Syndrome du canal carpien

Ceci est un reblog du blog de Sian Smale et d'Alicia Rayner : Rayner & Smale - Blog sur la physiothérapie. Partager les connaissances et encourager la croissance.

Pendant mes stages, j'ai toujours eu du mal à différencier le syndrome du canal carpien du syndrome de l'épine dorsale ou d'autres coincements de nerfs périphériques.
Cet article de blog dissèque le CTS et vous dit tout ce que vous devez savoir, de l'anatomie aux caractéristiques cliniques, des diagnostics différentiels aux options de traitement !

Sydrome du canal carpien

Nous avons eu l'occasion de parler des lésions neurales telles que la radiculopathie cervicale, le syndrome du défilé thoracique et Alicia a déjà parlé des nerfs périphériques ulnaire et radial. Il semble approprié, dans un souci d'achèvement, d'aborder le piégeage du nerf médian et la neuropathie de piégeage la plus courante de toutes, le syndrome du canal carpien (SCC).

D'autant plus que la radiculopathie cervicale et le syndrome du défilé thoracique ont tous deux des schémas de renvoi de la douleur qui peuvent atteindre la main, il est essentiel de connaître les caractéristiques différentielles de chaque affection pour réussir une évaluation. L'objectif de ce blog est donc de fournir une vue d'ensemble du SCC en mettant l'accent sur la présentation clinique, dans le but de compléter les blogs précédents sur la radiculopathie cervicale et le syndrome du défilé thoracique.

Lésions nerveuses et mouvement normal

La neuropathie de piégeage a été définie dans la littérature comme une "lésion isolée d'un nerf périphérique qui se produit à des endroits spécifiques où un nerf est mécaniquement comprimé dans un tunnel fibreux ou fibro-osseux ou déformé par une bande fibreuse" (England, 1999). Les neuropathies de piégeage sont des "lésions induites par la pression, causées par des structures anatomiques ou des processus pathologiques " (Toussaint, Perry, Pisansky et Anderson, 2010). Les nerfs périphériques peuvent être soumis à une compression, à une tension/étirement, à une friction ou à une combinaison de ces facteurs (Pratt., 2005).

Pour qu'un système nerveux fonctionne normalement, il doit être capable d'exécuter trois fonctions principales : résister à la tension, glisser dans son contenant et être compressible. Les nerfs ne s'étirent pas simplement. Leur mouvement est une combinaison de glissement, de compression, d'élongation, de convergence et de flexion......... Chaque couche du nerf a un rôle distinct dans chacune de ces fonctions.

• Une tension se produit dans le périnée du nerf. Les nerfs peuvent supporter une élongation de 8 à 22 % avant de céder, le flux sanguin veineux étant limité à 8 % et occlus à 15 %. Donc étirer les nerfs n'est pas une bonne idée.
• Le glissement est un autre mouvement qui se produit dans le mésoneurum et permet la dissipation de la tension.
• La compression se produit dans l'épineurium et peut soutenir 30-50mmhg avant la défaillance des tissus (Shacklock, 2005).

Les nerfs sont particulièrement sensibles à l'ischémie. Lorsque les changements ischémiques sont dus à une compression aiguë, les symptômes sont réversibles. Cependant, lorsque l'œdème est chronique, il peut entraîner la formation d'une cicatrice et des modifications irréversibles du nerf.

Syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien, comme son nom l'indique, est un syndrome ou un ensemble de symptômes liés à une pathologie du canal carpien. Les signes cardinaux du SCC sont la douleur, la paresthésie et la perte de contrôle moteur dans la distribution du nerf médian. Il s'agit de douleurs, de fourmillements, d'engourdissements dans les trois premiers doigts mais épargnant la paume de la main, d'une faiblesse du pouce, d'une perte de la force de préhension et de divers degrés de perte de fonction. Au-dessus du poignet ou des symptômes impliquant toute la main sont rares et suggèrent une lésion nerveuse proximale du canal carpien (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010). Le syndrome du canal carpien (SCC) ou le piégeage du nerf médian au niveau du poignet est la neuropathie par piégeage la plus courante pour le membre supérieur et représente jusqu'à 90 % de toutes les neuropathies (Arle., 2000 ; Bayramoglu., 2004 ; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004 ; Corwin., 2006).

La prévalence du syndrome du canal carpien (SCC) est rapportée dans toute la littérature entre 3% dans la population générale et entre 5-15% dans les professions impliquant des tâches répétitives et violentes de la main (Coppieters & Butler., 2008 ; Nee & Fields., 2010).

Le SCC n'a été reconnu qu'en 1941 (Arle, 2000) et ce n'est que vers 1959 que Phalen a promu le traitement chirurgical de ce problème. Depuis lors, des recherches approfondies ont été menées sur cette affection, notamment en raison de sa prévalence et du coût médical qui lui est associé, mais il n'existe pas de critères de diagnostic fixes.

Anatomie clinique

Le SCC a été la première pathologie sur laquelle j'ai fait des recherches pendant mon programme de maîtrise et, après en avoir appris davantage sur les neuropathies de piégeage, ma curiosité pour les douleurs neurogènes, les neuropathies et les traitements neurodynamiques s'est accrue. Je me suis rendu compte que dans ces cas, une bonne compréhension de l'anatomie et des points de blocage peut grandement aider au diagnostic clinique.

• Le nerf médian naît des cordons médial et latéral du plexus brachial (C6-T1).
• Elle ne donne pas de branches motrices avant d'atteindre l'avant-bras.
• Le nerf médian alimente l'avant-bras :
  • Le groupe de muscles fléchisseurs/pronateurs - pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor digitorum superficialis - et non le flexor carpi ulnaris.
  • Il fournit des branches articulaires au coude et à l'articulation radio-ulnaire proximale et n'a pas de distribution sensorielle dans l'avant-bras.
• Au niveau du coude, environ 2 à 5 cm sous l'épicondyle médial, le nerf médian donne une branche motrice appelée nerf interosseux antérieur qui innerve la moitié radiale des muscles flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus et pronator quadratus.
• Le nerf médian continue à travers l'avant-bras et avant de passer dans le canal carpien, le nerf médian donne une branche palmaire sensorielle qui innerve la partie centrale de la paume.
• Le nerf médian traverse ensuite le canal carpien sous le rétinaculum des fléchisseurs et donne des branches motrices et sensitives pour innerver l'abducteur du petit polis, l'opponens pollicis, la partie superficielle du petit polis et les premier et deuxième lombricaux, et des branches sensitives pour innerver la surface palmaire des trois doigts et demi latéraux (Beneciuk, Bishop & George, 2010 ; Bilecenoglu, 2005 ; Bordalo Rodrigues, et al, 2004 ; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004 ; Pratt, 2005).

Pour le nerf médian en particulier, cette liste présente les points possibles de piégeage :

• Le muscle brachial,
• Ligament de struther,
• Aponévrose bicipitale,
• Entre les têtes du pronateur teres,
• Flexor digitorum superficialis, et
• Chez certaines personnes, entre la tête accessoire du flexor pollicis longus.

Il est donc important de prendre en compte bien plus quele poignet. Il existe d'autres causes de SCC qui ne sont pas dues au piégeage mais plutôt à la compression due à des conditions médicales (Beneciuk, Bishop & George, 2010 ; Bilecenoglu, 2005 ; Bordalo Rodrigues, et al., 2004 ; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004 ; Pratt, 2005).

Causes du SCC

La population des personnes atteintes du SCC peut varier considérablement. L'étiologie possible comprend le travail répétitif utilisant la main et le poignet, l'âge, l'obésité, la grossesse, le diabète sucré, les maladies rénales, les maladies thyroïdiennes, l'acromégalie, les traumatismes, la polyarthrite rhumatoïde et l'arthrose (Oktayoglu, et al., 2015). Les recherches ont montré que les causes du piégeage du nerf médian se répartissent en 8 catégories principales (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, p. 270) :

• Affections neuropathiques
• Conditions inflammatoires
• Conditions métaboliques
• Conditions post-traumatiques
• Modification de l'équilibre hydrique
• Anatomie altérée
• Augmentation du contenu du canal
• Tâches manuelles répétitives
• Pression externe

Il a déjà été documenté (Tekin, et al., 2015) qu'il existe une forte corrélation entre la présence du syndrome du canal carpien (SCC) et le diabète sucré. Dans la population diabétique, il y avait une prévalence plus élevée d'œdème synovial, de prolifération vasculaire et d'épaississement des parois vasculaires. Cependant, le diabète sucré n'est peut-être pas le seul trouble endocrinien et/ou métabolique qui augmente la prévalence du SCC.

L'hypothyroïdie est une affection métabolique qui survient lorsque la thyroïde ne sécrète pas suffisamment d'hormones thyroïdiennes. "Les principales hormones produites par la thyroïde sont la thyroxine, la triodothyrone et la calcitonine." (Goodman, 2009, p. 465). L'un des principaux symptômes de l'hypothyroïdie est l'accumulation de mucopolysaccharides et de protéines dans les tissus, ce qui provoque des œdèmes. Cet œdème est la cause de la compression du nerf médian dans le canal carpien qui entraîne le développement du SCC chez les personnes atteintes d'hypothyroïdie.

L'acromégalie est une autre considération et une condition causée par la sécrétion excessive d'hormones de croissance par l'hypophyse qui entraîne une augmentation de la taille des mains et des pieds en raison de l'épaississement des os et de l'hypertrophie des tissus mous (Goodman, 2009 ; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Il ne s'agit là que de trois conditions pouvant entraîner un SCC et, en tant que physiothérapeutes, nous serons plus efficaces en traitant les lésions nerveuses résultant d'une activité répétitive, de pressions externes ou de conditions post-traumatiques. Ce que j'ai appris récemment en étudiant les maladies métaboliques et endocriniennes, c'est qu'il est très important d'avoir une solide prise en charge médicale des autres pathologies si le SCC est causé par une maladie de la thyroïde, des hormones de croissance, le diabète, etc. Toutes ces conditions entraînent une modification de l'équilibre des fluides, une modification de la structure du canal lui-même et différents degrés d'inflammation. Assurez-vous de poser des questions sur les conditions médicales pendant votre évaluation subjective et déterminez si ces conditions sont bien gérées. Si ce n'est pas le cas, nous avons moins de chances de voir le succès de notre traitement, car nous ne pouvons pas modifier ces facteurs avec notre traitement de physiothérapie.

Caractéristiques cliniques du SCC

Pendant l'évaluation subjective, il est important d'écouter les caractéristiques suivantes (Campbell, 1997 ; Corwin, 2006 ; Hobson-Webb, et al., 2012 ; Popinchalk, 2012 ; Shapiro, 2009 ; Toussaint, et al., 2010) :

1. La plainte principale est une paresthésie ou un engourdissement de la main qui concerne les trois premiers doigts et demi, le lit des ongles et les doigts distaux du côté dorsal.
2. Le patient signalera que les symptômes sont pires la nuit.
3. Ils peuvent également mentionner que les symptômes peuvent être atténués en secouant vigoureusement les mains.
4. Ils peuvent signaler une perte de dextérité pour saisir les objets et remonter les boutons.

Il est important de savoir que les caractéristiques suivantes sont symptômes non courants du syndrome du canal carpien (Campbell, 1997 ; Corwin, 2006 ; Hobson-Webb, et al., 2012 ; Popinchalk, 2012 ; Shapiro, 2009) :

1. Douleur proximale du poignet (peut se produire mais est peu fréquente)
2. Engourdissement de toute la main.
3. Douleur qui ne concerne pas les trois premiers doigts et demi.
4. Perte de sensation de l'éminence thénar ou de la paume entière.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Distribution de la douleur :
Comme mentionné précédemment, le STC se manifeste par une douleur et une P&N dans les 3,5 doigts, la radiculopathie C6/7 se manifeste par une douleur douloureuse à travers le bord médial de l'omoplate et une douleur rayonnante le long de la distribution du nerf, le syndrome du défilé thoracique est plus susceptible de se manifester par une douleur légère ou douloureuse sur le côté ulnaire de l'avant-bras.

LaP&N et la N seront dans la même distribution que la douleur dans le CTS, et plus susceptibles de suivre le dermatome C6/7 avec le CR.

Faiblesse :

• En cas de radiculopathie cervicale, la faiblesse sera myotomique.
• Dans le cas d'un SCC, la faiblesse se situe au niveau du pouce - abducteur du petit pollicis, opponens pollicis, la partie superficielle du fléchisseur du petit pollicis et les premier et deuxième lombricaux.
• Dans le cas du TOS, la faiblesse et la lourdeur de la main sont présentes, ainsi qu'une atrophie ou une gouttière de l'éminece thénar où se trouve l'Adductor pollicis brevis.

Lesfacteurs aggravants et les facteurs facilitants sont plus faciles à différencier.

• Le SCC a été mentionné précédemment comme des symptômes nocturnes et avec des positions de flexion soutenues du poignet.
• La CR est une agg avec des mouvements du cou et une compression supplémentaire.
• Dans le cas du TOS, il y a peu ou pas de changement dans les symptômes avec les mouvements du cou et la compression, au lieu de cela, les symptômes sont agg avec la palpation à travers l'avant du cou au-dessus de la clavicule.

Lapalpation est un autre outil d'examen utile. Vous devrez palper la colonne cervicale et le long du trajet du nerf médian dans le bras et dans la main, en examinant spécifiquement les points potentiels de piégeage énumérés ci-dessus.

Il s'agit d'une liste restreinte d'éléments de différenciation, mais il ne faut pas oublier l'utilité du test AROM et PROM, de l'examen neurologique, de l'examen neurodynamique et des tests spéciaux pour la radiculopathie cervicale(tests d'éperonnage et de distraction), le TOS(test de Wright, d'Adson, costoclaviculaire et de Roos) et le CTS (signe de Tinel et test de Phalen).

Une autre considération pour l'évaluation est l'inclusion de la force de préhension, de la force de pince et des mesures de résultats autodéclarés pour les niveaux d'invalidité et la fonction des AVQ. Ce sont toutes d'excellentes mesures de résultats qui examinent l'impact du SCC et pas seulement les symptômes de la douleur et de la paresthésie.

TESTS SPÉCIAUX POUR LES CTS

Les tests spéciaux rapportés dans la littérature pour l'évaluation du CTS sont le test de Phalen et le signe de Tinel.

• Letest de Phalen est décrit comme une flexion soutenue du poignet en fin d'amplitude pendant au moins 60 secondes. Il est considéré comme positif si les symptômes de la main sont reproduits.
• Le signe de Tinel est la reproduction de la douleur ou des symptômes après trois tapotements du canal carpien par le thérapeute.

Il a été démontré que le test de Phalen a une sensibilité de 75 % allant de 10 à 91 % et une spécificité allant de 33 à 100 %, tandis que le signe de Tinel a une sensibilité allant de 23 à 67 % et une spécificité allant de 55 à 100 % (Bayramoglu, 2004 ; Vanti et al., 2012).

L'un des autres tests que je considère comme cruciaux pour le diagnostic du SCC est l'utilisation de l'évaluation neurodynamique avec un biais du nerf médian. Si vous souhaitez en savoir plus sur la théorie qui sous-tend les évaluations neurodynamiques et les niveaux d'évaluation/traitement, veuillez vous reporter à ce blog.

Cleland et Koppenhaver (2011) définissent une réponse positive comme présentant l'un des éléments suivants : reproduction des symptômes, modification des symptômes avec un mouvement segmentaire distant ou une différence entre les membres de >10°. Les réponses sensorielles normales peuvent inclure des douleurs, des brûlures, des étirements ou des picotements dans le coude médial, l'avant-bras ou la main. La plupart des recherches s'intéressent à la spécificité et à la sensibilité du diagnostic de la radiculopathie cervicale. Seules trois études connues évaluent cet aspect dans le cas du syndrome du canal carpien. La sensibilité du test neurodynamique de biais du nerf médian a été rapportée entre 75-82% (Conevey., 1997 ; Vanti., 2010 ; & Wainner., 2005).

Utilisation de l'imagerie médicale

Lesétudes de conduction nerveuse restent la norme diagnostique en raison de leur capacité à détecter la différence entre les pathologies axonales et de démyélinisation. L'un des inconvénients des études de conduction nerveuse est qu'elles ne fournissent pas d'informations sur l'anomalie structurelle du nerf périphérique, et doivent donc être utilisées conjointement avec l'U/S et l'IRM pour améliorer le diagnostic (Arle 2000 ; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

L'échographie peut être utilisée pour détecter la section transversale du nerf, ce qui constitue une mesure objective fiable de la maladie. Comparé à l'IRM, il permet une excellente visualisation des nerfs, mais il est fortement dépendant de l'opérateur.

Ces dernières années, l'IRM s'est progressivement imposée dans le diagnostic car elle est utile pour détecter les pathologies coexistantes, les schémas de dénervation musculaire et l'atteinte des racines nerveuses. En ce qui concerne spécifiquement le canal carpien, l'IRM présente quatre caractéristiques diagnostiques :

• Augmentation de l'intensité du signal du nerf médian,
• Augmentation de la taille du nerf médian au niveau du pisiforme,
• une flexion palmaire pour le rétinaculum des fléchisseurs, et
• Aplatissement du nerf médian au niveau de l'hamatum.

Stratégies de traitement

Il existe deux approches générales pour le traitement du SCC, conservatrice et chirurgicale. Les approches conservatrices impliquent traditionnellement l'évitement des facteurs aggravants, l'utilisation d'une attelle pendant le jour ou la nuit, la prise de médicaments stéroïdiens par voie orale et, à l'occasion, des techniques de mobilisation du poignet (Bayramaglu 2004 ; Uchiyama, et al. 2010). Les articles ne traitent pas souvent de l'utilisation de techniques ou d'exercices de traitement par glissement neurodynamique, ce qui constitue l'un des principaux axes du traitement que j'utilise pour cette affection.

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En savoir plus

"La mobilisation neurodynamique, la technique du glissement neural est basée sur le mouvement et tente d'emmener le nerf dans toute l'amplitude de mouvement disponible, ce qui peut affecter le nerf à la fois mécaniquement et physiologiquement" (McKeon & Yuncosek., 2008, p. 325). Les résultats de cette étude de McKeon et Yuncosek ont montré que les exercices de glissement neural ont un effet important sur la force de préhension et de pince, la douleur et les symptômes, ainsi que les niveaux d'invalidité déclarés par les patients souffrant de SCC. Malheureusement, ils ne décrivent pas ces exercices en profondeur. Pour mieux comprendre ces mouvements, je me suis référé au livre de Shacklock, Clinical Neurodynamics.

COMME TRAITEMENT

Pour effectuer un glissement du nerf médian dans la position standard, vous devez vous positionner comme si vous alliez effectuer l'évaluation neurodynamique biaisée du nerf médian. Pour passer de l'évaluation au traitement, vous combinez la flexion du poignet avec l'extension du coude et l'extension du poignet avec la flexion du coude.

En fonction du niveau de sévérité et de l'irritabilité de votre patient, je choisis de décharger le patient en le positionnant d'abord en flexion latérale cervicale ipsilatérale et en n'utilisant pas la dépression de la scapula.

Vous pouvez également choisir de contrôler le mouvement de flexion latérale cervicale et de fournir un mouvement de glissement latéral pendant que le patient effectue le mouvement au niveau du coude +- du poignet (selon le niveau de sévérité).

COMME EXERCICE À DOMICILE

Vous trouverez ci-dessous deux images qui représentent une version du curseur du nerf médian en position assise. Lorsque la pression est plus forte sur la partie distale du nerf au niveau du poignet, la pression est réduite en direction proximale avec la flexion latérale cervicale. Si vous vouliez transformer cet exercice en un tendeur plutôt qu'en un curseur, vous utiliseriez la flexion latérale cervicale controlatérale. Je trouve personnellement que les glissières sont confortables, faciles à exécuter par les patients et qu'elles ont un bon effet sur la douleur et la fonction sans provoquer de symptômes.

Les traitements chirurgicaux impliquent généralement une libération chirurgicale ouverte du rétinaculum des fléchisseurs et sont recommandés pour les patients qui échouent au traitement conservateur, qui présentent une douleur intolérable, un engourdissement constant et une faiblesse avec ADLS (Bayramaglu., 2004).

Résumé

Le SCC est la neuropathie de piégeage la plus courante du membre supérieur. Il est souvent considéré dans le diagnostic différentiel avec le syndrome du défilé thoracique et la radiculopathie cervicale. Il peut être difficile de comprendre la cause primaire du SCC en se basant uniquement sur des tests cliniques. Il faut donc s'assurer de vérifier si des conditions médicales peuvent être à l'origine du SCC en modifiant l'équilibre des fluides, l'inflammation et la structure du canal.

Prenez soin de considérer les points proximaux de piégeage et le rôle de la colonne cervicale dans cette condition. Du point de vue du traitement, l'évaluation et le traitement neurodynamiques sont de plus en plus reconnus pour leur capacité à modifier la mécanique et la physiologie du nerf.

Sian 

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