Recherche
Genou
25 juillet 2022
Méniscectomie partielle arthroscopique versus thérapie physique pour les déchirures méniscales traumatiques dans une jeune population étudiée.
Introduction
Lorsque vous êtes un jeune actif et que vous subissez une déchirure traumatique du ménisque, il y a de fortes chances que l'on vous propose une chirurgie arthroscopique. Le plus souvent, une méniscectomie partielle est pratiquée. On pense qu'une intervention chirurgicale est nécessaire chez les jeunes athlètes, mais il n'a jamais été confirmé par des essais de haute qualité que la méniscectomie partielle arthroscopique était l'option préférée. Étant donné que ce domaine de recherche n'est pas rare chez les patients d'âge moyen et les personnes âgées, les lignes directrices destinées à ce groupe de patients décrivent clairement les raisons de ne pas procéder à une méniscectomie. Néanmoins, cette recommandation ne peut pas être simplement étendue à d'autres domaines. Ceci, ainsi que la conviction que la chirurgie est nécessaire pour les jeunes individus actifs, justifie pourquoi cet essai contrôlé randomisé visait à étudier la méniscectomie partielle arthroscopique par rapport à la physiothérapie pour les déchirures traumatiques du ménisque dans cette population.
Méthodes
Un essai contrôlé randomisé multicentrique a été mené entre 2014 et 2018 dans 8 hôpitaux aux Pays-Bas. Des patients âgés de 18 à 45 ans ayant subi un traumatisme récent du genou (au cours des six derniers mois) ont été recrutés dans des services de consultation externe. Seules les déchirures complètes du ménisque, pour lesquelles l'IRM montre des changements de signal atteignant la surface articulaire (grade 3), ont été incluses.
Grâce à un processus de randomisation stratifié, les participants ont été répartis entre la méniscectomie partielle par arthroscopie et la physiothérapie pour les déchirures traumatiques du ménisque. Les patients du groupe arthroscopie ont été traités dans les 6 semaines suivant leur randomisation, mais il n'a pas été précisé si c'était également le cas pour le groupe physiothérapie.
Tous les patients ayant subi une méniscectomie partielle par arthroscopie n'ont pas été orientés vers la physiothérapie après l'opération, mais ils ont été autorisés à le faire. Après l'arthroscopie, les patients ont été traités conformément à la pratique clinique courante et aux directives nationales néerlandaises. Les patients randomisés dans le groupe physiothérapie ont participé à un programme standardisé d'une durée d'au moins trois mois, axé sur la réduction de l'épanchement du genou, l'optimisation de l'amplitude des mouvements et la stimulation des activités et de la participation au sport. En plus des séances supervisées, un programme d'exercices à domicile a également été proposé.
Les résultats évalués étaient le score IKDC à deux ans, qui mesure la perception des symptômes par le patient, la fonction du genou et la capacité à faire du sport. La note va de 0 à 100, 100 représentant une note optimale.
Résultats
Au total, cent patients ont été randomisés entre l'arthroscopie et la physiothérapie pour des déchirures traumatiques du ménisque, 49 et 51 dans chaque groupe respectivement. Les données de 91 % d'entre eux ont pu être analysées lors du suivi. Au total, six patients (12%) du groupe méniscectomie partielle arthroscopique n'ont reçu aucun traitement chirurgical et chez quatre patients (8%) du groupe chirurgical, le chirurgien a décidé pendant l'opération de procéder à une réparation méniscale au lieu d'une méniscectomie partielle, en se basant sur les résultats de l'arthroscopie.
Dans le groupe physiothérapie, une médiane de 8,5 séances de physiothérapie a été enregistrée par patient, tandis que vingt patients du groupe chirurgie (42%) ont eu au moins une séance au cours des trois premiers mois, avec une médiane de 5,0 séances.
Vingt-et-un patients (41%) du groupe physiothérapie ont subi une méniscectomie partielle arthroscopique différée au cours de la période de suivi, en consultation avec le chirurgien orthopédique, en raison de plaintes persistantes. Le délai entre la randomisation et la méniscectomie partielle arthroscopique retardée allait de 3 à 21 mois, avec une durée médiane de 5,5 mois.
A 24 mois, l'IKDC n'a pas montré de différence significative entre le groupe méniscectomie partielle arthroscopique et le groupe physiothérapie. Les deux groupes se sont améliorés de près de 30 points sur l'IKDC, ce qui dépasse la différence minimale importante de 13,9 points. Il en va de même pour les résultats secondaires, aucune différence n'ayant été constatée entre le groupe arthroscopie et le groupe physiothérapie.
Questions et réflexions
Dans aucun des groupes, un score IKDC maximal n'a été obtenu. Cela nous amène à conclure qu'il est encore possible d'améliorer la situation grâce à une rééducation plus ciblée. Peut-être si les séances de physiothérapie avaient été plus fréquentes. Comme vous l'avez lu précédemment, dans le groupe de physiothérapie, une médiane de 8,5 séances a eu lieu sur une période de 3 mois. Ce chiffre est inférieur à 3 par mois et pourrait avoir été insuffisant. Bien sûr, le programme a été complété par un programme d'exercices à domicile, mais ni l'adhésion ni la conformité au programme n'ont été mesurées (ou mentionnées). Par conséquent, la dose d'exercice ne peut pas être évaluée et cela nous laisse avec quelques questions en suspens. Il en va de même pour l'adaptation du programme à l'individu. Bien que les auteurs aient mentionné que le programme de physiothérapie était standardisé, il était individualisé pour le patient en fonction de son niveau fonctionnel et de l'état de son genou. Cependant, les auteurs n'ont pas donné plus de détails sur la manière dont cette adaptation a été effectuée.
Les patients dont le genou était bloqué ou qui présentaient une rupture concomitante du ligament croisé postérieur ou antérieur et des signes radiographiques d'arthrose (grade 2 ou plus de Kellgren Lawrence) ont été exclus de l'essai. C'est en fait une bonne chose, car cela a permis aux chercheurs de constituer un groupe homogène pour comparer les deux options de traitement. Inversement, dans la vie réelle, les patients peuvent subir plus qu'une simple déchirure du ménisque, et la généralisation de ces résultats est donc limitée. En outre, les déchirures méniscales qui se prêtaient à une réparation par suture d'après les résultats de l'IRM ont été exclues, ce qui est un bon choix de la part des auteurs car il semble important d'épargner le ménisque pour éviter les changements dégénératifs précoces. D'autre part, les patients peuvent présenter des lésions mineures du cartilage accompagnant la déchirure du ménisque qui n'ont pas été détectées par l'IRM.
Plus d'un tiers des patients inclus étaient des athlètes de compétition ou d'élite, ayant un score de Tegner d'au moins 8, ce qui signifie une participation à des sports de compétition de haute intensité comme par exemple le hockey, le squash, le ski alpin, le football, etc... Ceci est particulièrement important car ces patients sont souvent les premiers à bénéficier d'une prise en charge arthroscopique, car on pense que cela augmentera leurs chances de retrouver leur niveau de participation sportive antérieur. Il ne semble donc pas nécessaire de traiter immédiatement les athlètes de haut niveau par arthroscopie ! Pourtant, chez les athlètes de haut niveau, l'envie de revenir au plus haut niveau le plus rapidement possible peut être très forte. L'IKDC n'a atteint des valeurs maximales dans aucun des groupes, mais a évolué de manière similaire dans le temps. Ainsi, peut-être que chez les athlètes de haut niveau, une physiothérapie à dose plus élevée pour les déchirures traumatiques du ménisque peut s'avérer utile ?
Parle-moi comme un intello
De nombreux participants sont passés du groupe de thérapie physique dans lequel ils avaient été assignés à l'arthroscopie. Vingt-et-un au total ! Il est donc intéressant de comparer l'analyse en intention de traiter avec l'analyse en fonction du traitement. Les deux analyses ne montrent aucune différence (comme vous pouvez le voir dans les graphiques sous-jacents, présentés l'un à côté de l'autre), de sorte que nous pouvons conclure que le passage des participants à la chirurgie n'a pas affecté le résultat primaire.
Que le patient ait subi une méniscectomie arthroscopique ou qu'il ait été traité par physiothérapie pour des déchirures traumatiques du ménisque, le score IKDC après 2 ans a atteint le même niveau. Il en est de même pour ceux qui n'ont eu ni arthroscopie ni physiothérapie (5 participants), et même pour ceux qui sont passés du groupe physiothérapie au groupe arthroscopie (arthroscopie retardée, 21 patients). Ce résultat est tout à fait remarquable et suggère qu'une amélioration beaucoup plus importante aurait pu être obtenue. Qui sait si la physiothérapie n'aurait pas été mieux dosée...
Messages à emporter chez soi
Il est important de noter que les déchirures du ménisque étudiées ici étaient toutes des déchirures complètes de grade 3 et que les patients présentant des symptômes de blocage du genou ont été exclus. A l'heure actuelle, ces résultats ne peuvent donc être extrapolés qu'aux déchirures méniscales de grade 3 sans symptômes de blocage de l'articulation. Aucune différence n'a été observée entre l'arthroscopie et la physiothérapie pour les déchirures traumatiques du ménisque, même dans cet échantillon où un tiers des participants avaient un score de Tegner de 8 ou plus, ce qui signifie qu'ils pratiquaient des sports de haut niveau au début de l'étude. Il convient de noter que le score moyen de Tegner a baissé d'un point dans les deux groupes lors du suivi à 24 mois. Ce qui confirme une fois de plus la possibilité de faire mieux lors des prochains essais !
Référence
Autres examens de nos recherches pertinentes
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
Références supplémentaires
APPRENDRE À OPTIMISER LA PRISE DE DÉCISION EN RÉADAPTATION ET RTS APRÈS LA RECONSTRUCTION ACL
Inscrivez-vous à ce webinaire GRATUIT et Bart Dingenen, grand expert de la rééducation du LCA, vous montrera exactement comment améliorer votre prise de décision concernant la rééducation du LCA et le retour au sport.
