Introduction

L'arthrose du genou est l'une des principales causes d'invalidité. L'injection de glucocorticoïdes (GCI) est couramment utilisée comme traitement de première intention, mais les rapports sont contradictoires. Les lignes directrices de pratique clinique diffèrent souvent dans leurs recommandations pour les ICG.

Les traitements de physiothérapie peuvent apporter un soulagement à court et à long terme des symptômes courants et des handicaps fonctionnels. De plus, une diminution des médicaments contre la douleur serait un sous-produit intéressant. Il est intéressant de noter qu'une analyse d'une grande base de données a révélé que les ICG sont quatre fois plus susceptibles de recevoir un traitement de kinésithérapie avant la pose d'une prothèse totale du genou.

L'étude actuelle a comparé l'efficacité des DCG à celle de la thérapie physique.

Méthodes

Les patients inclus étaient des bénéficiaires du système de santé militaire, en service actif ou à la retraite, ou des membres de leur famille. Les critères à remplir étaient ceux de l'American College of Rheumatology, ainsi qu'une preuve radiographique de l'arthrose évaluée selon le grade 1-4 de Kellgren-Lawrence. Les patients ayant reçu un traitement de GCI ou de kinésithérapie pour leur genou au cours des douze mois précédents ont été exclus. Les patients ont été assignés, dans un rapport de 1:1, soit à la thérapie physique, soit à l'ICG. Avant la randomisation, les patients ont reçu une formation, basée sur les directives actuelles, sur la relation entre l'arthrose, l'activité physique, la nutrition et l'obésité.

Les DCG ont été administrées par des médecins qualifiés.

Les patients ont été réévalués après quatre et neuf mois, y compris l'opportunité d'injections supplémentaires (pas plus de trois). Le traitement de kinésithérapie comprenait des exercices, des mobilisations articulaires, un raisonnement clinique concernant les priorités, le dosage et la progression. Une séance typique comprend des techniques manuelles précédant des exercices. Les sujets ont suivi jusqu'à huit séances de traitement au cours des quatre à six premières semaines et pouvaient opter pour une à trois séances supplémentaires au bout de quatre et neuf mois, en accord avec le kinésithérapeute.

Le principal critère d'évaluation était l'indice d'arthrose des universités Western Ontario et McMaster (WOMAC) à un an. Les mesures de résultats secondaires sont l'échelle d'évaluation globale du changement (GRC), le Timed Up and Go (TUG) et l'Alternate Step Test (AST). La MCID de WOMAC était une amélioration de 12 à 16 % par rapport à la valeur de départ.

Une analyse de puissance a priori a révélé que 138 sujets étaient nécessaires pour détecter les effets d'interaction entre le temps et le groupe.

Résultats

L'étude a porté sur 156 patients ; le rapport hommes/femmes était pratiquement égal et l'IMC moyen était de 31,5. Les patients du groupe GCI ont reçu en moyenne 2,6 injections. Les patients du groupe thérapie physique ont reçu en moyenne 11,8 séances de traitement. Neuf pour cent des membres du groupe de thérapie physique ont également reçu une injection. À l'inverse, 18 % des membres du groupe GCI ont également bénéficié d'un traitement de physiothérapie.

Le score WOMAC moyen au départ était d'environ 93/240 dans les deux groupes. Après un an, le groupe GCI est tombé à 55,8/240 et le groupe thérapie physique à 37,0 - plus c'est bas, mieux c'est.

L'échelle GRC a noté "une légère amélioration" (+5) dans le groupe thérapie physique et "une amélioration modérée" (+4) dans le groupe GCI. En outre, les patients bénéficiant d'une thérapie physique ont obtenu de meilleurs résultats au TUG et à l'AST.

Questions et réflexions

Une grande "victoire" pour la kinésithérapie, semble-t-il. Entrons dans les détails. Tout d'abord, tous les patients n'ont pas connu d'amélioration spectaculaire. Environ 10 % n'ont pas connu d'amélioration cliniquement significative dans le groupe thérapie physique, contre 25 % dans le groupe injection.

Ceux qui se sont améliorés l'ont fait de manière assez radicale au cours des quatre premières semaines, par rapport au suivi. Cela peut s'expliquer par le contact avec le prestataire pour sa plainte, les sessions de formation, la régression à la moyenne ou une combinaison des deux. Le temps de contact est l'une des premières limites de l'étude. Les patients du groupe thérapie physique ont eu beaucoup plus de rendez-vous, ce qui pourrait modifier les résultats.

Par ailleurs, s'agit-il d'une comparaison équitable en ce qui concerne les délais ? Sans vouloir dénigrer complètement les injections de glucocorticoïdes, nous savons que si elles sont utilisées, elles ne dureront pas plus de quelques semaines. Et encore moins des mois(réf.).

Parle-moi comme un intello

Il convient de noter l'importance de l'intervalle de confiance (IC), qui suggère une incertitude, autour de la différence entre les groupes (18,8, IC à 95 % 5,0 - 32,6).

Le groupe de thérapie physique a bénéficié d'un certain nombre de modalités différentes, y compris la thérapie manuelle, les exercices et l'éducation. En revanche, l'American College of Rheumatology/Arthritis Foundation recommande de ne pas recourir à la thérapie manuelle. Cela dit, les interventions multiples rendent difficile l'évaluation de l'"ingrédient actif".
La recherche montre que les bénéfices de l'injection sont de courte durée. On pourrait dire qu'un suivi de douze mois n'est pas raisonnable, mais une deuxième et une troisième injection étaient possibles.

Une dernière limite de cette étude est qu'elle a été conçue pour être un essai multicentrique. Tout ne s'est pas déroulé comme prévu puisque l'un des deux centres n'a fourni que quatre patients éligibles.

L'analyse secondaire a montré des effets supérieurs pour la thérapie physique. Cependant, aucune affirmation définitive ne peut être faite puisque ce n'était pas l'objectif de l'étude, comme les auteurs l'ont noté à juste titre. Les résultats secondaires doivent être pris avec quelques grains de sel, car les études ne sont pas alimentées pour cela.

Il s'agit d'une étude de grande qualité et très nécessaire. Nous devrions voir de plus en plus de publications de ce type, bien qu'il soit difficile de les reproduire puisque la "thérapie physique multimodale basée sur des lignes directrices" doit être interprétée par le thérapeute.

Messages à emporter chez soi

• Le traitement par kinésithérapie pourrait être supérieur au traitement par injection de glucocorticoïdes à court, moyen et long terme.
• De futures études devraient garantir une plus grande certitude quant aux effets spécifiques, financiers et préventifs de la kinésithérapie.
• La kinésithérapie est une intervention de première intention valable pour l'arthrose du genou

Référence

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Thérapie physique versus injection de glucocorticoïdes pour l'arthrose du genou. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.