Introduction

Les luxations traumatiques aiguës de l'épaule sont fréquentes. Les lignes directrices du NICE indiquent que les personnes jeunes et âgées sont concernées. Chez les individus plus jeunes, elle survient principalement chez les hommes âgés de 16 à 20 ans et est attribuée à des blessures sportives. Dans la population plus âgée, les femmes sont plus touchées dans la soixantaine et la septantaine, et dans ce cas, l'occurrence est plus liée aux chutes. La rééducation de la luxation antérieure de l'épaule est le plus souvent non opératoire. Elle comprend le maintien du bras dans une écharpe pendant une période pouvant aller jusqu'à deux semaines et une période de rééducation intensive pouvant aller jusqu'à six mois peut être nécessaire par la suite. Les auteurs indiquent que cet essai était nécessaire car il n'existe pas beaucoup d'études comparant les parcours de rééducation après le port du harnais. Pour déterminer l'efficacité de la rééducation physiothérapeutique d'une luxation traumatique aiguë de l'épaule antérieure après utilisation d'une écharpe, elle a été comparée à une séance de conseils.

Méthodes

Cette étude a été menée dans le cadre de l'essai ARTISAN, dans 41 établissements du NHS au Royaume-Uni. Les participants à l'essai étaient éligibles lorsqu'ils présentaient une première luxation traumatique aiguë de l'épaule antérieure, confirmée par RX. Ils étaient éligibles en l'absence de complications neurovasculaires ou de luxations bilatérales.

Tous les participants ont reçu une écharpe et un rendez-vous pour une séance de conseil dans les 6 semaines suivant la luxation de leur épaule. Leur épaule a été examinée et ils ont bénéficié d'une séance d'une heure de conseils pour les aider à gérer eux-mêmes leur maladie. La session de conseils comprenait des éléments de base sur l'éducation, les exercices progressifs et la planification des exercices pour améliorer les comportements d'autogestion.

Après cette première séance de conseils, les participants ont été répartis au hasard pour recevoir soit uniquement cette séance de conseils, soit des séances de physiothérapie supplémentaires en plus de la séance de conseils.

Les personnes randomisées pour recevoir des conseils n'avaient que la possibilité de contacter les enquêteurs pour s'adresser elles-mêmes à un physiothérapeute lorsqu'elles ne se sentaient pas rétablies. Dans ce groupe, les séances de physiothérapie étaient donc facultatives.

Les participants qui ont été assignés de manière aléatoire aux conseils et à la physiothérapie pouvaient participer à des séances de rééducation d'une durée de 30 minutes pendant une période maximale de 4 mois. Aucun nombre minimum ou maximum de séances n'a été spécifié, mais le protocole de l'essai indiquait que le nombre et la fréquence de toute séance supplémentaire étaient convenus conjointement par le clinicien et le participant, conformément à la pratique courante.

Le score d'instabilité de l'épaule d'Oxford était le principal critère de jugement. Ce questionnaire est une mesure des résultats rapportés par les patients et comporte 12 questions. Le score minimum est de 0, ce qui signifie la plus mauvaise fonction, et le score maximum est de 48, ce qui représente la meilleure fonction. Les questions portent sur les activités quotidiennes des personnes souffrant d'instabilité de l'épaule et ont été conçues pour évaluer les résultats du traitement. Ce résultat a été mesuré 6 mois après la dislocation.

Une différence valable entre les groupes pour le score d'instabilité de l'épaule d'Oxford a été fixée à 4 points.

Résultats

Quatre cent quatre-vingt-deux personnes ont été réparties au hasard pour recevoir des conseils et une rééducation physiothérapeutique pour une luxation antérieure de l'épaule ou des conseils uniquement. La plupart des participants étaient des hommes (66%) et leur âge moyen était de 45 ans. Les caractéristiques de base ont révélé que les groupes étaient égaux au départ.

L'analyse primaire en intention de traiter a révélé qu'il n'y avait pas de différence significative dans le score d'instabilité de l'épaule d'Oxford entre les deux groupes à l'issue des six mois. La différence moyenne était en faveur de la physiothérapie avec 1,5, mais l'intervalle de confiance à 95 % a révélé qu'elle n'était pas significative et qu'elle n'atteignait pas non plus le seuil préspécifié de différence moyenne minimale valable, puisqu'elle variait de -0,3 à 3,5.

Le taux de complications et la nature des complications étaient similaires dans tous les groupes. La complication la plus fréquente est la rupture de la coiffe des rotateurs.

Questions et réflexions

Dix-huit pour cent des participants ont demandé à bénéficier d'une rééducation physiothérapeutique pour une luxation antérieure de l'épaule. Quelles sont leurs caractéristiques : qui peut avoir besoin d'une physiothérapie immédiate ? Leurs caractéristiques n'ont malheureusement pas été mentionnées.

Les déchirures de la coiffe des rotateurs ont été la complication la plus fréquente rapportée dans cette étude, survenant dans environ 10 % des cas. Les relocalisations de l'épaule sont relativement rares et se produisent dans 1 à 3 % des cas. Ce chiffre est assez bas et peut être attribué à la durée relativement courte du suivi : 6 mois.

Selon le protocole, ces complications seraient définies en trois catégories :

1. Complications prédéfinies directement liées aux interventions.
2. Les complications prédéfinies directement causées par la luxation primaire n'ont pas été identifiées par le clinicien chargé de l'évaluation initiale, mais l'ont été par la suite.
3. Les complications non liées à l'intervention ou à la luxation ne seront pas analysées ou rapportées de manière formelle.

Malheureusement, les catégories de complications ne sont pas mentionnées dans l'étude, ni dans les données complémentaires. Ici, nous ne pouvons pas faire d'hypothèses sur le fait qu'un groupe a eu, par exemple, plus de complications directement liées à l'intervention, alors que d'autres ont pu avoir des complications causées par la luxation initiale.

Le tableau ci-dessous présente les composantes du programme de physiothérapie. Je remarque que de nombreux exercices sont des exercices de mobilisation et des mouvements assistés.

• L'intervention aurait-elle pu donner de meilleurs résultats en proposant davantage d'exercices de renforcement et de proprioception ?
• En outre, aucune précision n'a été donnée sur le moment où les progressions sont effectuées : lorsqu'une certaine force a été atteinte ou davantage en fonction de l'expérience et de l'opinion du clinicien.

Ces observations m'incitent à rester prudent quant aux résultats. Un ECR solide définit normalement clairement les critères de progression et de régression et, pour les déterminer, échantillonne les résultats de la force/les indices de symétrie des membres (à l'aide d'un dynamomètre) ou utilise des tests sur le terrain. Je comprends qu'il s'agit d'un essai pragmatique, mais il aurait néanmoins dû comporter au moins des critères de progression et des mesures de la force, à mon avis. Nous pouvons ainsi "évaluer" la qualité de la physiothérapie reçue. Il est possible que la physiothérapie administrée dans le cadre de cet essai n'ait pas repoussé les limites du patient, ce qui explique l'absence de différence entre la physiothérapie et une séance de conseil.

Parle-moi comme un intello

L'analyse principale a été étayée par les mesures des résultats secondaires, mais là encore, aucune différence entre les groupes n'a été mise en évidence. L'analyse per-protocole, qui a porté sur les participants qui ont suivi le programme de physiothérapie facultatif, n'a révélé aucune différence entre les groupes. L'analyse de sensibilité pour l'absence de données n'a pas révélé de différence significative. Lorsqu'une analyse de sous-groupe basée sur l'âge ou la dominance du bras a été entreprise, les différences dans les résultats n'ont été que peu influencées. Il semble donc que les résultats soient solides et que l'on puisse supposer qu'une séance de conseil mérite les améliorations constatées.

Le taux de perte au suivi était relativement élevé, 27 % des patients n'ayant pas rempli le score d'Oxford à 6 mois.

L'adhésion a été jugée élevée.

• Dans le groupe "conseils uniquement", le taux d'adhésion était de 98 %, 81 % des 240 participants ayant reçu des conseils uniquement et 18 % (n=42) des participants s'étant auto-désignés pour recevoir une physiothérapie. Seulement 1 % des participants du groupe "conseils uniquement" ont suivi la recommandation du clinicien pour recevoir une physiothérapie.
• Dans le groupe randomisé pour recevoir des conseils et une physiothérapie complémentaire, l'adhésion a été de 100 %, tous les participants s'étant vu proposer une physiothérapie. Dans ce groupe, 69 % des 242 participants ont suivi un programme complet de physiothérapie, c'est-à-dire qu'ils ont effectué toutes les séances prévues au cours des quatre mois, 10 % des participants n'ont pas pris de rendez-vous supplémentaires et 12 % des participants n'ont pas pris de rendez-vous après une séance. Après la période de traitement de quatre mois, 7 % des participants bénéficiaient d'une prise en charge continue.

Je ne vois pas très bien comment l'adhésion peut être de 100 % alors que seulement 69 % des participants ont suivi les sessions. J'ai supposé que 100 % des participants avaient rempli le score d'Oxford à 6 mois et étaient donc classés comme "adhérents", même s'ils n'avaient pas suivi le programme de physiothérapie. Cependant, cela n'est pas possible puisque 73% des participants ont rempli le score d'Oxford à 6 mois. Je continue à deviner ce qui a permis d'obtenir ce score d'adhésion de 100 %.

Messages à emporter chez soi

Le fait de permettre aux personnes de prendre leurs propres décisions en matière de traitement a donné aux personnes se remettant d'une première luxation de l'épaule plus de liberté pour décider si elles avaient besoin ou non d'un traitement supervisé supplémentaire. Il semble qu'une bonne séance de conseils (1 heure) au cours de laquelle les options d'autogestion sont discutées soit suffisante pour la rééducation d'une luxation antérieure de l'épaule. Cependant, comme l'essai n'a pas détaillé la progression du programme de physiothérapie, nous supposons que l'efficacité peut encore être améliorée.

Référence

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M ; The ARTISAN collaborators ; ARTISAN collaborators. Réadaptation aiguë après luxation antérieure traumatique de l'épaule (ARTISAN) : essai contrôlé pragmatique, multicentrique et randomisé. BMJ. 2024 Jan 17;384:e076925. doi : 10.1136/bmj-2023-076925. PMID : 38233068 ; PMCID : PMC10792684.

Référence supplémentaire

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Acute Rehabilitation following Traumatic anterior shoulder dISlocAtioN (ARTISAN) : protocol for a multicentre randomised controlled trial. BMJ Open. 2020 Nov 19;10(11):e040623. doi : 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID : 33444204 ; PMCID : PMC7678365.