Introduction

Aujourd'hui, nous passons en revue un article datant d'il y a quelque temps, rédigé par Michaleff et al. en 2014. Cette étude a été mise en place pour savoir si une intervention complète dirigée par la physiothérapie était meilleure qu'une brève période de conseils chez les patients souffrant d'un coup du lapin chronique. Des essais antérieurs n'avaient pas trouvé d'effet bénéfique dans le cas du coup de fouet aigu, mais il n'y avait pas beaucoup de preuves solides disponibles dans le cas du coup de fouet chronique. Les troubles chroniques associés au coup de fouet cervical représentant une part importante des coûts de santé, cette étude est pertinente pour déterminer l'impact de la physiothérapie. Ainsi, l'étude actuelle examine la physiothérapie par rapport aux conseils pour le coup du lapin chronique.

Méthodes

Un essai contrôlé randomisé pragmatique à deux groupes a été mis en place. Les participants éligibles étaient âgés de 18 à 65 ans et avaient subi un coup du lapin de grade 1 ou 2 pendant au moins 3 mois. Ils présentaient au moins une limitation modérée de leurs activités en raison de leur douleur (déterminée par l'enquête Short Form 36) ou des niveaux de douleur modérés.

Le groupe d'intervention a bénéficié d'un programme d'exercices personnalisé qui s'est déroulé deux fois par semaine pendant 8 semaines et une fois par semaine pendant 4 semaines. Au total, il y a eu 20 séances, qui ont toutes été supervisées par le kinésithérapeute et ont duré 1 heure. Dans les quatre premières semaines,

des exercices spécifiques de la colonne cervicale ont été effectués. Il s'agissait d'exercices de flexion cranio-cervicale, d'exercices d'extension du cou, d'entraînement scapulaire, de rééducation posturale et d'exercices sensorimoteurs. La première semaine, les exercices pourront être complétés par des techniques de thérapie manuelle (à l'exclusion des manipulations). Au cours des semaines 4 à 6, les exercices ont progressé vers une intégration des exercices spécifiques du cou dans des exercices fonctionnels. Ensuite, une activité graduée a été utilisée pour aider les participants à atteindre les objectifs fixés. Ici, des exercices de renforcement et d'endurance des membres supérieurs et inférieurs ont été utilisés et des tâches fonctionnelles spécifiques ont été pratiquées. De plus, de la première à la dernière semaine, des exercices d'aérobic ont été prescrits. En outre, les participants de ce groupe ont suivi un programme d'exercices à domicile pendant 12 semaines.

Le groupe témoin a reçu un livret d'éducation du patient qui a servi de guide de gestion. Vous pouvez trouver la brochure en suivant ce lien. Ce livret a été remis aux participants lors d'une consultation de 30 minutes avec un kinésithérapeute. Au cours de cette session, les participants ont lu la brochure et ont été autorisés à poser des questions. Les exercices ont été pratiqués avec un minimum de conseils de la part du physiothérapeute. Ils ont ensuite reçu pour instruction de mettre en œuvre les conseils et de faire les exercices à la maison. Ils ont eu l'occasion d'avoir 2 appels téléphoniques avec le physiothérapeute pour clarifier leurs questions.

Le principal résultat d'intérêt était l'intensité moyenne de la douleur au cours de la semaine précédente sur une échelle d'évaluation numérique de 0 à 10 qui a été saisie au départ, à 14 semaines, à 6 mois et à 12 mois.

Résultats

L'essai comprenait 86 participants dans chaque groupe. Le suivi a révélé une bonne rétention des participants à l'essai. Après 14 semaines, 6 mois et 12 mois, respectivement 91%, 84% et 87% des participants ont été analysés. Les caractéristiques des participants inclus montrent que la plupart des participants étaient des femmes d'âge moyen qui présentaient des symptômes depuis près de 2 ans. La majorité de l'échantillon était éligible à une indemnisation et environ un tiers avait réglé une réclamation.

L'observance était bonne, le nombre médian de séances de traitement suivies étant de 17 sur 20 séances maximum. L'analyse a révélé que le groupe d'intervention n'avait pas de meilleurs résultats dans les analyses primaires ou secondaires. Cela signifie que le protocole complet de physiothérapie n'était pas meilleur que les conseils.

Questions et réflexions

Je me demande souvent pourquoi certaines interventions sont meilleures que d'autres. D'une manière générale, de nombreux essais montrent que les interventions sont efficaces car elles comprennent un entraînement physique, associé ou non à de bons conseils, un encadrement et une réintroduction progressive de la personne dans les tâches/sports souhaités. La plupart du temps, les interventions sont bonnes parce qu'elles sont spécifiques à la blessure, progressives dans le temps, ou tenues fréquemment, ce qui permet à l'individu de récupérer. Dans des essais comme celui-ci, où une telle intervention a été comparée à une intervention de contrôle très brève, on s'attendrait la plupart du temps à ce que l'intervention surpasse le groupe de contrôle parce qu'il en fait simplement plus. Dans ce procès, ce n'était pas le cas.

Qu'est-ce qui a pu expliquer l'absence de bénéfice pertinent d'une intervention aussi complète ? Peut-être que la mesure des résultats n'était pas la mieux adaptée. Des niveaux de douleur au moins modérés étaient requis pour participer à la présente étude, mais une différence cliniquement importante a été déterminée comme étant d'au moins 2 points sur l'échelle NRS. Les niveaux de douleur au départ étaient de 5,5 et 5,9 sur 10 pour les groupes d'intervention et de contrôle respectivement. Nous savons qu'il est plus probable de trouver des réductions importantes de la douleur lorsque les scores de douleur initiaux sont élevés (régression à la moyenne).

Un autre facteur potentiel contribuant à l'absence de résultats importants peut résider dans le fait que l'intensité moyenne de la douleur au cours de la semaine précédente est un résultat qui peut être sujet à un biais de rappel, et que les patients peuvent surestimer ou sous-estimer leurs niveaux de douleur lorsqu'ils sont interrogés sur la semaine précédente. Tu te souviens de ce que tu as mangé mardi dernier ? En outre, dans le cas de la douleur chronique, il est recommandé d'éviter de se concentrer spécifiquement sur la douleur mais de s'intéresser davantage aux capacités fonctionnelles de la personne. Si vous pouvez améliorer leur niveau de fonctionnement, ils iront beaucoup mieux en général, malgré la persistance de certains niveaux de douleur.

Vous devez vous demander si le patient que vous avez en face de vous a intérêt à ne pas se rétablir. Surtout lorsqu'ils ont réglé un sinistre. En effet, tout le monde ne recevra pas d'indemnisation, mais lorsque quelqu'un en a la possibilité, il essaiera très probablement. Il s'agit d'un signal d'alarme potentiel. Le fait qu'un tiers des participants aient réglé une demande d'indemnisation et que le nombre de personnes éligibles à l'indemnisation soit plus élevé que le nombre de personnes non éligibles peut constituer une autre explication potentielle. Les auteurs déclarent : "La nature subjective des troubles associés aux coups de fouet signifie que dans certaines sociétés, la blessure est associée à des soupçons de simulation et à des demandes d'indemnisation frauduleuses. Cependant, ni les résultats subjectifs ni les résultats objectifs ne s'amélioraient, de sorte que les auteurs jugent peu probable la simulation. Il faut y penser...

Parle-moi comme un intello

La taille de l'échantillon a été calculée de manière appropriée et a nécessité l'inclusion de 172 participants dans l'essai. Les résultats ne révèlent aucune différence cliniquement importante dans les résultats primaires et secondaires. Cette étude est donc en accord avec les conclusions de l'étude britannique MINT. Les auteurs soulignent la possibilité que l'hyperexcitabilité nociceptive et les symptômes de stress post-traumatique influencent (l'absence) de résultats pertinents dans cette pathologie.

Messages à emporter chez soi

Cet essai de 2014 n'a pas montré d'effets bénéfiques de la physiothérapie par rapport aux conseils pour le coup du lapin chronique. Cette constatation a été étayée par les données recueillies en 2017 par Griffin et al. Ils n'ont trouvé aucune différence cliniquement significative entre les programmes d'exercices complets, qui comprenaient des exercices généraux, et les contrôles à intervention minimale à moyen et long terme. Il est donc recommandé de poursuivre les recherches sur la manière de prendre en charge efficacement les patients présentant des symptômes chroniques associés au coup du lapin.

Référence

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE) : a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi : 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID : 24703832.

Référence supplémentaire

Griffin A, Leaver A, Moloney N. General Exercise Does Not Improve Long-Term Pain and Disability in Individuals With Whiplash-Associated Disorders : Une revue systématique. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi : 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID : 28622749.