Introduction

Lesyndrome douloureux régional complexe, abrégé CRPS, est une affection douloureuse, chronique et débilitante caractérisée par une activation excessive du système nerveux autonome et des voies neuro-inflammatoires. La plupart des cas surviennent après une intervention chirurgicale ou un traumatisme tel qu'une fracture du poignet. Le CRPS peut être subdivisé en deux types : CRPS-1 et CRPS-2, où ce dernier présente des signes de lésions nerveuses (discrètes). Dans les deux cas, les signes et les symptômes sont disproportionnés par rapport à la blessure sous-jacente ou à l'événement déclencheur. 

De nombreuses interventions de rééducation pour le SDRC ont été proposées, mais leur efficacité reste incertaine, car les revues systématiques existantes se sont soit concentrées trop étroitement sur des modalités spécifiques, soit n'ont pas fourni une évaluation critique récente et approfondie et une synthèse quantitative des essais contrôlés randomisés (ECR) axés sur la rééducation. Conscients de ce besoin, Shafiee et al. Shafiee et al. (2023) ont réalisé cette revue systématique et cette méta-analyse pour consolider et évaluer l'ensemble des preuves actuelles sur les interventions de rééducation pour le SPRC, offrant une ressource cruciale pour les cliniciens.

Méthodes

Pour réaliser cette revue systématique et cette méta-analyse, les chercheurs ont effectué une recherche documentaire approfondie dans de nombreuses bases de données, notamment Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro et PsycINFO, depuis leur création jusqu'en novembre 2021. 

Deux examinateurs indépendants ont dépisté les titres et les résumés afin d'identifier les manuscrits potentiellement pertinents. Le texte intégral de ces études a ensuite été examiné en fonction de critères d'éligibilité spécifiques. Tout désaccord entre les évaluateurs a été résolu par une discussion avec un troisième auteur.

Les études étaient éligibles à l'inclusion lorsqu'il s'agissait des essais contrôlés randomisés (ECR), incluant des adultes (18 ans ou plus) ayant reçu un diagnostic de CRPS-1 ou CRPS-2 ou de syndrome épaule-main (SHS), résultant d'un traumatisme ou d'une affection neurologique telle qu'un accident vasculaire cérébral (AVC). Les interventions dans les RÉÉDUCATIONS pouvaient être n'importe quelle intervention non invasive, mais elles devaient être réalisées par un professionnel de la rééducation (ergothérapeute, kinésithérapeute ou psychologue). Les articles devaient mesurer l'intensité de la douleur et/ou les résultats en termes de fonction/d'incapacité, en utilisant des mesures reconnues et acceptées des résultats rapportés par les patients.

Les études sur les interventions pharmacologiques et chirurgicales, les études sur le SDRC chez l'enfant et les essais cliniques non randomisés ou les résumés de conférence ont été exclus.

Deux chercheurs indépendants ont extrait les données à l'aide d'un formulaire standardisé. Il s'agissait de détails tels que l'auteur, l'année, le type de SPRC, le nombre de participants, l'âge moyen, les groupes d'intervention et de comparaison, les caractéristiques de l'intervention (par exemple, la durée, la fréquence), les résultats de l'étude et les conclusions principales. Les décalages ont été résolus par la consultation d'un troisième auteur.

Une synthèse qualitative a été utilisée pour résumer les résultats (par exemple, l'âge moyen, le sexe, le nombre de participants, les détails de l'intervention et le RdB global). Pour la méta-analyse, les différences moyennes standardisées (SMD) basées sur le g de Hedges ont été calculées comme mesure de la taille de l'effet lorsque des données numériques suffisantes étaient disponibles. Ces tailles d'effet ont été regroupées et l'hétérogénéité entre les ECR a été signalée à l'aide de valeurs I-carré (0-25 % faible, 26-50 % moyenne, >50 % élevée). Un modèle à effets aléatoires a été utilisé en cas de forte hétérogénéité. Les repères d'AMPLEUR de Hedges ont été utilisés pour interpréter l'ampleur des effets comme étant négligeable (<0,2), petite (0,2), moyenne (0,5) et grande (>0,8). Une analyse de sous-groupe basée sur le sexe était prévue si les données étaient suffisantes.

Résultats

Au total, 33 études publiées entre 1995 et 2021 ont été incluses dans l'examen systématique. Aucune étude ne s'est concentrée sur le CRPS-2 ; huit études portaient sur le CRPS post-AVC, 16 sur le CRPS-1 des membres supérieurs et neuf sur une étiologie mixte du CRPS dans les membres supérieurs ou inférieurs. 

Les interventions de rééducation suivantes pour le SDRC ont été étudiées :

Thérapie par le miroir

Deux études présentant un risque de biais peu clair et deux études présentant un risque de biais élevé ont été incluses dans la méta-analyse. Ces études ont évalué l'efficacité de la thérapie miroir par rapport aux interventions de rééducation de routine sur l'amélioration de la douleur et du handicap chez un total de 155 patients atteints de CRPS-1 post-AVC et d'étiologie mixte.

Estimations groupées (méta-analyse) :

• Douleur : Différence moyenne standardisée (DMS) = 1,88 (IC à 95 % : 0,73 à 3,02) 0,73 à 3,02)
• Handicap : SMD = 1,30 (IC À 95 % : 0,11 À 2,49) 0,11 à 2,49)

L'estimation groupée du SMD pour l'amélioration de la douleur et de l'incapacité en suivant la thérapie miroir était de 1,88 et 1,30, respectivement, ce qui indique des effets importants. L'analyse GRADE a d'abord classé les preuves des ECR comme étant de haute qualité, mais elles ont été rétrogradées une fois pour la taille de l'échantillon, une fois pour l'incohérence et une fois pour les limites méthodologiques, et elles ont été améliorées une fois pour une taille d'effet importante. Les preuves concernant la thérapie par le miroir ont donc été jugées de faible qualité, suggérant que la thérapie par le miroir en complément des interventions conventionnelles de rééducation après un accident vasculaire cérébral peut aboutir à une amélioration importante de la douleur et du handicap jusqu'à 6 mois chez les patients souffrant de CRPS-1 après un accident vasculaire cérébral.

Imagerie motrice graduée

Quatre études présentant un risque de biais ont été incluses dans la revue systématique, mais seules deux ont été incluses dans les méta-analyses. Ces études ont examiné l'efficacité des interventions de Rééducation par imagerie motrice graduée sur l'amélioration de la douleur. 

Estimations groupées (méta-analyse) :

• Douleur : SMD = 1,36 (IC À 95 % : 0,75 À 1,96) 0,75 à 1,96)
• Handicap : SMD = 1,64 (IC À 95 % : 0,53 À 2,74) 0,53 à 2,74)

L'estimation groupée de la DMS pour l'amélioration de la douleur et de l'incapacité après avoir suivi un programme d'imagerie motrice graduée était de 1,36 et de 1,64, respectivement, ce qui indique des effets importants. 

L'analyse GRADE a initialement classé les preuves de l'ECR comme étant de haute qualité, mais elles ont été rétrogradées deux fois pour la taille de l'échantillon, une fois pour l'incohérence et une fois pour les limites méthodologiques, et elles ont été améliorées une fois pour une taille d'effet importante. Les preuves concernant la thérapie miroir ont donc été jugées de faible qualité, suggérant que la thérapie miroir en tant que complément aux interventions conventionnelles de rééducation post-AVC pourrait résulter en une amélioration importante de la douleur et de l'incapacité jusqu'à 6 mois chez les patients souffrant de CRPS chronique suite à des fractures du poignet non compliquées et de CRPS-1 des membres supérieurs.

Acupuncture

Quatre études, présentant toutes un risque de biais élevé, ont évalué l'efficacité de l'acupuncture sur la douleur et l'amélioration de l'incapacité chez 354 patients atteints de CRPS-1. Trois études ont été incluses dans la méta-analyse pour l'effet sur la douleur, tandis que deux études ont été incluses dans la méta-analyse pour étudier l'effet sur l'amélioration de l'incapacité. 

Estimations groupées (méta-analyse) :

• Douleur : SMD = 0,52 (IC à 95 % : -0,44 à 1,49)
• Handicap : SMD = 0,64 (IC à 95 % : -0,05 à 1,33)

L'analyse GRADE a d'abord classé les Preuves des ECR comme élevées, mais a rétrogradé les Preuves une fois pour les limitations méthodologiques, une fois pour l'imprécision, et une fois pour l'inconsistance, résultant en une efficacité très incertaine de l'acupuncture comparée au traitement fictif ou aux interventions de rééducation de routine sur la douleur et l'invalidité. En outre, les intervalles de confiance indiquent que les effets ont franchi la barre du 0 et ne sont donc pas significatifs.

Exposition à la douleur

Deux études, avec un risque de biais faible et élevé, ont évalué l'efficacité de l'exposition à la douleur chez 102 patients atteints de CRPS-1 des membres supérieurs et inférieurs. 

Estimations groupées (méta-analyse) :

• Douleur : SMD = 0,81 (IC À 95 % : 0,12 À 1,49) 0,12 à 1,49)
• Handicap : SMD = 0,59 (IC à 95 % : -0,56 à 1,75)

L'analyse GRADE a déclassé les Preuves RCT de haute qualité une fois pour la taille de l'échantillon, une fois pour les limitations méthodologiques, une fois pour l'imprécision et une fois pour l'incohérence. Il en résulte des preuves de faible qualité suggérant que le traitement par exposition à la douleur peut résulter en une amélioration importante de la douleur jusqu'à 6 mois de suivi. de la douleur jusqu'au suivi à 6 mois. En ce qui concerne l'incapacité, les preuves sont très incertaines quant à l'effet du traitement par exposition à la douleur.

Échographie ciblant le ganglion stellaire

Cette intervention a été étudiée dans 3 ECR, un avec un risque de biais élevé et deux avec un risque de biais peu clair. Un échantillon total de 100 participants souffrant de CRPS-1 des membres supérieurs a été étudié dans le cadre de ces ECR.

Estimations groupées (méta-analyse) :

• Douleur : SMD = 0,46 (IC à 95 % : -2,41 à 1,48)
• Handicap : SMD = 0,13 (IC à 95 % : -2,41 à 1,48)

Les Preuves RCT élevées ont été déclassées une fois pour les limitations méthodologiques, une fois pour l'imprécision et une fois pour l'incohérence. Il en résulte que les preuves sont très incertaines quant à l'effet de l'échographie du ganglion stellaire par rapport au placebo ou à la TENS sur la douleur et l'incapacité.

L'efficacité de la fluidothérapie et de la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) n'a pas pu faire l'objet d'une méta-analyse en raison d'une trop grande hétérogénéité entre les études en termes de différences de dosage. D'autres études incluses ont examiné les interventions de rééducation suivantes pour le SDRC en complément de la physiothérapie conventionnelle, mais n'ont pas pu faire l'objet d'une méta-analyse en raison de l'insuffisance des données disponibles pour la mise en commun : 

• Thérapie manuelle 
• Ergothérapie 
• La physiothérapie s'ajoute à l'ergothérapie conventionnelle
• Exercices d'aérobic 
• Interventions psychologiques 
• Exposition graduée
• Thérapie au laser

Questions et réflexions

Étant donné que les études incluses couvraient un large éventail de dates, de 1995 à 2021, différents critères diagnostiques ont été utilisés pour définir le SDRC. Les critères diagnostiques du CRPS ont également évolué au fil des ans. Au fil des ans, de plus en plus de recherches ont été menées sur le CRPS, ce qui a entraîné une modification des définitions et des critères de diagnostic. Ces critères sont issus d'une affection inconnue observée pendant la guerre civile américaine et décrite sous le nom de causalgie au XIXe siècle. Au 20e siècle, le terme dystrophie sympathique réflexe a été utilisé pour décrire des cas similaires à ceux observés précédemment. Puis, à la fin du XXe siècle, l'Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP) a donné à cette affection le nom que nous lui connaissons aujourd'hui. Mais comme les critères diagnostiques du SDRC, tels que proposés par l'IASP, étaient peu spécifiques, en 2010, un nouvel ensemble de critères, connus sous le nom de "critères de Budapest", a été proposé et validé.

Les étiquettes diagnostiques sont passées de dystrophie sympathique réflexe, atrophie Syndrome, causalgie, dystrophie neurovasculaire réflexe, algodystrophie ou algoneurodystrophie, à syndrome douloureux régional complexe (DOULEUR), ce qui entraîne une hétérogénéité entre les études au fil des ans. De nouvelles informations et recherches sont disponibles, ce qui entraîne des changements dans la manière dont les cliniciens diagnostiquent et traitent ces affections. Bien que cela soit courant et fasse partie de la pratique fondée sur les preuves, cela peut entraîner des problèmes lorsque des études examinant le même sujet sont analysées ensemble, comme c'est le cas dans les revues systématiques et les méta-analyses. Certaines études pourraient inclure des patients diagnostiqués selon des critères plus anciens, tandis que d'autres ont une compréhension plus moderne de la pathologie elle-même. En effet, les caractéristiques des patients, la gravité des symptômes et, éventuellement, la réponse au traitement varient. Il existe des moyens de surmonter ce problème, car les auteurs ont essayé d'analyser des sous-groupes de SPRC et d'inclure la statistique I-carré pour mesurer l'hétérogénéité statistique. Cependant, nous devons rester prudents quant aux conclusions, en particulier celles qui présentent une forte hétérogénéité, établies par cette revue systématique.

Comme prévu, une hétérogénéité statistique a été observée dans la méta-analyse de l'efficacité de la thérapie du miroir, de l'imagerie motrice graduée (pour l'amélioration du handicap), de l'acupuncture, de la thérapie d'exposition à la douleur et du bloc du ganglion stellaire par ultrasons (hétérogénéité moyenne pour l'amélioration du handicap, hétérogénéité élevée pour l'amélioration de la douleur pour ce dernier). Cela rendra les comparaisons difficiles, et il est donc nécessaire d'établir des essais contrôlés randomisés utilisant les mêmes critères et protocoles de traitement, car cela permettra d'améliorer la faible taille des échantillons et, en fin de compte, d'accroître la possibilité de réaliser des analyses de sous-groupes. 

L'hétérogénéité de l'analyse de l'efficacité de l'imagerie motrice graduée sur l'amélioration de la douleur était faible, en raison de la méta-analyse incluant 2 études réalisées par les mêmes auteurs, qui ont probablement utilisé les mêmes définitions dans leurs études. Mais pour l'amélioration de l'incapacité, l'hétérogénéité était élevée. Douleur, il serait préférable de souligner les résultats de l'efficacité de l'imagerie motrice graduée pour l'amélioration de la douleur, étant donné qu'il s'agit de la seule intervention de rééducation pour le CRPS I qui a montré une faible hétérogénéité, une grande taille d'effet (avec l'intervalle de confiance à 95 % allant d'une taille d'effet moyenne à une grande taille d'effet). Cependant, le niveau de preuves a été dégradé en raison de problèmes liés à la taille de l'échantillon et de limites méthodologiques. Si ces questions pouvaient être abordées à l'avenir, je suppose que la certitude des preuves en faveur de l'imagerie motrice graduée augmenterait et que de nouvelles connaissances apparaîtraient pour aider les personnes touchées par le CRPS I. 

Une intervention de rééducation très importante pour la RÉÉDUCATION, qui n'a pas été mentionnée dans cette étude, est la suivante l'éducation du patient et la communication! Bien qu'il soit souvent négligé par les études et les essais cliniques randomisés, il devrait être l'aspect le plus important de votre approche ! Vous pouvez proposer les meilleurs exercices, y compris la thérapie du miroir et l'imagerie motrice graduée, comme le montre l'efficacité de cette revue systématique, mais si vous ne prenez pas le temps d'expliquer ce qui se passe dans le corps de votre patient et comment gérer les symptômes, il abandonnera probablement lorsqu'il ne verra pas d'amélioration immédiate. Informez-les de la longue durée et de la symptomatologie obstinée et fluctuante. Expliquez que les poussées ne signifient pas nécessairement qu'ils en ont trop fait, mais plutôt que leur corps réagit de manière excessive. La dernière chose que vous voudriez créer est l'évitement de la peur, où le patient se retrouve piégé dans un cercle vicieux où il évite de mettre en charge les tissus affectés. 

La nouveauté pour moi était l'intervention ciblée sur le ganglion stellaire. Une recherche rapide m'a permis de comprendre que le blocage de ce ganglion (à l'aide d'un bloc nerveux) peut contribuer à réduire la production sympathique. Le blocage des nerfs étant considéré comme une approche chirurgicale, il a été exclu des critères d'éligibilité du présent document. Apparemment, certains essais contrôlés randomisés portant sur l'efficacité des ultrasons dits thérapeutiques pour bloquer le ganglion stellaire ont été inclus, ce qui est alors considéré comme une approche conservatrice, car aucune aiguille n'est insérée. Celle-ci n'a fourni aucune preuve d'efficacité, probablement parce que le ganglion stellaire se trouve en profondeur dans le Cou et que les ondes ultrasonores sont probablement incapables d'influencer une structure à cette profondeur. De plus, en 2001, aucune preuve de l'utilisation thérapeutique des ultrasons n'avait été trouvée dans une revue.

Parle-moi comme un intello

L'évaluation systématique de la qualité méthodologique et du risque de biais des essais cliniques randomisés inclus, à l'aide d'un outil Cochrane modifié, constitue l'un des points forts de cette étude. L'outil a été utilisé par deux évaluateurs indépendants pour évaluer la qualité méthodologique et le risque de biais de chaque manuscrit dans neuf domaines critiques : génération de séquences aléatoires, dissimulation de l'attribution, aveuglement des participants et du personnel de l'étude, aveuglement de l'évaluation des résultats (autodéclarés et administrés par l'investigateur), exhaustivité des données sur les résultats (biais d'attrition et méthode d'analyse), rapports sélectifs et autres biais (taille de l'échantillon et durée du suivi). Chaque domaine a été évalué comme faible, peu clair ou élevé, et une note globale a été attribuée.

L'évaluation du risque de biais a permis de classer 23 études sur 33 dans la catégorie "élevé" (70 %), 8 dans la catégorie "incertain" et 2 dans la catégorie "faible risque de biais". Cela signifie qu'une grande partie des Preuves est susceptible d'être biaisée, ce qui peut entraîner une surestimation ou une sous-estimation des effets réels des interventions.. Bien que l'étude ait noté que la plupart des études présentaient un faible risque de biais dans des aspects tels que la génération de séquences aléatoires et la dissimulation de l'affectation, ces points forts ont souvent été éclipsés par les limites liées à la petite taille des échantillons et à la brièveté des périodes de suivi. Cependant, il est important de considérer qu'au fur et à mesure que des recherches seront menées et publiées, le nombre d'études disponibles pour les futures revues systématiques et méta-analyses augmentera probablement. L'augmentation du nombre de Preuves devrait conduire à des études avec des échantillons plus importants et des périodes de suivi potentiellement plus longues. Si ces limitations deviennent moins fréquentes dans les recherches futures, le risque global de biais dans les revues systématiques des interventions de rééducation du SDRC diminuera probablement. Cette évolution de la qualité et de la quantité des recherches contribuera en fin de compte à une compréhension plus solide et plus claire des traitements efficaces du SDRC.

L'absence de Preuves provenant d'essais cliniques randomisés (ECR) sur le CRPS-2 est une lacune critique dans la littérature. Par conséquent, ces conclusions ne peuvent pas être transposées au CRPS-2, où les signes de lésions nerveuses deviennent apparents. En outre, aucune évaluation du biais de publication n'a pu être réalisée car trop peu d'études ont été incluses par intervention de rééducation pour le SDRC, ce qui indique que les preuves disponibles peuvent être faussées. En outre, il n'existe que preuves limitées sur la manière dont les interventions psychologiques et occupationnelles couramment utilisées peuvent être mises en œuvre efficacement dans le cas du SDRC. Cela met en évidence les domaines dans lesquels des recherches supplémentaires sont désespérément nécessaires et suggère que pour certaines populations de patients ou certains types d'interventions, nous travaillons avec des preuves spécifiques très limitées.

Messages à emporter

Cette étude systématique et cette méta-analyse ont porté sur divers traitements non invasifs utilisés par les kinésithérapeutes et d'autres professionnels de la rééducation pour traiter le SDRC. L'objectif était de déterminer l'efficacité de ces traitements dans la réduction de la douleur et l'amélioration de la fonction ou la réduction de l'incapacité.

L'étude a révélé que si certaines interventions, comme la la thérapie du miroir, l'imagerie motrice graduéeet la la thérapie d'exposition à la douleur, peuvent l'amélioration de la douleur et de l'incapacité chez les patients atteints du PREUVES-1, les preuves globales ne sont pas très solides ou certaines. n'est pas très solide ou certaine. Pensez-y comme suit : les études disponibles suggèrent que ces traitements pourraient fonctionner et, dans certains cas, montrent une amélioration potentielle importantemais nous ne pouvons pas encore avoir une grande confiance dans ces résultats. 

D'autres interventions, telles que l'acupuncture, les ultrasons ciblant le ganglion de Stellate, la fluidothérapieet la TENSont des preuves encore moins solides, l'étude concluant à un "effet très incertain" de ces traitements par rapport à d'autres traitements ou à des placebos.

Essentiellement, bien que nous disposions d'indications selon lesquelles certaines interventions de rééducation pour le SDRC pourraient être bénéfiques, le corpus de recherche actuel ne fournit pas de réponse définitive à la question "ça marche à coup sûr" pour la plupart des interventions.

Une limitation potentiellement menaçante :

L'un des signaux d'alarme les plus importants de cette étude, et une limitation qui met sérieusement en danger les conclusions et la validité des résultats, est la la mauvaise qualité d'un grand nombre d'études originales. Une grande majorité des études incluses présentaient un risque de biais élevé ou incertainLa grande majorité des études incluses présentaient un risque de biais élevé ou incertain, mais cela était principalement dû aux limites de la taille de l'échantillon et à la brièveté des périodes de suivi. Deux aspects clés qui s'amélioreront probablement avec la mise à disposition de futures études.

Référence

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Interventions de RÉÉDUCATION pour le syndrome douloureux régional complexe : Aperçu des revues systématiques. Clin J Douleur. 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi : 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID : 37224001.

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