Introduction

Le dysfonctionnement du plancher pelvien et le diastasis recti abdominis (DRA) sont fréquents après l'accouchement et affectent souvent la qualité de vie de la femme longtemps après l'accouchement. Des problèmes tels que l'incontinence urinaire, le prolapsus des organes pelviens et la dysfonction sexuelle peuvent persister, ce qui crée un besoin de stratégies de rééducation efficaces.

Bien que l'exercice soit largement recommandé comme traitement de première intention, son efficacité - en particulier au cours de la première année du post-partum - reste sous-étudiée. Cette revue systématique examine les dernières preuves sur les effets de l'exercice pour les dysfonctions du plancher pelvien et l'ARD, façonnant ainsi les futures directives pour les soins post-partum.

Méthode

Population

Cette étude s'est concentrée sur les personnes au cours de la première année suivant l'accouchement. Les études dont les participants avaient plus de 12 mois n'ont été incluses que si l'intervention avait commencé avant le délai d'un an.

Intervention (exposition).

Cette revue a examiné les effets de toute forme d'exercice post-partum sur les dysfonctionnements du plancher pelvien, qu'ils soient mesurés de manière objective (par exemple, les trackers) ou subjective (par exemple, l'auto-évaluation). Il comprenait :

• Tous les types (musculation, aérobic, plancher pelvien, etc.), toutes les intensités et toutes les durées - des séances uniques aux programmes à long terme.
• Programmes d'exercices (par exemple, entraînement du plancher pelvien) et interventions combinées (par exemple, exercices + biofeedback), bien que les groupes d'exercices seulement aient été analysés lorsque les deux étaient présents.
• Interventions débutant dans la première année du post-partum, même si elles ont commencé pendant la grossesse (tant que la plupart ont eu lieu après l'accouchement). Lorsqu'elles étaient disponibles, les données de suivi prolongé ont été classées en deux phases : la phase de maintien (de la fin de l'intervention au suivi) a évalué les effets soutenus, tandis que l'analyse des effets à long terme (de la ligne de base au suivi) a donné un aperçu des avantages cumulatifs.

L'examen a porté sur des études comparant les effets post-partum de l'exercice pour les dysfonctionnements du plancher pelvien à diverses conditions de contrôle : aucune intervention (y compris les soins standard), approches à contact minimal (comme les programmes en ligne ou l'éducation uniquement), protocoles d'exercice alternatifs (variant en fréquence, intensité, durée, volume ou type), et groupes de contrôle actifs (comme les programmes d'exercices de faible intensité).

Ce large éventail de comparateurs a permis une évaluation complète de l'efficacité de l'exercice sur les dysfonctionnements du plancher pelvien à travers différentes approches de mise en œuvre.

Résultats et méthodes d'évaluation

L'étude a évalué cinq résultats clés - incontinence urinaire, incontinence anale, prolapsus des organes pelviens, fonction sexuelle et diastasis recti abdominis (DRA) - en utilisant à la fois des mesures subjectives (y compris des outils validés comme l'inventaire de détresse urinaire et le formulaire court ICIQ-UI pour la déclaration des symptômes) et des évaluations cliniques objectives (en particulier des pieds à coulisse ou l'imagerie par ultrasons pour quantifier la distance inter-rectus dans les cas de DRA).

Conception de l'étude

L'examen a porté sur tous les modèles d'études primaires, à l'exception des rapports sur un seul cas, des synthèses narratives et des examens systématiques.

Sélection des études et extraction des données

Les résultats de la recherche ont été dédupliqués dans Covidence, puis examinés indépendamment par deux réviseurs. Les articles répondant aux critères ont fait l'objet d'un examen complet du texte, les désaccords étant résolus par consensus. Deux examinateurs ont extrait les données à l'aide de formulaires standardisés, vérifiés par un expert, couvrant la conception de l'étude, les interventions et les résultats, en complétant avec des requêtes d'auteurs si nécessaire.

Évaluation de la certitude des preuves

La certitude des preuves a été évaluée à l'aide du cadre GRADE. Les essais contrôlés randomisés (ECR) ont d'abord été considérés comme des preuves à forte certitude, mais ont été déclassés en raison du risque de biais, de l'indirect, de l'incohérence, de l'imprécision ou du biais de publication. Les études non randomisées et les études d'observation ont d'abord été considérées comme des preuves à faible degré de certitude, mais elles ont pu être améliorées en cas d'effets importants ou de relations dose-réponse.

Deux examinateurs ont évalué indépendamment le risque de biais en utilisant les critères modifiés du Joanna Briggs Institute (JBI), en évaluant la conception de l'étude, l'exactitude des mesures, les facteurs de confusion et les méthodes statistiques. Les désaccords ont été résolus par la discussion.

Les chercheurs ont évalué les limites potentielles des preuves en examinant quatre facteurs clés :

L'incohérence entre les résultats des études a été évaluée à l'aide du test Q de Cochran et des statistiques I2, une valeur I2 supérieure à 50 % indiquant une hétérogénéité substantielle nécessitant des recherches plus approfondies.

Lecaractère indirect a été considéré lorsqu'il existait des variations significatives dans les populations étudiées ou les protocoles d'intervention.

L'imprécision a été identifiée lorsque les études présentaient des échantillons de petite taille (moins de 300 participants par groupe) ou des intervalles de confiance trop larges.

Lebiais de publication n'a été examiné que dans les méta-analyses comprenant au moins 10 études, car un plus petit nombre d'études rend cette évaluation peu fiable.

Résultats

Entraînement du plancher pelvien

La plupart des études de haute qualité ont examiné les exercices des muscles du plancher pelvien. Les programmes varient considérablement :

• Certaines femmes ont fait de courtes séances de 5 minutes, d'autres ont fait des exercices jusqu'à 3 fois par jour
• Les programmes commencent à la fin de la grossesse jusqu'à 6 mois après la naissance.
• La plupart utilisent uniquement des exercices ciblés pour le plancher pelvien, tandis que quelques-uns y ajoutent des outils spéciaux comme le biofeedback.
• Il est surprenant de constater qu'aucune étude n'a testé les programmes de remise en forme réguliers (comme le cardio ou la musculation)

Récupération abdominale

Pour la séparation abdominale (diastasis recti), 28 études ont montré :

• Les meilleurs résultats sont obtenus grâce à des exercices abdominaux spécifiques, parfois combinés à un travail du plancher pelvien.
• Certains programmes utilisent un soutien supplémentaire comme des cassettes ou des classeurs spéciaux.
• Le moment de l'exercice était très variable - certains ont commencé juste après la naissance, d'autres ont commencé jusqu'à un an plus tard

Les séances durent de 5 à 50 minutes et sont hebdomadaires ou quotidiennes.

La certitude des preuves entre les études varie de élevée à très faible. La limite la plus fréquente était l'imprécision, principalement due à la petite taille des échantillons qui a réduit la puissance statistique pour détecter des effets significatifs. De nombreuses études ont également été déclassées pour leur caractère indirect, car elles associaient souvent l'exercice à des co-interventions (par exemple, rétroaction biologique, stimulation électrique ou entraînement à la posture), ce qui rendait difficile l'isolement de l'impact spécifique de l'exercice sur les dysfonctions du plancher pelvien. Le biais de publication n'a pas pu être évalué car la plupart des méta-analyses comprenaient moins de 10 études.

Risque d'incontinence urinaire :

L'analyse post-intervention de huit ECR a révélé que l'entraînement des muscles du plancher pelvien réduisait significativement les probabilités d'incontinence de 41 %, bien qu'avec une hétérogénéité modérée (I2=71 %). La certitude de la preuve a été jugée modérée, déclassée pour l'indirectité en raison de la diversité des co-interventions dans les études.

Analyse de sensibilité : Pas de différence significative entre la formation au plancher pelvien uniquement (OR 0,63) et les interventions combinées (OR 0,30), bien que ces dernières aient montré un effet plus fort (mais non significatif).

Analyses de sous-groupes : Pas de différences statistiquement significatives basées sur :

• Moment de l'intervention après l'accouchement (p=0,71)
• Mode d'accouchement (vaginal/par césarienne ; p=0,74)
• Niveau de supervision ou type de programme (tous deux p=0,38)
• Le type d'exercice et le moment du début n'ont pas pu être analysés en raison de l'insuffisance des données.

Changements dans la gravité des symptômes de l'incontinence urinaire

L'analyse groupée n'a montré aucune amélioration significative de la gravité des symptômes avec l'entraînement des muscles du plancher pelvien (PFMT) par rapport au contrôle, avec des preuves à très faible certitude en raison de l'hétérogénéité et de l'imprécision.

Analyses de sensibilité

• La PFMT seule n'a montré aucun avantage, tandis que les interventions combinées (PFMT + co

) ont paradoxalement augmenté la gravité des symptômes par rapport aux témoins (p=0,03). Analyses de sous-groupes

• L'entraînement en groupe supervisé a réduit de manière significative la gravité (SMD - 1,22, certitude modérée).
• Les programmes à domicile non supervisés n'ont eu aucun effet.
• Aucune différence n'a été observée selon le moment ou le mode de livraison (tous p>0,05).

Risque d'incontinence anale

L'analyse post-intervention a suggéré une réduction de 42 % des chances avec la PFMT, bien que cela n'ait pas atteint la signification statistique. La certitude des preuves était faible, déclassée pour cause d'indirectité et d'imprécision.

Analyse de sensibilité :

• Pas de différence entre la PFMT seule et les interventions combinées (p=0,87).

Analyses de sous-groupes :

• Pas d'effets significatifs en fonction du moment de l'intervention dans le post-partum (p=0,08).
• D'autres sous-groupes (mode de prestation, type d'exercice, etc.) ne disposaient pas de données suffisantes.

Changements dans la gravité des symptômes de l'incontinence anale

Un essai contrôlé randomisé a révélé que l'entraînement combiné des muscles du plancher pelvien et les co-interventions réduisaient les symptômes d'incontinence anale plus que le contrôle, mesuré par l'inventaire de détresse colorectale-anale.

Cependant, la certitude des preuves était faible en raison de la petite taille de l'échantillon et de l'utilisation de thérapies combinées plutôt que de la PFMT seule. Bien que les résultats suggèrent un bénéfice potentiel, la faible signification statistique (IC excluant à peine zéro) et les limites de l'étude signifient que les conclusions restent provisoires. Des études plus importantes sont nécessaires pour vérifier ces résultats.

Changement dans la fonction sexuelle.

Deux essais randomisés (n=118) ont évalué les changements dans la fonction sexuelle à l'aide de l'indice de la fonction sexuelle féminine (FSFI). L'analyse combinée n'a montré aucune différence significative entre les groupes de formation des muscles du plancher pelvien et les groupes de contrôle, avec des preuves de certitude très faibles en raison d'une incohérence élevée (I2=91%) et de l'imprécision.

L'analyse de sensibilité a révélé des effets opposés :

• La PFMT seule a amélioré la fonction sexuelle dans une étude
• L'association PFMT+co-interventions a aggravé les résultats dans une autre étude.
• Cette différence significative (p=0,001) suggère que le type d'intervention a un impact critique sur les résultats.

Les analyses de sous-groupes n'ont pas pu être réalisées en raison du nombre insuffisant d'études examinant les approches basées sur l'exercice physique uniquement.

Risque de prolapsus de l'organe pelvien

Deux essais contrôlés randomisés ont examiné si l'entraînement des muscles du plancher pelvien affectait le risque de prolapsus de l'organe pelvien. L'analyse groupée n'a révélé aucune différence significative entre les interventions combinées PFMT+co et les contrôles, avec des preuves à faible certitude en raison de l'imprécision et de l'hétérogénéité élevée (I2=84%).

Analyse de sensibilité :

• La PFMT seule a réduit de manière significative les probabilités de prolapsus de 56 %.
• Les interventions combinées n'ont montré aucun avantage.

Analyses de sous-groupes :

• Impossible à réaliser car il n'y a qu'une seule étude sur le PFMT.

Cela suggère que les exercices du plancher pelvien peuvent à eux seuls aider à prévenir le prolapsus et que l'ajout d'autres traitements pourrait annuler ce bénéfice.

Changements dans la distance inter-rectile mesurée au repos

Au départ, la distance inter-rectus (DIR) moyenne était presque identique entre les groupes, s'alignant sur les normes de la population générale (2,2 cm). Après l'intervention, l'entraînement des muscles abdominaux a réduit l'IRD de 0,52 cm de plus que le contrôle, bien que la certitude des preuves soit faible en raison du caractère indirect (co-interventions variées) et de l'imprécision (petits échantillons, IC large). L'hétérogénéité était très élevée (I2=91%).

Analyse de sensibilité :

• Les interventions combinées (formation + cothérapies) ont montré une plus grande réduction de l'IRD (-1,54 cm) que la formation seule (-0,35 cm).
• Certitude des preuves : Faible pour le combiné, modéré pour la formation seule.

Analyse des sous-groupes :

• Les programmes non supervisés ont réduit l'IRD davantage que les programmes supervisés (-0,87 cm contre -0,35cm ; p=0,02).
• Aucune différence selon le site de mesure, le type d'exercice ou le mode de prestation (tous p>0,05).

Changement de la distance inter-rectile mesurée lors d'une tâche de levage de la tête.

Au départ, la distance inter-rectus (DIR) pendant le soulèvement de la tête était similaire entre les groupes. Après l'intervention, l'entraînement abdominal a montré une réduction de l'IRD supérieure de 0,47 cm par rapport aux témoins avec des preuves de certitude modérée (déclassées pour cause d'imprécision). L'hétérogénéité était modérée (I2=63%).

Analyse de sensibilité :

• Non réalisée (aucune étude avec des interventions combinées).

Analyse des sous-groupes :

• L'entraînement non supervisé du transverse de l'abdomen a réduit de manière significative l'IRD (-0,79 cm, certitude modérée).
• Les programmes de curl-up supervisés n'ont montré aucun avantage.
• Aucun effet en fonction du site de mesure (p=0,77).

Questions et réflexions

Les critères d'inclusion très larges de cette revue systématique pour les interventions d'exercices font qu'il est difficile de tirer des conclusions définitives sur les approches les plus efficaces pour la récupération du plancher pelvien post-partum. Il est possible que certaines études n'aient pas montré de bénéfices simplement parce que la dose d'exercice (fréquence, intensité ou durée) était trop faible pour produire des effets mesurables.

En outre, les études examinées portaient sur des populations très hétérogènes - certaines se concentraient sur les blessures liées à l'accouchement, tandis que d'autres examinaient des présentations mixtes telles que le dysfonctionnement du plancher pelvien avec la lombalgie. Cette variabilité limite la généralisation des résultats, soulignant la nécessité d'une meilleure classification des patients. Les recherches futures devraient faire la distinction entre les sous-groupes (par exemple, les femmes présentant des lésions du plancher pelvien dues à un traumatisme et celles présentant une faiblesse fonctionnelle) afin de déterminer qui bénéficie le plus de la PFMT par rapport à d'autres thérapies.

La définition d'un seuil cliniquement significatif pour la diastase recti abdominis (DRA) reste débattue. Alors que certaines études suggèrent un seuil de >2,2 cm, des recherches plus récentes utilisant la tomodensitométrie indiquent qu'une distance inter-rectus (DIR) allant jusqu'à 3,4 cm (mesurée à 3 cm au-dessus de l'ombilic) peut encore se situer dans les limites de la normale.

Dans cette étude, les participants n'ont été inclus que s'ils présentaient un IRD supérieur à 3,4 cm, ce qui reflète un critère de diagnostic plus strict. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'efficacité des interventions en matière d'exercice pour les femmes présentant une séparation plus sévère (>5 cm), car les preuves actuelles dans ce sous-groupe restent limitées.

Parle-moi comme un intello

Analyse statistique et synthèse narrative

La méta-analyse a utilisé les différences moyennes (MD) pour les résultats mesurés de manière cohérente (par exemple, la force des muscles du plancher pelvien en mm Hg) et les différences moyennes standardisées (SMD) lorsque les études utilisaient des échelles différentes (par exemple, des questionnaires de symptômes variés). Les SMD, calculés via le g de Hedges, ont quantifié les tailles d'effet (0,2=petit, 0,5=modéré, 0,8=grand). Pour les résultats binaires tels que la prévalence de l'incontinence, les rapports de cotes (RC) ont comparé les groupes d'intervention aux groupes de contrôle, les RC<1 favorisant l'exercice.

Groupement d'études et comparaisons

Les chercheurs ont organisé les études en fonction de leur conception, en séparant les essais randomisés des essais non randomisés. Pour les études comparant différents programmes d'exercices (sans groupe sans exercice), ils ont étiqueté les programmes plus intensifs ou spécialisés comme "Intervention 1" et les programmes moins intensifs comme "Intervention 2". Cela les a aidés à voir quelles approches fonctionnaient le mieux.

Analyse des effets

Ils ont d'abord vérifié si les programmes d'exercices seuls donnaient des résultats différents des programmes combinant des exercices et d'autres traitements (comme le biofeedback). Ils ont ensuite examiné les facteurs spécifiques susceptibles d'influencer les résultats, tels que le moment où l'exercice a commencé après la naissance (avant ou après 12 semaines), la façon dont le bébé a été mis au monde (accouchement par voie vaginale ou par césarienne), le type d'exercice et l'endroit où la séparation des muscles du ventre a été mesurée.

Traiter les variations de résultats

Comme les études ont souvent donné des résultats différents, les chercheurs ont calculé la part de cette variation qui était significative (à l'aide des statistiques I2). Lorsque les études différaient de manière significative (I2 >50%), ils ont examiné les raisons possibles, comme les différences dans les programmes d'exercices ou les groupes de participants. S'ils trouvaient des différences importantes (p < 0,05), ils les exploraient davantage pour comprendre ce qui était à l'origine de la variation.

Approche spéciale pour les mesures des muscles du ventre

Pour les études mesurant la séparation des muscles du ventre, ils ont utilisé une méthode statistique spéciale pour tenir compte des mesures multiples prises sur les mêmes participants. Cette méthode a séparé les différences en trois types : les erreurs de mesure, les différences au sein d'une même étude et les différences entre différentes études. Cela permet de garantir que leurs conclusions sont plus précises.

Inclusion des données et rapports

Les études dont les données étaient manquantes ou imprécises ont été exclues des analyses numériques. Pour les études présentant les résultats sous des formats différents (comme les médianes au lieu des moyennes), les chercheurs ont converti les chiffres pour les rendre comparables. Lorsque les études ne pouvaient pas être analysées numériquement, ils ont résumé les résultats en mots, en les organisant par modèle d'étude et par résultat.

Message à retenir

La recherche montre que les exercices ciblés pour les dysfonctionnements du plancher pelvien sont très efficaces, avec ces avantages fondés sur des preuves :

• Diminution de 41 % du risque d'incontinence urinaire - L'entraînement des muscles du plancher pelvien s'avère très efficace pour prévenir l'incontinence.
• Meilleurs résultats avec l'entraînement en groupe supervisé - Les séances structurées et guidées par des professionnels donnent des résultats supérieurs à ceux des exercices faits à la maison.
• La simplicité l'emporte - La PFMT de base fonctionne souvent mieux que les approches complexes utilisant le biofeedback ou la stimulation électrique.

Pour le Diastasis Recti

• Cible les muscles abdominaux transversaux. Ces revues de la littérature peuvent fournir des idées utiles d'exercices à prescrire pendant et après la grossesse https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum.
• Les programmes non supervisés donnent souvent de meilleurs résultats que les programmes supervisés, ce qui pourrait être lié à l'observance du traitement par le patient.
• Progresser de l'entraînement à l'activation de base aux mouvements fonctionnels.

Recommandations cliniques

• Commence tôt : Commence la PFMT dès 2-3 mois après l'accouchement
• Explore l'impact des dysfonctionnements du plancher pelvien sur la perception du corps, la participation et la fonction physique.
• Progress Smart :
  1. Passe des prises statiques, qui favorisent l'activation des muscles, à une activation en situation basée sur des mouvements susceptibles de déclencher les symptômes du patient.
  2. Ajuster en fonction de la réponse aux symptômes.
  3. Trace les changements de symptômes de manière objective en utilisant : Inventaire de détresse urinaire, formulaire abrégé, questionnaire sur l'incontinence urinaire, formulaire abrégé.

Pour en savoir plus sur les dysfonctionnements du plancher pelvien et la physiothérapie, écoute ce podcast sur Physiotutors :

Physiothérapie du plancher pelvien avec le Dr Sarah Haag

Référence

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpact of postpartum exercise on pelvic floor disorders and diastasis recti abdominis : a systematic review and meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.