Ellen Vandyck
Responsable de la recherche
En tant que physiothérapeutes, nous rencontrons fréquemment des patients souffrant de problèmes musculo-squelettiques nécessitant une cicatrisation et une adaptation des tissus. Nous devons donc être conscients des processus de cicatrisation qui se produisent à l'intérieur du corps et de la manière dont divers facteurs influencent ces processus. Le tabagisme est un facteur qui diminue la perfusion sanguine des tissus et la synthèse du collagène, ce qui peut altérer et gêner considérablement la cicatrisation des tissus. La plupart des gens sont conscients des effets néfastes du tabagisme sur leur corps. Les gens savent que le tabagisme peut provoquer l'apparition de cancers, en partie grâce à l'amélioration des connaissances et des campagnes en matière de santé. Cependant, de nombreux patients ne sont pas conscients des effets négatifs du tabagisme sur la cicatrisation des tissus et de son influence sur l'évolution de la douleur. Cette étude donne un aperçu du tabagisme et de la réparation du tendon du supra-épineux.
Une étude de cohorte rétrospective a été menée pour déterminer l'impact du tabagisme sur les résultats de la réparation du tendon du supra-épineux. L'étude s'est appuyée sur une collecte de données prospective dans un service orthopédique de Hong Kong. Les patients programmés pour une chirurgie primaire de la coiffe des rotateurs par arthroscopie après une rupture (réparable) du tendon du supra-épineux ont été inclus lorsque l'IRM identifiait une réparation intacte.
Leurs évaluations de base ont été examinées rétrospectivement mais collectées prospectivement. Les évaluations de base effectuées deux semaines avant l'opération comprenaient les éléments suivants
Letabagisme a été défini comme tout type d'inhalation de fumées de tabac en combustion et a été enregistré quelle que soit la quantité de tabac consommée.
L'intervention chirurgicale a consisté en une réparation arthroscopique standard du tendon supra-épineux et des interventions concomitantes nécessaires telles que la réparation du tendon du biceps ou l'acromioplastie.
Les patients ont suivi un protocole de rééducation physiothérapeutique standard après l'opération. On leur a demandé de porter une attelle d'abduction pour immobiliser l'épaule pendant 6 semaines. La septième semaine après l'opération, une mobilisation active assistée a été mise en place. À la 13e semaine postopératoire, des mouvements actifs libres ont été entrepris. Des étirements passifs et un renforcement musculaire ont été effectués et poursuivis jusqu'à 9 à 12 mois après l'intervention chirurgicale.
Les principaux critères d'évaluation étaient le score de douleur postopératoire obtenu à l'aide de l'échelle VAS, l'état fonctionnel de l'épaule mesuré à l'aide du score ASES et la flexion active de l'épaule vers l'avant. Ces résultats ont été évalués deux ans après l'opération. La différence minimale cliniquement importante (MCID) de l'ASES serait de 15,2 points selon la méthode de l'ancre et de 26,3 points si l'on considère le changement minimal détectable (MDC).
Au total, 100 patients avec un suivi minimum de 2 ans ont été analysés. À cette occasion, ils ont également passé une IRM de réévaluation 18,5 mois (+/- 11 mois) en moyenne après l'opération. Vingt-deux fumeurs et soixante-dix-huit non-fumeurs ont été identifiés.
L'analyse de l'ensemble de la cohorte a révélé que treize patients présentaient une déchirure complète du tendon supra-épineux réparé. Sur 22 fumeurs, 5 fumeurs ont eu une nouvelle déchirure (23%) alors que 8 non-fumeurs sur 78 ont eu une nouvelle déchirure (10%). Des améliorations significatives ont été observées au niveau de la douleur et de l'état fonctionnel deux ans après l'opération pour l'ensemble de la cohorte.
Les améliorations de l'ASES ont révélé des valeurs supérieures à la MCID pour les deux groupes. Cependant, lorsque le MDC est considéré sur la base de l'étude de Malavolta et al. 2022, seul le groupe non-fumeur a dépassé la différence minimale cliniquement importante de 26,3 points. L'amplitude du mouvement de flexion active vers l'avant ne s'est pas améliorée chez ceux qui avaient subi une déchirure de pleine épaisseur lors du suivi à deux ans.
Les analyses univariées ont révélé plusieurs associations potentielles entre les covariables et les résultats à deux ans. L'analyse de régression linéaire n'a révélé que les associations suivantes entre les covariables et les résultats à deux ans :
Tendon sus-épineux intact après réparation
Lorsque l'on considère les personnes dont le tendon sus-épineux est intact après la réparation, des améliorations significatives ont été observées au niveau des scores VAS et ASES, quel que soit le statut tabagique.
Appariement de fumeurs et de non-fumeurs avec une réparation intacte :
Dix-sept paires ont pu être appariées sans qu'il y ait de différences dans la taille de la déchirure, la rétraction de la déchirure et le statut d'indemnisation des travailleurs. Ils différaient cependant en termes de sexe et d'indice de masse corporelle. Cette analyse de sous-groupe a révélé que le score de douleur à 2 ans et le score de fonction ASES étaient significativement meilleurs chez les non-fumeurs. Quatre-vingt-quatorze pour cent des non-fumeurs ont atteint la MCID à 2 ans pour l'EVA, contre 82 % des fumeurs. Le même pourcentage de non-fumeurs (94%) a atteint la MCID pour l'ASES à 2 ans, contre 71% de fumeurs.
Réparation du brassard :
Treize patients ont subi une rétraction de pleine épaisseur du supra-épineux. Sur 22 fumeurs, 5 fumeurs ont eu une nouvelle déchirure (23%) alors que 8 non-fumeurs sur 78 ont eu une nouvelle déchirure (10%). Au départ, les scores de douleur, les scores ASES et l'amplitude des mouvements de flexion active de l'épaule vers l'avant étaient comparables. Deux ans après l'opération, le score de douleur chez les fumeurs était de 3 contre 1,9 chez les non-fumeurs. Les scores ASES à 2 ans chez les fumeurs étaient de 63,3 contre 70,6 chez les non-fumeurs. L'amplitude des mouvements de flexion active de l'épaule à 2 ans était de 110° chez les fumeurs et de 129° chez les non-fumeurs. Treize pour cent des non-fumeurs présentaient une pseudoparalysie persistante à deux ans (définie comme), contre 40 % des fumeurs. 38 % des non-fumeurs ont atteint la MCID pour l'amplitude des mouvements de flexion active vers l'avant à 2 ans, contre seulement 20 % des fumeurs.
L'article actuel a analysé le lien entre le tabagisme et la réparation du tendon du supra-épineux. Un taux de rétraction de 13 % chez les personnes opérées pour réparer une déchirure du sus-épineux a été constaté pour l'ensemble de la cohorte, mais il est apparu que davantage de rétractions (23 %) se produisaient chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (10 %).
L'analyse de l'ensemble de la cohorte a révélé des améliorations significatives des scores de douleur et des résultats fonctionnels à 2 ans. Une amélioration de l'amplitude de mouvement en flexion avant n'a été observée que chez les participants n'ayant pas subi de déchirure. L'analyse de régression a montré que le tabagisme était associé à une aggravation de la douleur et de la fonction à 2 ans et que la présence d'une nouvelle déchirure était associée à une aggravation de l'amplitude de mouvement en flexion avant à 2 ans.
Lorsque la réparation était intacte à 2 ans, il est apparu que les non-fumeurs avaient amélioré de manière significative l'amplitude des mouvements de flexion vers l'avant, passant de 115° à 161°, alors qu'aucune différence n'a été observée chez les fumeurs. Les non-fumeurs ont été plus nombreux que les fumeurs à atteindre la MCID pour la douleur, la fonction et l'amplitude des mouvements de flexion avant. Cela signifie que même si la réparation était intacte, les fumeurs avaient plus de chances d'avoir des résultats moins bons que les non-fumeurs.
Les participants souffrant d'une nouvelle déchirure du supraspinatus à deux ans ont signalé plus de douleur, une fonction plus mauvaise et une plus grande amplitude de mouvement en flexion avant lorsqu'ils étaient fumeurs que lorsqu'ils étaient non-fumeurs. Bien que cela n'ait été analysé que dans une minorité (13 réarticulations) et qu'aucune conclusion définitive ne puisse être tirée de cette analyse exploratoire, cela révèle une association potentielle pertinente à prendre en compte concernant le tabagisme et la réparation du tendon du supra-épineux.
Cette information pourrait être utile pour informer pleinement les personnes qui subissent ou ont subi une telle opération récemment et qui se présentent en physiothérapie. Cet impact du tabagisme et du risque de réarticulation du tendon supra-épineux est important à ajouter à votre pronostic, mais peut également être utile pour aider quelqu'un à arrêter de fumer.
Nous ne pouvons pas prendre de décisions sur le sevrage tabagique au nom du patient, bien entendu. Mais je pense que le partage de cette information lorsque le patient est ouvert à la réflexion sur l'impact du tabagisme pourrait être un élément important de notre orientation. Surtout si l'on considère le temps que l'on peut consacrer à une consultation. Pignataro et al. 2012 a publié un article sur le rôle des physiothérapeutes dans le sevrage tabagique. Ils indiquent que "la myriade d'effets du tabagisme sur les déficiences cardio-pulmonaires, vasculaires, musculo-squelettiques, neuromusculaires et tégumentaires indique clairement que les kinésithérapeutes et les assistants kinésithérapeutes ont l'obligation essentielle de jouer un rôle plus important dans le sevrage tabagique afin d'améliorer les résultats des traitements et de faire progresser la prévention".
Lorsque l'on sait que jusqu'à 60 % des fumeurs actuels aimeraient arrêter de fumer mais sont freinés par leur dépendance, le fait de donner à quelqu'un les bons conseils peut être un petit coup de pouce pour faire rouler les dés. Nous ne sommes peut-être pas formés pour guider le sevrage tabagique, mais nous pouvons au moins informer et orienter le patient s'il est ouvert à un changement de comportement.
Cette étude met en lumière les associations entre le tabagisme et la réparation du tendon du supra-épineux et le risque de déchirure, mais aussi le risque de résultats potentiellement plus défavorables chez les fumeurs, même en cas de réparation intacte. Il convient d'ajouter que certaines analyses de sous-groupes ont été effectuées sur des sous-ensembles de patients relativement restreints. Cela peut avoir entraîné une réduction de la puissance et avoir eu une incidence sur les conclusions. Cependant, cette étude nous donne des indications importantes sur la relation entre le tabagisme et les résultats de la réparation du tendon du supra-épineux.
Les différences observées entre les fumeurs et les non-fumeurs en termes d'âge, de sexe, d'indice de masse corporelle et d'implication dans les problèmes d'indemnisation des travailleurs au moment de l'enquête constituent une limite. Cela peut compromettre les conclusions et devrait conduire à des analyses sur des populations mieux équilibrées. Les auteurs n'ont malheureusement pas effectué d'autres analyses de sous-groupes pour évaluer l'impact de cette inégalité au départ.
Heureusement, seuls 22 fumeurs ont été inclus dans l'étude, mais cela peut également constituer une limitation potentielle. Comme les analyses sur le tabagisme et ses effets n'ont pu être effectuées que dans 1 cas sur 5 dans cet échantillon, il se peut que l'échantillon soit sous-puissant d'un point de vue méthodologique. Mais bien sûr, du point de vue des soins de santé, nous ne pouvons que nous réjouir de n'avoir "que" 20 % de fumeurs, car moins il y en a, mieux c'est !
Toutefois, en effectuant une analyse de sous-groupes de paires appariées, les auteurs ont tenté de résoudre ce problème de groupes déséquilibrés. Néanmoins, cela nous donne des indications intéressantes, mais nous devons être conscients de la puissance réduite que cela engendre dans les analyses.
Cette étude a mis en évidence des associations négatives entre le tabagisme et les résultats de la réparation du tendon du supra-épineux. La mise en évidence de l'impact négatif du tabagisme sur les taux de récidive ainsi que sur l'aggravation de la fonction, de la douleur et de l'amplitude des mouvements après deux ans devrait sensibiliser aux effets néfastes du tabagisme sur la cicatrisation des tissus, même après une réparation chirurgicale. Les fumeurs ayant bénéficié d'une réparation intacte présentaient une douleur et des résultats fonctionnels moins bons que les non-fumeurs, ce qui souligne que même lorsque la réparation chirurgicale est réussie, des résultats plus négatifs sont observés.
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