Introduction

Les exercices excentriques pour la tendinopathie rotulienne (TP) ont été fortement recommandés mais peuvent être douloureux. Les auteurs ont donc évalué l'efficacité de la mise en charge progressive du tendon dans la tendinopathie rotulienne (PTLE), qui a été proposée dans la gestion de la PT plus tôt, par rapport à la thérapie d'exercice excentrique (EET) recommandée par plusieurs lignes directrices.

Méthodes

Un essai contrôlé randomisé, enregistré de manière prospective, a été conçu pour comparer le PTLE et l'EET chez des athlètes récréatifs, compétitifs et professionnels souffrant de PT et âgés de 18 à 35 ans. La PT devait être associée à l'entraînement et à la compétition. Le diagnostic de PT était basé sur la provocation de la douleur à la palpation ou lors de l'accroupissement d'une seule jambe, et confirmé par des anomalies à l'échographie et au Doppler. Les patients ont été répartis entre PTLE et EET.

Programme de groupe PTLE : 

Les patients ont reçu l'instruction d'effectuer des exercices de mise en charge progressive en fonction de la réponse à la douleur au cours de quatre étapes différentes de la rééducation.

• Étape 1 : Chaque jour, la presse isométrique sur une jambe ou l'extension de la jambe a été effectuée pendant 5 répétitions de 45 secondes à 60° de flexion du genou (ou à 90° de flexion du genou pour la position assise au mur) à 70 % de la contraction volontaire maximale. Si aucun appareil de ce type n'était disponible, une position isométrique unipodale a été réalisée.
• Étape 2 : Les exercices isométriques de l'étape 1 ont été poursuivis tous les 1ers jours et les exercices isotoniques ont été commencés tous les 2 jours. Les exercices isotoniques comprenaient également la flexion des jambes ou l'extension des jambes. 4 séries de 15 répétitions entre 10° et 60° de flexion du genou ont été effectuées et on est passé lentement à 4 séries de 6 répétitions avec une charge croissante et des angles de genou allant de l'extension presque complète à 90° de flexion. Des fentes de marche et des marches ont été effectuées dans le cas où aucun dispositif de pression sur les jambes n'était disponible.
• Étape 3 : Les exercices de charge pliométrique et de course à pied ont été effectués tous les 3 jours, les exercices des stades 1 et 2 étant effectués tous les 1ers et 2èmes jours, respectivement. À ce stade, les jump squats, les box jumps et les manœuvres de coupe ont été effectués en 3 séries de 10 répétitions en utilisant les deux jambes, puis progressivement en 6 séries de 10 répétitions sur une seule jambe.
• Stade 4 : exercices spécifiques au sport tous les 2 ou 3 jours et exercices isométriques du stade 1 les autres jours.
• Reprendre la compétition en conseillant d'effectuer les exercices des étapes 1 et 2 deux fois par semaine en guise d'entretien.

La progression à travers les stades était basée sur la provocation de la douleur pendant le squat d'une seule jambe. Si la douleur ressentie lors de ce test est acceptable (EVA ≤ 3/10) et que les exercices de l'étape ont été effectués pendant au moins une semaine, l'étape suivante peut être entamée.

Programme du groupe EET :

• Étape 1 : Les patients ont reçu pour instruction d'effectuer des exercices provoquant la douleur deux fois par jour pendant 12 semaines. Un squat de déclin sur une jambe (pente de 25°) avec une composante excentrique vers le bas sur la jambe symptomatique et une composante concentrique vers le haut sur la jambe controlatérale a été effectué. L'exercice devait provoquer un score d'au moins 5/10 sur l'EVA, ce qui a été réalisé en utilisant une charge supplémentaire si nécessaire.
• Étape 2 : Au cours de cette phase, des exercices spécifiques au sport ont été effectués et complétés par des exercices d'entretien de la phase 1 deux fois par semaine.

Le passage à l'étape 2 a été autorisé en cas d'adhésion complète à l'étape 1 et lorsque la douleur pendant les exercices excentriques avec des poids supplémentaires était acceptable (EVA ≤ 3/10). Le retour au sport (RTS) a été autorisé après 4 semaines et lorsque la douleur lors d'un squat sur une jambe était acceptable (EVA ≤ 3/10).

PTLE et EET :

Les deux groupes ont reçu des exercices supplémentaires ciblant les facteurs de risque de PT. Les exercices supplémentaires étaient des exercices d'assouplissement des ischio-jambiers, des quadriceps, des gastrocnémiens et du soléaire, des exercices de renforcement des abducteurs et des extenseurs de la hanche à l'aide de bandes de résistance, des exercices de renforcement des mollets et des exercices de stabilité du tronc. Des conseils et une formation ont été dispensés aux deux groupes pour expliquer la PT, la gestion attendue, l'influence positive de l'exercice et l'importance d'une RTS progressive. La relation entre la charge et la douleur a également été expliquée. Les patients des deux groupes ont été invités à modifier leurs activités sportives lorsqu'elles provoquent des douleurs. Une réduction substantielle de l'activité ou un arrêt complet pendant au moins 4 semaines a été recommandé. Il est conseillé d'effectuer des activités dans les limites de la douleur acceptable.

Résultats

VISA-P :

A 24 semaines, mais pas à 12 semaines, une différence significative a été constatée en faveur de la PTLE. Les analyses de sensibilité ont révélé des résultats cohérents, sauf lorsque les résultats manquants ont été remplacés par le plus mauvais résultat du groupe de traitement. Dans les deux groupes, le nombre de patients ayant atteint la différence minimale cliniquement importante (MCID) était identique.

RTS, satisfaction des patients, adhésion et douleur :

Aucune différence significative n'a été constatée dans le taux de RTS entre la PTLE et l'EET. Les patients des groupes PTLE et EET ont atteint des niveaux de satisfaction similaires à 12 et 24 semaines. Cependant, le groupe PTLE avait un pourcentage significativement plus élevé de patients dont la satisfaction atteignait "excellent" (38% contre 10%). La durée des symptômes n'a pas eu d'influence sur le RTS et la satisfaction. Aucune différence entre les groupes n'a été constatée en ce qui concerne la satisfaction des patients à 12 ou 24 semaines. À 24 semaines, la douleur dans le groupe PTLE était significativement plus faible (2/10 contre 4/10 dans le groupe EET).

Parle-moi comme un intello

Plusieurs points forts peuvent être relevés. Cet essai clinique randomisé en aveugle a été enregistré a priori, ce qui est une bonne chose car cela permet d'éviter les écarts par rapport au protocole. Un examen approfondi des PT a été effectué avant l'inclusion des sujets dans l'étude. La répartition a été cachée à l'enquêteur principal et au médecin du sport, de sorte qu'ils n'ont pas été influencés dans leur évaluation. Les auteurs ont fait une distinction entre le TP aigu et le TP chronique en stratifiant la randomisation sur la base d'un TP précoce ou de longue durée. Les ajustements pour les variables de base ont été prédéfinis. Les deux programmes ont obtenu de bons résultats, même s'ils n'étaient pas supervisés.

Comme toute recherche, cette étude présente certaines limites. Tout d'abord, la douleur était significativement plus faible après la PTLE, mais cette différence n'est pas cliniquement pertinente, puisqu'une réduction d'au moins 3 points sur l'échelle VAS est proposée comme un changement important. L'évaluation échographique du tendon rotulien a été effectuée, mais il n'est pas clair si les résultats ont été comparés bilatéralement. Dans l'ensemble, les taux d'adhésion ont été faibles dans les deux groupes, ce qui suggère qu'un programme non supervisé n'est peut-être pas adapté à tous les sujets. Il aurait été intéressant de réaliser une sous-analyse comparant les sujets les plus assidus dans les deux groupes.

Certaines précautions doivent être prises en considération. Le retour au sport a été faible : à 24 semaines, moins de la moitié des sujets ont repris le sport à leur niveau d'avant la blessure et un pourcentage égal de patients dans les deux groupes a atteint le MCID, ce qui suggère qu'il y a encore une marge d'amélioration (par exemple avec un programme supervisé). Les auteurs ont indiqué qu'en ajustant les valeurs manquantes dans le meilleur des cas et dans le scénario le plus probable, la PTLE était supérieure en ce qui concerne le résultat primaire. Cependant, cela n'est pas vrai lorsque le scénario le plus défavorable (qui remplace la valeur manquante dans le groupe PTLE par la valeur la plus défavorable observée dans ce groupe) est analysé. Par conséquent, le résultat en faveur du groupe PTLE pour le score VISA-P peut ne pas être entièrement fiable. Une grande dispersion des résultats a été observée, de sorte que tous les sujets n'ont pas tiré le même bénéfice des programmes d'exercices, ce qui montre l'importance d'une approche thérapeutique individualisée.

Messages à emporter chez soi

La PTLE peut être une bonne option si l'EET est trop douloureuse pour les jeunes athlètes de loisir, de compétition et professionnels souffrant de PT. Ce PTLE peut améliorer davantage la douleur, la fonction et la capacité à faire du sport (mesurée par le VISA-P) que l'EET. Le groupe PTLE a obtenu des améliorations équivalentes au niveau du taux de RTS, de la satisfaction des patients et de la douleur par rapport au programme EET. Après la PTLE, davantage de patients se déclarent "très satisfaits". Il peut y avoir une marge d'amélioration lorsque le programme PTLE est réalisé dans un environnement supervisé.

Référence

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Efficacité de la thérapie d'exercice de mise en charge progressive du tendon chez les patients souffrant de tendinopathie rotulienne : essai clinique randomisé. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.