Introduction

La réparation arthroscopique de la zone labrale s'est avérée supérieure aux soins conservateurs dans deux essais cliniques randomisés multicentriques antérieurs, mais ces études portaient sur des patients plus jeunes. Pour les personnes plus âgées présentant des déchirures labrales acétabulaires symptomatiques, il n'est pas certain que l'option thérapeutique soit la meilleure. En outre, les personnes âgées présentent souvent des signes d'arthrose de la hanche, ce qui peut avoir une incidence négative sur les résultats de l'arthroscopie de la hanche. Il n'est donc pas certain que les personnes âgées puissent bénéficier d'une réparation labrale arthroscopique. Cette étude s'est concentrée sur les patients de plus de 40 ans présentant des déchirures labrales symptomatiques.

Méthodes

Un essai contrôlé randomisé unicentrique a été mené auprès de patients présentant des déchirures labrales symptomatiques confirmées par IRM. Avant la randomisation, tous les participants ont suivi 3 mois de soins conservateurs, consistant en une injection de corticostéroïdes et au moins 8 semaines de physiothérapie supervisée basée sur le tronc, y compris un programme d'exercices à domicile. Si aucune amélioration n'était constatée après ces trois mois, les patients étaient randomisés pour participer à cet essai.

Toutes les procédures arthroscopiques ont été standardisées et réalisées par un seul chirurgien. Le protocole postopératoire a été élaboré conjointement par le chirurgien et les physiothérapeutes. Le protocole de physiothérapie pour les participants randomisés pour recevoir des soins conservateurs consistait en un programme d'exercices supervisés de 24 semaines visant à normaliser la démarche et à optimiser l'amplitude des mouvements, tout en intégrant progressivement un entraînement musculaire.

Les résultats de cette étude étaient l'International Hip Outcome Tool (iHOT-33) et le score de hanche modifié de Harris (mHHS) 12 mois après la randomisation. Les résultats secondaires étaient le Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL et HOS-SSS), le Nonarthritic Hip Score, le Lower Extremity Function Score et le score de douleur sur l'échelle visuelle analogique. Ces résultats ont été recueillis au départ et 3, 6 et 12 mois après la randomisation.

Résultats

Quatre-vingt-dix patients ont été inclus et 81 d'entre eux ont été suivis pendant 12 mois. Leur âge était compris entre 40 et 67 ans. Le groupe arthroscopie comprenait 42 participants et 39 ont reçu une physiothérapie seule. Il y a eu un fort croisement, 28 patients ayant opté pour l'arthroscopie, après une moyenne de 190 jours.

L'analyse en intention de traiter a révélé que l'arthroscopie a permis d'obtenir des scores globaux moyens iHOT-33 et mHHS significativement plus élevés au cours de la période de traitement que la physiothérapie seule. Les analyses de sensibilité ont confirmé les résultats de l'analyse en intention de traiter.

Questions et réflexions

Le croisement n'était autorisé que si les patients avaient suivi au moins 14 semaines de physiothérapie et si le physiothérapeute traitant estimait que les patients avaient atteint l'amélioration maximale possible grâce à la physiothérapie seule. Permettre aux sujets de passer d'une étude à l'autre peut être une option pour éviter que les patients ne démissionnent de l'étude. Toutefois, cela peut compromettre les conclusions en invalidant l'étude. Les auteurs ont toutefois tenté de résoudre ce problème en réalisant plusieurs analyses de sensibilité (analyse telle que traitée, analyse de l'échec du traitement) à côté de l'analyse de l'intention de traiter. L'analyse telle que traitée implique que les participants ont été analysés tels qu'ils ont été traités et que les scores des sujets avant le croisement ont été attribués au groupe de physiothérapie et après le croisement, les scores ont été attribués au groupe de chirurgie. L'analyse de l'échec du traitement a extrapolé les scores avant le croisement comme les scores à 12 mois.

Tous les participants ont suivi un programme conservateur de 3 mois avant la randomisation. Il aurait été intéressant de savoir si cela a influencé les résultats. S'agit-il d'une augmentation de l'effet de l'arthroscopie et devons-nous conseiller aux patients de s'inscrire à un programme intensif de physiothérapie préopératoire ?

Si l'on examine les résultats de plus près, on constate que, bien que le groupe arthroscopie ait obtenu de meilleurs résultats que le groupe physiothérapie, plusieurs participants n'ayant pas changé de groupe et ayant reçu une physiothérapie se sont également améliorés de manière considérable. Ceci, ainsi que le fait qu'un "échec" d'au moins 3 mois de traitement non chirurgical était requis avant l'inclusion dans l'étude et la randomisation, peut signifier que certains patients peuvent avoir besoin de passer plus de temps en thérapie physique que les 3 mois requis ici avant que des améliorations puissent être attendues. Malheureusement, cet essai n'avait pas la puissance nécessaire pour examiner les facteurs prédictifs de réussite d'un traitement non chirurgical, ce qui n'est donc pas clair.

Parle-moi comme un intello

L'étude a été très bien conçue et a pris en compte plusieurs facteurs qui sont souvent négligés dans les essais contrôlés randomisés, tels que le problème de la gestion des sujets qui changent de sexe, en expliquant clairement les déviations du protocole. Les décisions ont été bien prises et leur impact a été pris en compte de manière appropriée. Par exemple, le délai de 12 mois peut sembler très court. Toutefois, les auteurs ont fait valoir, preuves à l'appui, qu'ils s'attendaient à un croisement des sujets. Un critère d'évaluation long peut avoir entraîné un croisement élevé, ce qui augmente le risque de trouver des erreurs de type 2. Ils ont choisi un "critère d'évaluation primaire suffisamment long pour être cliniquement informatif, mais suffisamment court pour encourager les patients à rester dans le groupe de traitement qui leur a été assigné... et pour leur laisser le temps de se réadapter complètement"

Les résultats ont montré que les améliorations postopératoires des PROM chez les patients présentant une arthrose radiographique limitée étaient significativement plus élevées que chez les patients présentant des grades de Tönnis plus élevés (et donc plus de signes d'arthrose radiographique). Cela semble indiquer qu'une intervention chirurgicale précoce peut conduire à de meilleurs résultats chez les personnes âgées de plus de 40 ans. Cependant, ce n'était pas l'objectif premier de cette étude et elle n'a pas été conçue pour explorer cette question. La présente étude ne permet donc pas de le supposer.

Messages à emporter chez soi

L'arthroscopie peut être considérée comme une option thérapeutique chez les patients âgés de 40 ans et plus présentant des déchirures labrales acétabulaires symptomatiques. Même chez les personnes présentant des signes d'arthrose, la chirurgie peut donner de bons résultats. Cet essai a utilisé la physiothérapie préopératoire avant de randomiser les patients, ce qui a pu influencer les résultats de l'arthroscopie. Certains patients ayant échoué à 3 mois de traitement conservateur, y compris des injections de corticostéroïdes et de la physiothérapie, qui ont été randomisés dans le groupe physiothérapie, ont montré des améliorations remarquables, ce qui peut signifier que 3 mois de soins conservateurs avant de passer à l'arthroscopie peuvent être trop courts.

Référence

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). Arthroscopie de la hanche versus thérapie physique pour le traitement des déchirures labrales acétabulaires symptomatiques chez les patients âgés de plus de 40 ans : un essai contrôlé randomisé. The American Journal of Sports Medicine, 49(5), 1199-1208.