Introduction

Latendinopathie tibiale postérieure est une affection qui peut toucher aussi bien les jeunes actifs que les personnes âgées. C'est la cause la plus fréquente d'une déformation acquise du pied plat, qui peut entraîner une grave déformation des articulations dans le pire des cas. Comme elle n'est souvent pas diagnostiquée aux premiers stades, les personnes atteintes ont tendance à développer des déformations structurelles qui peuvent entraîner progressivement des limitations d'activité. Il est important d'établir un moyen précis de diagnostiquer cette affection afin d'éviter que les personnes ne passent par ce continuum de tendinopathie évoluant vers une rupture avec déformation du pied. Pour diagnostiquer cette maladie, les examens échographiques et les tests cliniques sont largement utilisés jusqu'à présent. Bien qu'elle soit souvent pratiquée, l'International Scientific Tendinopathy Symposium recommande de ne pas utiliser l'échographie pour diagnostiquer une tendinopathie. Les tests cliniques restent importants et leur fiabilité est essentielle pour déterminer leur utilité dans le diagnostic de la tendinopathie tibiale postérieure. Par conséquent, cette étude visait à évaluer la fiabilité des tests de diagnostic clinique courants de la tendinopathie tibiale postérieure et leur association avec l'échographie en échelle de gris chez les personnes souffrant de douleurs médiales du pied/de la cheville. 

Méthodes

Cette étude de cohorte prospective a porté sur des personnes âgées de 18 à 70 ans souffrant de douleurs à la cheville et/ou à la fourchette médiane. Leur douleur était supérieure à 2/10 sur une échelle numérique et était présente presque tous les jours depuis au moins 3 mois. Ils ne souffraient d'aucun trouble neurologique ni d'aucune maladie connue.

Ils ont subi une évaluation clinique au cours de laquelle les tests suivants ont été examinés :

1. Douleur à la palpation du tendon : Le tendon tibial postérieur a été palpé depuis la jonction musculotendineuse jusqu'à l'insertion sur la tubérosité naviculaire dans le cadre de ce test. Si une sensibilité était détectée à la palpation, le test était considéré comme positif.
2. Gonflement autour du tendon : Le trajet du tendon tibial postérieur a été examiné pour déterminer s'il y avait un gonflement palpable ou évident. Si un gonflement était détecté, le test était considéré comme positif.
3. Douleur/faiblesse lors de la contraction du tibialis postérieur : Ce test évalue la douleur ou la faiblesse lors de la contraction isométrique de l'inversion de la flexion plantaire de la cheville en position neutre. Si une douleur ou une faiblesse était ressentie, le test était considéré comme positif.
4. Douleur pendant ou incapacité à effectuer une montée de talon sur une jambe (SLHR) : L'élévation du talon sur une seule jambe a été testée. Si l'individu a ressenti une gêne pendant le test ou n'a pas pu le terminer, le test a été jugé positif.

L'imagerie ultrasonore musculo-squelettique a été réalisée pour évaluer le tendon tibial postérieur à la recherche de modifications de l'échelle de gris, censées représenter une pathologie structurelle du tendon. L'échographie a été réalisée par un chercheur radiographe/sonographe ayant plus de 20 ans d'expérience. Les participants ont été placés avec les chevilles en position neutre. L'échographiste a utilisé une technique d'examen standardisée, prenant des vues longitudinales et transversales du tendon tibial postérieur.

Cette étude visait à comparer les personnes dont les tests cliniques et l'échographie étaient positifs à celles qui ne l'étaient pas. La fiabilité des tests de la tendinopathie du tibialis postérieur a également été examinée et l'association entre les tests cliniques et l'échographie a été étudiée. 

Résultats

Cinquante-deux participants souffrant de douleurs médianes à la cheville et/ou au pied ont été inclus dans l'étude. Ils étaient âgés en moyenne de 46,2 ans et ont déclaré avoir ressenti une douleur de 6,5/10 à son paroxysme au cours de la semaine écoulée.

Sur les 52 participants, 22 présentaient des modifications des tendons en niveaux de gris et donc une échographie "positive". En ce qui concerne les tests de la tendinopathie tibiale postérieure, l'étude a révélé que

• Les personnes ayant obtenu un résultat positif au test de soulèvement du talon sur une jambe avaient un pied plus prononcé, tel que mesuré par l'indice de posture du pied, avaient des pieds plus mobiles et pesaient en moyenne 10 kg de plus. On a supposé que cette augmentation de la mobilité du médio-pied et l'IMC plus élevé augmentent la demande sur le tendon tibial postérieur puisque son action est de maintenir le pied rigide et de fournir une base de soutien stable pour la propulsion.
• Les personnes dont le test était positif (gonflement visible et/ou palpable et sensibilité à la palpation) présentaient une plus grande pronation du pied et celles qui présentaient un gonflement avaient un IMC plus élevé que celles dont le test était positif. 
• Ceux qui ont été testés positifs ou négatifs pour la douleur ou la faiblesse lors de la contraction isométrique n'ont pas montré de différences.
• Les personnes présentant des modifications structurelles à l'échographie étaient en moyenne plus âgées de 10 ans et avaient des pieds plus prononcés.

L'examen de la fiabilité a révélé que le test d'élévation des talons sur une jambe était celui qui présentait la meilleure concordance entre les évaluateurs, avec un Kappa représentant une concordance substantielle. Dans 87,5 % des cas, les examinateurs étaient d'accord. 

Lorsque l'échographie a été comparée aux tests de la tendinopathie du tibialis postérieur, aucune association significative n'a été trouvée.

• La douleur pendant le test de l'élévation du talon sur une jambe ou l'incapacité à effectuer ce test est le test le plus souvent associé aux résultats de l'échographie. Le rapport de cotes était de 5,8, mais l'intervalle de confiance était imprécis puisqu'il allait de 1,7 à 20,4. 
• La combinaison de la palpation et de la mise en charge a été modérément associée aux résultats de l'échographie. Ici aussi, l'intervalle de confiance était imprécis et variait de 1,2 à 13,1)
• L'échographie s'est révélée positive dans presque autant de cas que ceux qui ont obtenu un résultat positif ou négatif au test d'élévation des talons sur une jambe.

Questions et réflexions

Cette étude nous permet de conclure que : 

• Le test d'élévation du talon sur une jambe a été le plus fiable en termes d'accord inter-examinateurs. C'est l'association la plus forte avec les changements structurels à l'échographie. 
• Ce test était supérieur au test isométrique de flexion plantaire de la cheville et d'inversion à partir d'une position neutre. 
• La sensibilité à la palpation, en revanche, était le test le moins fiable et avait une mauvaise association avec les résultats de l'échographie. 
• L'examen échographique seul n'avait pas sa place dans le diagnostic de la tendinopathie du tibialis postérieur, car de nombreux patients présentaient des résultats cliniques positifs sans anomalies structurelles à l'échographie, et vice versa. 

Ce qui m'a frappé, c'est que les auteurs ont indiqué que l'échographie n'était pas nécessaire pour diagnostiquer l'affection, ce qui a été confirmé par le consensus de l'International Scientific Tendinopathy Symposium. Cependant, ils ont comparé les tests courants de la tendinopathie tibiale postérieure à l'évaluation échographique du tendon afin de déterminer l'association entre les deux. Ils ont conclu que : "au niveau du groupe, un test positif d'élévation des talons sur une jambe est 6 fois plus susceptible d'être associé à des changements structurels à l'échographie qu'un test négatif d'élévation des talons sur une jambe" et constitue donc le meilleur test pour diagnostiquer l'affection. En l'absence d'un étalon-or, je comprends que c'était la meilleure façon de mener cette étude. D'un autre côté, cela semble un peu étrange.

En l'absence d'un étalon-or, la tendinopathie du tibialis postérieur reste un diagnostic clinique qui peut être confirmé par l'échographie, mais les changements échographiques ne peuvent pas être utilisés seuls pour diagnostiquer la tendinopathie du tibialis postérieur. Les tests de la tendinopathie tibiale postérieure qui ont montré la meilleure association avec les changements échographiques étaient la douleur et/ou l'incapacité à effectuer le test de surélévation du talon sur une jambe ou la combinaison d'une palpation positive et d'un test de surélévation du talon sur une jambe positif ou d'une inversion de la flexion plantaire résistante. Cependant, les intervalles de confiance étaient larges et cette association manquait donc de précision.

Parle-moi comme un intello

Cet échantillon présentait des niveaux de douleur de base relativement élevés et des niveaux de douleur maximale de 4,4/10 et 6,5/10 respectivement. Nous ne savons cependant pas pendant combien de temps ils ont souffert de douleurs au niveau du pied ou de la cheville. L'échantillon présentait également un IMC élevé. Vous devez en tenir compte lorsque vous comparez votre patient à cet échantillon.

Le point positif est que les auteurs ont sélectionné les tests sur la base des données probantes issues de leur examen systématique de 2017. De cette manière, ils n'ont pas utilisé tous les mouvements et tests possibles, mais ont gardé l'analyse simple. 

D'autre part, ils ont utilisé la hauteur maximale de l'élévation des talons sur une jambe, mais cette hauteur a été observée visuellement, ce qui est moins fiable. Il est possible que certains participants n'aient pas soulevé leurs talons jusqu'au bout, ce qui a entraîné une moindre provocation de la douleur et donc un test négatif. Il aurait été préférable de s'assurer que les participants allaient jusqu'au bout avec leurs talons et d'évaluer ensuite le test de l'élévation du talon d'une seule jambe comme positif ou négatif.

En outre, les auteurs ont indiqué que de nombreuses personnes étaient positives à la palpation mais négatives à l'échographie. Ils ont ensuite conclu que de nombreuses autres structures dans cette région pouvaient être responsables de la provocation positive de la douleur. Bien sûr, une douleur à la palpation dans cette région peut signifier beaucoup, mais le but de cette étude était de trouver un test clinique pour diagnostiquer l'affection, puisque nous savons que l'échographie n'est pas capable de différencier une personne qui a mal d'une personne qui n'a pas mal (Mills et al.). 2020). Cette étude a trouvé une faible association entre les tests de la tendinopathie tibiale postérieure et l'échographie, mais elle semble toujours s'appuyer sur les résultats de l'échographie, ce que je trouve étrange.

Messages à emporter chez soi

Cette étude a examiné les tests de la tendinopathie tibiale postérieure et a trouvé que l'élévation du talon sur une seule jambe était la plus fiable et la plus étroitement associée à des résultats positifs de l'échographie du tendon. D'autres tests, tels que la palpation du tendon, la contraction manuelle de la flexion plantaire, l'inversion à partir de la position neutre et le gonflement du tendon, étaient peu associés aux résultats de l'échographie et modérément fiables. L'échographie seule ne peut pas être utilisée comme outil de diagnostic de la tendinopathie du tibialis postérieur.

Référence

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Clinical Tests of Tibialis Posterior Tendinopathy : Sont-ils fiables et dans quelle mesure les modifications structurelles de l'imagerie les reflètent-elles ? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Mai;51(5):253-260. doi : 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID : 33779216. 

Référence supplémentaire

Mills FB 4e, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3e. Prévalence des résultats anormaux de l'échographie dans les tendons tibiaux postérieurs asymptomatiques. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi : 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID : 32567358.