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4 novembre 2024
Exercices de stabilisation du tronc après une sternotomie
Introduction
Bien que la chirurgie valvulaire soit nécessaire pour augmenter l'espérance de vie des personnes atteintes d'une cardiopathie valvulaire, environ 1 personne sur 4 risque d'être réadmise à l'hôpital dans les 30 jours. Une cause fréquente de réadmission à l'hôpital est l'instabilité sternale et la non-union du sternum bissecté par la procédure de sternotomie médiane. Le retard ou la non-cicatrisation de la plaie augmente également le risque d'infection. Au cours des deux premières semaines postopératoires, il est normal que le sternum bissecté présente des mouvements non physiologiques. Toutefois, cette période doit être suivie d'une guérison au cours de laquelle le sternum redevient une unité stable. Le présent article visait à explorer l'efficacité du recrutement des muscles qui aident à stabiliser le sternum divisé afin de minimiser le mouvement excessif des deux moitiés et à déterminer si les exercices de stabilisation du tronc après la sternotomie pouvaient améliorer la stabilité du sternum.
Méthodes
Le présent article a utilisé un modèle d'essai contrôlé randomisé pour étudier l'efficacité des exercices de stabilisation du tronc après une sternotomie. Des femmes âgées de 40 à 50 ans ayant subi une chirurgie de la valve cardiaque par sternotomie médiane ont été recrutées une semaine après l'opération. Les critères d'exclusion comprenaient des antécédents de chirurgie thoracique, des conditions médicales importantes telles que le diabète ou l'hypertension non contrôlée, et des conditions susceptibles d'affecter la physiothérapie.
Ils ont été affectés soit au groupe expérimental, qui a bénéficié d'exercices de stabilisation du tronc en plus de la réadaptation cardiaque standard, soit au groupe témoin, qui n'a participé qu'à la réadaptation cardiaque.
- Groupe de contrôle: Ce groupe a participé au programme de réadaptation cardiaque sans exercices supplémentaires de stabilisation du tronc. Il s'agit d'une mobilisation progressive, d'une éducation à la gestion de la maladie et d'exercices d'intensité modérée comme le tapis roulant et l'ergomètre bras/jambes. L'intensité de l'exercice était de 75 à 80 % de la fréquence cardiaque maximale, calculée à l'aide de la formule 220-âge. Si les participants prenaient des bèta-bloquants, la fréquence cardiaque cible était supérieure de 20 bpm à la fréquence cardiaque au repos.
- Groupe expérimental: En plus du programme de réadaptation cardiaque standard décrit ci-dessus, les participants ont effectué des exercices de stabilisation du tronc ciblant les muscles abdominaux et les muscles de la paroi thoracique antérieure. Ces exercices ont été conçus pour minimiser les mouvements indésirables du sternum bissecté. Les exercices ont été effectués trois fois par semaine pendant quatre semaines. Chaque exercice a été répété 5 à 10 fois par session d'exercice. Les exercices visaient à stabiliser le sternum lors des mouvements du tronc dans les plans sagittal et horizontal. Voir la prescription d'exercices ci-dessous.
Le résultat principal était la séparation sternale mesurée à l'aide de l'échographie. La distance entre les deux moitiés du sternum a été quantifiée et le point de plus grande séparation a été marqué. L'échelle d'instabilité sternale, qui évalue l'intégrité du sternum du degré 0 (sternum cliniquement stable) au degré 3 (mouvement ou séparation substantiels), a été utilisée comme résultat secondaire. Les mesures ont été obtenues au départ (7e jour postopératoire) et à la semaine 4.
Résultats
Trente-six femmes présentant une instabilité sternale aiguë confirmée par échographie ont été incluses. Les caractéristiques de base ont montré l'existence de deux groupes comparables. Ils présentaient une séparation sternale de base de 0,23 cm.
Le résultat principal de la séparation sternale à la semaine 4 était de 0,13 cm dans le groupe expérimental et de 0,22 dans le groupe témoin. Cela a produit une différence entre les groupes de -0,09 cm (IC 95 % 0,07 à 0,11) en faveur du groupe d'intervention effectuant des exercices de stabilisation du tronc après la sternotomie.
Les résultats secondaires ont montré que le groupe expérimental était deux fois plus susceptible de s'améliorer d'au moins un degré sur l'échelle d'instabilité sternale (RR 2,00, IC à 95 % 1,07 à 3,75). Le groupe expérimental avait presque trois fois plus de chances d'obtenir un sternum cliniquement stable (grade 0) au bout de quatre semaines (RR 2,75, IC 95 % 1,07 à 7,04).
Questions et réflexions
La stabilité du sternum peut durer jusqu'à deux semaines après l'opération et la cicatrisation du sternum prendrait 2 à 3 mois. Or, dans cette étude, les participants ont été recrutés dès le 7e jour après l'opération. Il s'agit d'une excellente période puisque nous pouvons nous attendre à ce que les personnes des deux groupes puissent être comparées sur une base égale de séparation sternale.
Quels sont les muscles que nous devons recruter pour obtenir une action de soutien sur le sternum ?
Les muscles qui ont une action de soutien dans la direction transversale : M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. La contraction des muscles abdominaux peut être ressentie et contrôlée. La contraction du muscle M. Transversus Thoracis ne peut pas, mais est active pendant l'expiration forcée. Par conséquent, l'inclusion d'exercices respiratoires, pour le drainage pulmonaire, l'appui sternal et la récupération de la cage thoracique ouverte peut sembler appropriée mais n'a pas été étudiée dans l'essai clinique randomisé actuel.
Quels exercices ont été effectués ?
- Contraction abdominale en position couchée: Le patient est allongé sur le dos avec une serviette roulée sous les omoplates pour minimiser la douleur et améliorer le confort. Ils contractent les muscles abdominaux (en se concentrant sur le transverse de l'abdomen), maintiennent la contraction pendant 6 à 10 secondes, puis se détendent. Cette opération est répétée 5 à 10 fois.
- Contraction abdominale en position assise: La même contraction abdominale qu'en position couchée, mais effectuée en position assise.
- Contraction abdominale debout: Cet exercice est le même que le précédent, mais il se fait en position debout.
- Assis avec résistance des membres supérieurs (poids de 0,5 kg): En position assise, le patient contracte les muscles abdominaux et lève les deux bras, chacun tenant 0,5 kg, jusqu'au niveau des épaules, puis les redescend.
- Debout avec résistance des membres supérieurs: La même chose que ci-dessus, mais en position debout.
- Assis Élévation bilatérale des bras: Le patient lève les deux bras sans poids supplémentaires jusqu'au niveau des épaules tout en maintenant une contraction du tronc, puis il se détend.
- Élévation bilatérale des bras en position debout: La même chose que ci-dessus, mais en position debout.
- Élévation unilatérale du bras en position assise: Le patient lève le bras droit jusqu'au niveau de l'épaule, puis se détend et répète l'opération avec le bras gauche. Cela se fait en contractant les muscles abdominaux.
- Élévation unilatérale du bras en position debout: Le même exercice que le précédent, mais effectué en position debout.
- Élévation unilatérale du bras en position assise avec résistance: Le patient lève le bras droit, lesté de 0,5 kg, jusqu'au niveau de l'épaule, puis répète l'exercice avec le bras gauche.
- Élévation unilatérale du bras en position debout avec résistance: Cet exercice est le même que le précédent, mais il est effectué en position debout.
Ce lien montre une vidéo d'une procédure de sternotomie médiane. Avertissement : ne s'adresse pas aux personnes sensibles.
Parle-moi comme un intello
Seules des femmes ont été incluses dans cette étude, ce qui limite la généralisation des résultats de l'étude. Les auteurs n'ont pas fourni de justification claire pour cette décision.
Pour calculer le nombre de participants nécessaires, les auteurs ont utilisé des données pilotes. En outre, des informations provenant d'autres études ont été intégrées dans la conception. Par exemple, une étude réalisée par El-Ansary et al. (2007) ont constaté que le degré de séparation sternale n'était pas associé au type de mouvements des membres supérieurs effectués. D'autre part, la douleur sternale était plus importante lors de l'exécution de mouvements unilatéraux des membres, qu'ils soient en charge ou non. L'étude actuelle a donc minimisé les mouvements unilatéraux dans la prescription d'exercices
Les exercices de stabilisation du tronc post-sternotomie du groupe d'intervention ont été meilleurs en termes d'amélioration de la séparation sternale. Cette différence dans la séparation sternale était statistiquement significative, mais l'intervalle de confiance était très étroit et donc précis. L'amélioration a cependant été très faible : 1 millimètre. Cependant, étant donné que la séparation n'était que de 2,3 millimètres au départ, cette amélioration d'un millimètre représente une amélioration d'environ 43 %, contre une amélioration de seulement 0,1 millimètre dans le groupe témoin (5 % d'amélioration).
Bien que les améliorations soient minimes, la pertinence clinique de l'optimisation de la cicatrisation du sternum est importante. El-Ansary et al. (2007) ont constaté que les personnes ayant subi une chirurgie cardiaque et souffrant d'une instabilité sternale chronique présentaient toujours des degrés plus élevés de mouvement et de séparation sternale compliqués lorsqu'ils étaient mesurés des mois ou des années après avoir subi une chirurgie cardiaque.
Les résultats secondaires confirment l'analyse primaire, mais l'intervalle de confiance est beaucoup plus large. Par conséquent, les résultats de l'échelle d'instabilité du sternum sont beaucoup plus incertains. Certains participants s'étaient améliorés de manière significative, tandis que d'autres s'étaient très peu améliorés. Cependant, l'échelle d'instabilité du sternum est une mesure subjective car elle est évaluée lors d'un examen physique au cours duquel le degré de mouvement du sternum est évalué. Cependant, cela nécessite une expertise et les très petits mouvements à évaluer sont fortement sujets à l'erreur et à la partialité des chercheurs. Cela peut expliquer en partie pourquoi l'intervalle de confiance de ces résultats est beaucoup plus large. El-Ansary et al (2000) ont fait état d'une parfaite fiabilité inter-évaluateurs (99 %) et intra-évaluateurs (98 %) après une formation et une procédure d'examen standardisée. Néanmoins, la nature subjective de cette étude et la palpation de si petits mouvements peuvent nécessiter une validation supplémentaire.
Messages à emporter chez soi
Les exercices de stabilisation du tronc après une sternotomie peuvent être introduits en toute sécurité dans les programmes de réadaptation physiothérapeutique après une chirurgie valvulaire. Ces exercices sont simples, ne nécessitent qu'un équipement minimal et peuvent être intégrés aux soins standard pour améliorer le rétablissement du patient et prévenir les complications telles qu'une séparation sternale prolongée.
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