Introduction

La douleur localisée à l'insertion du tendon d'Achille est fréquemment attribuée à une TENDINOPATHIE D'ACHILLE. Cependant, les patients qui ne répondent pas aux interventions fondées sur les preuves pour la tendinopathie peuvent justifier une évaluation pour le le syndrome de l'impaction postérieure de la Cheville en tant que diagnostic différentiel important. Cette revue narrative d'opinion d'expert fournit un examen complet du Syndrome du conflit postérieur de la chevilley compris sa base anatomique, sa physiopathologie, son diagnostic clinique et différentiel, son évaluation diagnostique et ses stratégies de prise en charge.

Le syndrome du conflit postérieur de la cheville implique principalement des structures osseuses, telles que le processus talaire postéro-latéral ou un os trigone, bien qu'une atteinte des tissus mous, y compris une synovite et une pathologie du ligament postérieur, soit également fréquemment observée. En outre, le tendon du flexor hallucis longus (FHL) peut présenter des modifications tendinopathiques. Un test clinique facilement réalisable pour le diagnostic du conflit postérieur de la cheville est également détaillé dans cette revue.

Méthodes

Cet article est une revue narrative d'opinion d'expert rédigée par un seul clinicien (J.-C. Moati) et publiée dans une revue à comité de lecture. Aucun cadre méthodologique n'est décrit, y compris la stratégie de recherche, les critères de sélection des études ou l'évaluation critique de la littérature. Le contenu n'est donc pas basé sur une sélection systématique ou reproductible des Preuves disponibles mais reflète principalement l'expérience clinique de l'auteur et son interprétation des références sélectionnées. Par conséquent, le niveau global des preuves fournies par cet article est faible.

Résultats 

Considérations anatomiques

Le compartiment postérieur de la cheville est délimité en haut par le bord distal de l'épiphyse tibiale et en bas par l'aspect rétro-talaire du calcanéum. 

Figure 1 

Compartiment postérieur de la cheville : ostéologie. 

Aspect talien postérieur

Entre le bord postérieur du tibia et le calcanéum se trouve la face postérieure de l'astragale, qui peut être plus ou moins proéminente (figure 2). Il possède deux tubercules postérieurs : un plus petit postéro-médial et un plus grand postéro-latéral. Ce dernier provient de la fusion d'un centre d'ossification secondaire qui apparaît entre 8 et 13 ans. Sa taille est variable et il peut être élargi, dépassant parfois 1 cm (processus de Stieda). Entre les deux tubercules se trouve le sillon intertuberculaire, où passe le tendon du Flexor Hallucis Longus (FHL).

Figure 2 : Face postérieure de l'astragale : 1 Tubercule latéral postérieur 2 : Sillon intertuberculaire

Os du trigone 

Lorsque le centre d'ossification secondaire de l'astragale ne fusionne pas, il se forme un os trigone (figure 3). Cet os accessoire est présent chez 8 à 13 % de la population et est bilatéral dans un peu moins de 2 % des cas. Sa taille est variable mais généralement inférieure à 1 cm ; elle peut être bipartite ou même fragmentée. Il s'articule avec le tubercule postéro-latéral du talus par l'intermédiaire d'une synchondrose, et parfois avec le calcanéum sur sa face inférieure. L'échec de la fusion semble être favorisé par des microtraumatismes répétés en flexion plantaire, ce qui peut expliquer sa plus grande fréquence chez les footballeurs qui ont commencé à s'entraîner dans l'enfance.

Figure 3 : Os du trigone. 

Ligaments

Dans la loge postérieure de la cheville se trouvent la partie profonde du ligament tibio-fibulaire postéro-inférieurle ligament talo-fibulaire postérieurqui s'étend de la malléole fibulaire au tubercule latéral postérieur de l'astragale et le ligament intermalléolaire postérieurLe ligament intermalléolaire postérieur : il n'est pas présent chez tous les individus. Il s'étend de la malléole fibulaire à la malléole médiale et peut parfois se projeter vers le creux talocrural postérieur.

tendon du flexor hallucis longus (FHL)

Entouré de sa gaine synoviale, le Tendon traverse verticalement la gouttière tibiale, puis la gouttière intertuberculaire, qui est fermée par le ligament annulaire postérieur. Il change ensuite de direction, s'étendant vers le bas et l'avant sous le sustentaculum tali (Figure 4). Juste en son milieu se trouve le faisceau neurovasculaire tibial postérieur.

Figure 4 : Tendon du Flexor Hallucis Longus. 

Physiopathologie

Mécanisme aigu des blessures 

• Macro-traumatisme : Réception sur un pied en flexion plantaire. 

Les blessures sont généralement osseuses, provoquées par un mécanisme de compression postérieure : fracture du tubercule postéro-latéral (fracture de Shepherd), plus rarement du tubercule postéro-médial (fracture de Cedell), ou fracture d'un os trigone.

Mécanisme des blessures chroniques  

• Micro traumatisme : flexion plantaire répétitive en fin de course. 

Les multiples structures du complexe postérieur de la cheville sont exposées à une compression répétitive. Les danseurs de ballet, qui travaillent fréquemment en flexion plantaire extrême, ainsi que les athlètes tels que les coureurs et les escrimeurs, sont particulièrement exposés au syndrome du conflit postérieur de la cheville.

Sources structurelles de la douleur

Le conflit est le plus souvent osseux, dû à un tubercule postéro-latéral allongé ou à la présence d'un os trigone.

Il s'agit moins souvent de tissus mous ou cartilagineux en l'absence de structure osseuse proéminente :

• Le conflit tibio-talien, avec contact répété entre l'astragale postérieur et le bord inférieur du tibia, entraînant une chondropathie localisée. chondropathie localisée.
• Compression des creux synoviaux postérieursqui sont souvent distendues et hypertrophiées, notamment chez les danseuses de ballet, ce qui entraîne une synovite importante.
• Compression des ligaments postérieursprovoquant un épaississement et une fibrose secondaire. Le ligament intermalléolaire postérieur, lorsqu'il est présent, est particulièrement vulnérable.
• Atteinte du tendon du Flexor hallucis longus (FHL)L'atteinte du tendon du fléchisseur de l'hallucinateur long (FHL) peut se manifester par une Sténose, une ténosynovite, un épanchement de la gaine ou même des déchirures partielles dues à une sténose créée par un épais ligament intertuberculaire. Ce phénomène se produit dans plus de 30 % des impactions osseuses et peut être favorisé par un large os trigone. Une Blessure isolée du LÉSION MUSCULAIRE peut également se produire lorsque des fibres musculaires de basse altitude viennent buter contre le ligament.
• Un muscle soléaire accessoire est généralement asymptomatique, mais peut devenir problématique s'il est excessivement grand.

Diagnostic clinique

Résultats subjectifs évocateurs d'un d'un syndrome de chevauchement postérieur de la cheville.: 

• Le Mécanisme de Blessure. 
• Progression : la douleur en fin de course a évolué vers une douleur survenant à un degré inférieur de la flexion plantaire de la cheville.
• Présence de clics/craquements.
• Blessures antérieures à la cheville.

Examen clinique : 

• œdème 
• test d'impaction de la cheville postérieure.

Selon les auteurs de l'étude, ce test est plus révélateur d'un conflit osseux. Le test est considéré comme positif s'il reproduit les symptômes du patient et peut être réalisé à l'aide de deux techniques différentes : 

Patient assis : Le patient est assis au bord de la table d'examen, les jambes pendantes et le genou fléchi à 90°. L'examinateur force la flexion plantaire du pied tandis que l'autre main stabilise le talon.

Patient en décubitus ventral : Le patient est allongé sur le ventre, le genou fléchi à 90° et le pied est mis en flexion plantaire de la même manière (figure 5).

Figure 5 : Test d'impaction postérieure : Test d'impaction postérieure. Position couchée du patient. 

Cette vidéo des Physiotutors présente en outre une troisième technique.

• La reproduction de la douleur de la cheville postérieure lors de la dorsiflexion de la cheville et de l'hallux avec le genou en extension, en particulier lorsqu'elle est associée à une compression de la région rétro-malléolaire, peut suggérer une TENDINOPATHIE DU FHL.
• L'évaluation de l'amplitude des mouvements de la cheville et le test du tiroir antérieur de l'articulation talo-crurale peuvent reproduire les symptômes du patient dus à la compression. 
• Des techniques de diagnostic plus avancées, telles que l'infiltration d'un anesthésique local (xylocaïne), peuvent être utilisées, le soulagement des symptômes au cours du test du conflit postérieur de la cheville aidant à confirmer le diagnostic.

Examens complémentaires

Les examens complémentaires pour le conflit postérieur de la cheville se concentrent principalement sur l'évaluation des os et des tissus mous. Les radiographies standard sont essentielles pour évaluer le tubercule latéral postérieur, identifier un os trigone et détecter une arthrose ou des ossifications sous-taliennes postérieures. La tomodensitométrie fournit une imagerie osseuse détaillée et des reconstructions en 3D, permettant de distinguer un os trigone d'une fracture ou d'une pseudarthrose et d'évaluer les articulations tibio-taliennes et sous-taliennes postérieures. L'IRM évalue à la fois les os et les tissus mous, révélant un œdème osseux, une synovite, un épaississement du ligament postérieur ou de la capsule, une ténosynovite du FHL, ainsi que des fibres musculaires basses du FHL. L'échographie est d'un usage limité mais peut détecter des lésions des tissus mous et exclure une Tendinopathie d'Achille. La scintigraphie osseuse peut montrer une augmentation de la prise dans la partie postérieure de la cheville et peut être associée à la tomodensitométrie pour une localisation précise si nécessaire.

Diagnostic différentiel

La principale affection à exclure est l'arthropathie arthropathie sous-talienne postérieurequi peut présenter des symptômes similaires. Elle peut coexister avec un os trigone ou un processus postérieur élargi, et ne pas la reconnaître peut conduire à de mauvais résultats après l'excision osseuse ; dans de tels cas, la scintigraphie osseuse combinée à la tomodensitométrie est particulièrement utile.

La TENDINOPATHIE D'ACHILLE est un autre différentiel classique, généralement diagnostiqué par la palpation douloureuse du tendon et confirmé par l'échographie ou l'IRM.I. La bursite pré-Achille peut être plus difficile à détecter et peut nécessiter une imagerie (échographie ou IRM avec injection). Les fractures de stress du calcanéum peuvent simuler un conflit postérieur de la cheville ; les radiographies latérales montrent une ligne dense caractéristique perpendiculaire aux travées, le scanner ou l'IRM étant utilisés pour confirmation si nécessaire.

Pour une discussion plus détaillée sur les diagnostics différentiels de la douleur postérieure de la cheville, veuillez vous référer à la révision par les Physiotutors de cette étude de consensus Delphi.

Traitement 

Syndrome de chevauchement postérieur aigu de la cheville 

Selon les auteurs de l'étude, les fractures du processus talaire postérieur ou d'un os trigone nécessitent 4 à 6 semaines d'immobilisation.

Syndrome de chevauchement postérieur chronique de la cheville 

Gestion médicale

Pour les patients présentant une douleur marquée ou persistante, une brève période d'immobilisation de 1 à 3 semaines à l'aide d'une attelle ou d'un plâtre peut s'avérer appropriée. La prise en charge médicale comprend également des analgésiques et des anti-inflammatoires oraux, ainsi que la cryothérapie et des pansements occlusifs anti-inflammatoires. Dans la plupart des cas, une injection de corticostéroïdes doit être envisagée et peut être répétée, en particulier lorsque les tissus mous sont touchés.

Gestion conservatrice

La Rééducation, telle que décrite par Cheville, est axée sur la restauration de l'amplitude des mouvements de la cheville et la réduction des tensions musculaires, notamment par un massage profond des muscles fléchisseurs plantaires. Les modalités physiothérapeutiques telles que les ultrasons peuvent également être utiles. Le réentraînement à la marche est essentiel, en mettant l'accent sur le contrôle du talon et le bon déroulement du pied. L'étirement postural des chaînes musculaires concernées est associé au renforcement des quadriceps, des muscles fessiers et des triceps surae. L'entraînement proprioceptif est crucial, en particulier en cas de laxité tibiotalaire. Pour les athlètes, les ajustements des conditions d'entraînement et la gestion de la charge ne doivent pas être négligés.

Gestion chirurgicale

En cas d'échec du traitement conservateur, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Une identification précise des sources de douleur, basée sur les examens complémentaires décrits ci-dessus, est essentielle avant de procéder à l'opération. L'arthroscopie est la technique chirurgicale privilégiée. Les soins postopératoires impliquent généralement un repos relatif de 4 à 6 semaines avant la reprise d'activités régulières, la reprise des sports étant généralement prévue au bout de 6 à 8 semaines.

Questions et réflexions  

Le fait de s'appuyer sur une publication de 1991 pour informer sur la prise en charge conservatrice met en évidence d'importantes limites méthodologiques. Cet article représente une revue narrative d'opinions d'experts plutôt qu'une synthèse systématique de la littérature. En effet, elle ne suit pas une méthodologie transparente ou reproductible pour l'identification ou la sélection des sources, et ses recommandations reflètent largement l'expérience clinique des auteurs. Bien que cette perspective puisse être utile - en particulier pour encourager les cliniciens à prendre en compte le conflit postérieur de la cheville chez les patients dont l'état ne s'améliore pas - elle doit être interprétée avec prudence.

En outre, la section sur la prise en charge conservatrice s'appuie sur des modalités de physiothérapie qui sont désormais considérées comme dépassées. La pratique clinique a considérablement évolué au cours des deux dernières décennies, et les interventions telles que les ultrasons thérapeutiques ou les massages par friction profonde ne sont plus considérées comme des traitements de première intention du syndrome du conflit postérieur de la cheville. le syndrome de chevauchement postérieur de la chevillece qui limite la pertinence de ces recommandations dans la pratique contemporaine.

Bien que des études plus récentes fournissent des informations supplémentaires sur le syndrome de chevauchement postérieur de la chevillel'ensemble des preuves reste limité. Une revue de 2011 portant sur la prise en charge conservatrice chez les danseurs de ballet professionnels met l'accent sur une phase initiale visant à contrôler l'inflammation par la réduction de la charge et l'évitement des mouvements provocateurs, en particulier la plantarflexion. Dans cette phase précoce, des injections peuvent être envisagées pour réduire l'inflammation. La thérapie manuelle peut être utilisée pour restaurer la mobilité de la cheville, suivie de stratégies spécifiques à l'activité pour améliorer la stabilité de la cheville. Compte tenu de l'association entre l'altération de la stabilité abdominale et les blessures des membres inférieurs, des exercices personnalisés de stabilité abdominale sont également recommandés. L'entraînement de la force doit progresser logiquement - de la chaîne cinétique ouverte à la chaîne cinétique fermée, du général au spécifique au sport, et des tâches non chargées aux tâches chargées - avec l'intégration de l'entraînement aux sauts comme il convient. Les ultrasons thérapeutiques ne sont pas recommandés.

Enfin, il est important de reconnaître qu'une grande partie de la littérature existante adopte une perspective essentiellement structurelle, ce qui peut influencer le raisonnement clinique. Les patients ne devraient pas être pris en charge uniquement à travers le prisme de leur diagnostic anatomique, mais plutôt dans un cadre biopsychosocial plus large et individualisé.

Parlez-moi de Nerdy

Bien que cet article fournisse une vue d'ensemble complète et cliniquement utile du syndrome du conflit postérieur de la cheville, sa conception narrative basée sur l'opinion d'un expert contraste nettement avec les cadres de preuves de plus haut niveau. Contrairement aux revues systématiques ou méta-analysesL'analyse systématique ne suit pas une méthodologie prédéfinie pour l'identification, la sélection ou l'évaluation de la littérature, ce qui limite la transparence et la reproductibilité. En revanche, les revues systématiques visent à minimiser l'interprétation dépendante de l'auteur en utilisant des stratégies de recherche explicites, des critères d'inclusion et des évaluations du risque de partialité.

De même, l'article diffère des les essais contrôlés randomisés (ESSAI CONTRÔLÉ) et des études de cohortes prospectivesqui permettent une inférence causale et une évaluation comparative de l'efficacité des traitements. Ces modèles fournissent des données quantifiables sur les résultats et permettent d'évaluer l'efficacité des interventions, alors que le présent document propose des recommandations descriptives sans mesures comparatives des résultats.

Il est également important de reconnaître que, compte tenu de la nature du sujet traité - à savoir le diagnostic clinique, l'anatomie, la physiopathologie et la prise en charge médicale et conservatrice -, les modèles de recherche traditionnels tels que les essais contrôlés randomisés ou les études de cohortes prospectives ne sont pas toujours appropriés ou réalisables. De nombreux aspects du syndrome du conflit postérieur de la cheville reposent sur le raisonnement clinique, la reconnaissance de modèles par des experts et des considérations anatomiques qui sont difficiles à normaliser ou à isoler dans des modèles expérimentaux. Dans ce contexte, les revues narratives peuvent constituer un format approprié pour synthétiser les connaissances cliniques et traduire l'expérience des experts en conseils pratiques.

Toutefois, la qualité et la fiabilité des analyses narratives peuvent être considérablement améliorées par des approches méthodologiques plus structurées. Les études de consensus Delphi, par exemple, offrent une alternative solide en combinant le jugement clinique d'experts avec un cadre transparent et reproductible. Grâce à des cycles itératifs de contributions d'experts, à des seuils de consensus prédéfinis et à la notation des recommandations, les méthodes Delphi permettent de réduire la partialité des auteurs individuels tout en renforçant la crédibilité et l'applicabilité des conclusions tirées par les experts.

Par conséquent, bien que le format de l'article examiné soit approprié compte tenu de la nature clinique du sujet, les travaux futurs dans ce domaine bénéficieraient de méthodologies structurées de consensus d'experts afin d'améliorer la rigueur méthodologique et la pertinence clinique.

Messages à emporter

TENDINOPIE D'ACHILLE Tendinopathie d'achille

• Les douleurs postérieures de la cheville qui ne s'améliorent pas avec la prise en charge de la TENDINATHIE D'ACHILLE doivent faire envisager un syndrome de conflit postérieur de la cheville. le syndrome du conflit postérieur de la cheville..

Identifier les populations à risque

• Fréquent chez les athlètes exposés à des flexions plantaires répétées ou soutenues plantarflexion en fin de course (par exemple, danseurs de ballet, footballeurs, coureurs, escrimeurs).
• Il peut s'agir de structures osseuses (os trigone, élargissement du talus postérieur) et de structures des tissus mous. osseuses (os trigone, processus talaire postérieur élargi) et des Tissus MOUS des tissus mous.

Utiliser l'évaluation clinique ciblée

• La progression de la douleur à partir de la flexion plantaire en fin de course jusqu'à une apparition plus précoce des symptômes est évocatrice.
• A test de conflit postérieur de la cheville positif confirme le diagnostic.
• La douleur provoquée par les mouvements de la cheville et de l'hallux et la compression rétro-malléolaire peuvent indiquer une atteinte du FHL. une atteinte du FHL.
• Tenir compte de l'instabilité de la cheville et des entorses antérieures de la cheville.

Orienter l'imagerie et les recommandations de manière appropriée

• Les cas persistants ou peu clairs peuvent nécessiter des examens d'imagerie (radiographie, tomographie, IRM) pour identifier les facteurs osseux et les tissus mous.

Privilégier une prise en charge conservatrice active et moderne

• L'accent initial est mis sur la la gestion de la charge et l'évitement d'une plantarflexion provocatrice.
• Restauration de la mobilité de la cheville et développement progressif de la stabilité et de la force de la cheville. la stabilité et la force de la cheville..
• Progression logique de la rééducation (sans charge → avec charge, générale → spécifique à l'activité).
• Intégrer la ceinture abdominale et l'entraînement aux sauts le cas échéant.
• Les modalités passives issues d'une littérature plus ancienne (par exemple, les ultrasons, le massage par friction des tendons profonds) ne doivent pas être considérées comme des solutions de première intention.

Reconnaître quand une escalade est nécessaire

• L'échec des soins conservateurs peut justifier des interventions médicales (par exemple, des injections) ou un avis chirurgical.
• Un dépistage précoce permet d'éviter des symptômes prolongés et des traitements inappropriés.

Référence

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi : 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.