Ellen Vandyck
Responsable de la recherche
Nous savons que les facteurs du modèle biopsychosocial influencent presque toujours la douleur. Pourtant, les traitements chirurgicaux se concentrent principalement sur la correction ou la réparation des structures endommagées, telles que les ruptures de la coiffe des rotateurs. Étant donné que les résultats après une réparation de la coiffe des rotateurs présentent une grande variabilité - certaines personnes voient leur état s'améliorer considérablement tandis que d'autres continuent à souffrir et à présenter des déficits - il est primordial de sélectionner les personnes susceptibles de bénéficier d'une intervention chirurgicale de la coiffe des rotateurs. Comme il n'y a pas de relation entre la taille de la déchirure et l'intensité de la douleur(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022), d'autres facteurs entrent en jeu. Cette étude visait à examiner les facteurs au-delà des caractéristiques biomédicales pour établir un pronostic solide de réparation de la coiffe des rotateurs. Il a pris en compte les facteurs psychosociaux, le sommeil et le traitement central de la douleur pour établir un pronostic sur la guérison de la douleur et l'amélioration de la fonction et de la qualité de vie.
Cette étude observationnelle et longitudinale a porté sur des patients subissant une première réparation de la coiffe des rotateurs dans un hôpital suisse. Les patients âgés de plus de 18 ans ont été inclus s'ils étaient programmés pour leur première opération de la coiffe des rotateurs.
Un large éventail de facteurs pronostiques candidats a été inclus. Après les analyses intermédiaires, une réduction par étapes a été effectuée pour conserver les facteurs significatifs dans le modèle. L'étude a donc analysé de multiples facteurs modifiables et non modifiables, y compris, mais sans s'y limiter :
Le résultat principal était l'indice Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) pour la douleur, la fonction, l'incapacité, la qualité de vie et la santé émotionnelle. Les résultats secondaires comprenaient la valeur subjective de l'épaule (SSV) pour la fonction de l'épaule et l'EuroQol EQ-5D-5L pour la qualité de vie globale.
L'étude visait à déterminer comment les facteurs psychosociaux, les indices liés au sommeil et les indicateurs du traitement central de la douleur, ainsi que l'âge, le sexe et l'indice de masse corporelle, influençaient les résultats postopératoires à 12 semaines et à 12 mois. Les mesures préopératoires ont été prises entre 1 et 21 jours avant l'opération.
142 participants ont été inclus dans l'étude. Leurs caractéristiques de base sont présentées dans le tableau ci-dessous. Une proportion égale de personnes présentait des ruptures isolées du tendon du supra-épineux ou des ruptures combinées du tendon du supra-épineux et de l'infra-épineux. Une minorité (11 %) présentait des déchirures multi-tendineuses affectant les tendons supra-épineux, infra-épineux et sous-scapulaire. La même proportion (10 %) de ruptures combinées des tendons supra-épineux et sous-scapulaire était présente au départ. Les déchirures isolées du sous-scapulaire sont les moins fréquentes (6 %). Près de la moitié des participants avaient subi une déchirure traumatique (56 %), tandis que l'autre moitié présentait des déchirures non traumatiques (44 %).
Le modèle a identifié cinq facteurs pronostiques significatifs influençant la guérison. Pour établir un pronostic de réparation de la coiffe des rotateurs pour le résultat primaire WORC à 1 an après l'opération, les variables suivantes doivent être prises en compte :
Trois facteurs pronostiques significatifs ont été conservés pour les résultats secondaires :
Lors de l'établissement du pronostic d'une réparation de la coiffe des rotateurs, les attentes concernant l'intervention chirurgicale pour soulager les douleurs étaient liées à un meilleur résultat sur les symptômes, la fonction de l'épaule et la qualité de vie associée, comme le reflètent les meilleurs résultats du WORC. Ceci est compréhensible d'un point de vue plus biomédical du patient. Lorsqu'un patient s'attend à ce que l'intervention chirurgicale répare le tendon et "règle" son problème d'épaule, il est probable que son état s'améliore considérablement après l'intervention. En revanche, les patients qui ont des attentes négatives ou qui pensent que leur problème d'épaule est totalement irrémédiable auront une amélioration moindre des symptômes, de la fonction et de la qualité de vie de l'épaule selon les critères du WORC. Chez ces patients, il convient de donner la priorité à un bon conseil afin de modifier leurs attentes, mais lorsqu'il est impossible de modifier ces attentes, la question se pose de savoir si la chirurgie est le bon traitement pour eux.
La présence d'une catastrophisation de la douleur, d'une sensibilisation centrale basée sur le CSI et la distribution/surface de la douleur sont des facteurs pronostiques qui ont été retenus dans le modèle sur la base de la signification statistique, mais leurs intervalles de confiance ont indiqué une non-significativité en s'étendant sur zéro. Les auteurs indiquent que ces facteurs peuvent potentiellement entraver les attentes positives et donc la trajectoire des résultats du WORC.
Les caractéristiques de la douleur neuropathique influencent l'évolution des améliorations du résultat primaire WORC. Auparavant, un score seuil de 4 avait été déterminé pour indiquer la présence de caractéristiques de douleur neuropathique et des études avaient confirmé un risque doublé de douleur postopératoire aiguë prolongée en cas d'opération de patients présentant ces caractéristiques.
Il peut être difficile d'établir le pronostic d'une réparation de la coiffe des rotateurs. En utilisant le cadre partagé par cette étude, nous pouvons améliorer notre raisonnement en matière de pronostic. Pour établir un pronostic, cette étude souligne l'importance d'un dépistage précoce des troubles psychosociaux et des troubles du sommeil.
Le fait que l'étude ait commencé par un large ensemble de facteurs pronostiques candidats plutôt que par un petit sous-ensemble a été très utile. Souvent, dans la recherche sur les pronostics, un ensemble fixe de variables est étudié ou une approche de sélection préalable est utilisée. La réduction par étapes utilisée dans la présente étude est moins sujette aux biais. Une limite réside dans le fait que l'étude n'a pas pris en compte les caractéristiques non modifiables telles que la taille de la déchirure, qui peuvent affecter les résultats. En outre, la qualité et l'efficacité du sommeil déclarées par les intéressés peuvent être faussées.
L'approche pragmatique a facilité l'intégration dans le monde réel en utilisant une conception longitudinale, ce qui rend les résultats applicables aux chirurgiens et aux physiothérapeutes. En outre, le biais de sélection a été évité puisque les données des consultations de patients consécutifs ont été utilisées. Un autre aspect positif de cette étude est l'utilisation de trois modèles différents pour étudier séparément le résultat primaire WORC et les résultats secondaires SSV et EQ-5D-5L.
Pour établir un pronostic précis de la réparation de la coiffe des rotateurs à un an, il convient de s'interroger sur les attentes, les caractéristiques de la douleur neuropathique, la perception de la blessure et le sommeil. Ces facteurs sont modifiables et nous pouvons utiliser les résultats pour améliorer les évaluations préopératoires en identifiant les patients qui risquent de mal se rétablir en raison de problèmes psychosociaux et de sommeil. Des interventions telles que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour la catastrophisation de la douleur et l'éducation à l'hygiène du sommeil peuvent améliorer les résultats. En outre, l'information des patients sur la sensibilisation centrale et la gestion des caractéristiques de la douleur neuropathique avant l'intervention chirurgicale peut contribuer à définir des attentes réalistes et, éventuellement, à stimuler la récupération postopératoire.
Filip Struyf, expert de renommée mondiale en matière d'épaule , vous emmène dans un cours vidéo de 5 jours pour détruire de nombreux mythes sur l'épaule qui vous empêchent de prodiguer les meilleurs soins à vos patients souffrant de douleurs à l'épaule.