Introduction

Le conflit fémoroacétabulaire, qui est un trouble de la hanche lié au mouvement et qui se manifeste par une triade de symptômes, de signes cliniques et de résultats d'imagerie, est une affection qui touche fréquemment les personnes actives. On pense qu'il peut s'agir d'un facteur prédisposant à une future arthrose de la hanche en raison de la mise en butée répétitive du fémur proximal contre le rebord acétabulaire, appliquant des forces de cisaillement au labrum acétabulaire et/ou au cartilage. Les approches thérapeutiques peuvent être conservatrices ou chirurgicales et elles ont été fréquemment comparées, mais le résultat primaire de la plupart de ces ECR était autodéclaré et peut-être influencé par des effets placebo. Pour y remédier, cet essai visait à comparer la chirurgie arthroscopique de la hanche à la physiothérapie pour le conflit fémoroacétabulaire avec une mesure objective des résultats : le métabolisme du cartilage de la hanche.

Méthodes

Un essai contrôlé randomisé multicentrique en aveugle avec évaluateur et statisticien a été mené pour comparer les changements dans le métabolisme du cartilage de la hanche entre une intervention chirurgicale arthroscopique et une physiothérapie pour le conflit fémoro-acétabulaire. Le résultat principal était le métabolisme du cartilage de la hanche, mesuré par IRM du cartilage rehaussée par le gadolinium (dGEMRIC) entre le début de l'étude et les 12 mois de suivi.

La chirurgie consistait à traiter de manière standardisée les anomalies de forme et les pathologies labrales et cartilagineuses qui en découlent. La résection osseuse au niveau du rebord acétabulaire et de la jonction tête-col a été évaluée par une radiographie peropératoire à amplificateur de brillance et/ou par une amplitude de mouvement satisfaisante de la hanche sans impaction.

Dans le groupe de physiothérapie, les participants ont bénéficié d'une approche à multiples facettes, commençant par une évaluation de la douleur, de la fonction et de l'amplitude des mouvements de la hanche du patient. En outre, le programme comprenait (i) un programme d'exercices individualisés et progressifs supervisé par un physiothérapeute, (ii) une formation sur l'affection et sa prise en charge, et (iii) des conseils concernant le soulagement de la douleur qui pouvaient inclure l'orientation vers le médecin généraliste du participant ou, si nécessaire, l'orientation vers une injection intra-articulaire de stéroïdes guidée par ultrasons pour permettre aux participants de s'engager dans le programme d'exercices lorsque la douleur les empêcherait de le faire.

Outre le critère de jugement principal (la modification de la teneur en glycosaminoglycanes (GAG) du cartilage de l'articulation de la hanche), les autres critères de jugement secondaires étaient les suivants : modification structurelle de l'articulation de la hanche mesurée par le score semi-quantitatif de l'IRM de l'arthrose de la hanche entière (HOAMS), qualité de vie liée à la hanche mesurée par l'International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), le Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), le 12-Item Short Form Health Survey (SF-12), l'amélioration globale perçue par le patient à l'aide de l'échelle d'amélioration globale (GIS) et la satisfaction du patient mesurée sur une échelle de Likert en cinq points.

Résultats

L'essai a inclus un total de 99 patients, dont 49 ont été affectés à l'arthroscopie et 50 à la physiothérapie. Les patients avaient en moyenne 33 ans et présentaient des plaintes fémoroacétabulaires depuis 20 mois. La came était le type de morphologie de hanche le plus courant (63 %). Environ un sujet sur cinq présentait des symptômes bilatéraux.

Après randomisation, les sujets du groupe arthroscopie de la hanche ont reçu un traitement après 12,5 (SD (8,1)) semaines, tandis que la physiothérapie a été initiée plus tôt, à 4,7 (SD 2,3) semaines en moyenne. Trois patients du programme de physiothérapie sont passés dans le groupe de chirurgie. À 12 mois, la différence ajustée entre les groupes pour le métabolisme du cartilage de la hanche favorisait la physiothérapie, mais cet effet n'était pas statistiquement significatif.

En ce qui concerne les résultats secondaires, la qualité de vie liée à la hanche s'est améliorée dans les deux groupes, tandis que la différence ajustée entre les groupes sur l'iHOT-33 a montré une amélioration statistiquement et cliniquement plus importante de 14,2 unités dans le groupe arthroscopie. Des améliorations similaires de la qualité de vie (EQ-5D-5L), de la douleur HOOS et des symptômes ont été observées dans le groupe arthroscopie. Le score HOAMS a montré une détérioration des scores du cartilage et du labrum dans le groupe arthroscopie, mais cela peut s'expliquer par les techniques utilisées pendant l'opération (chondroplastie acétabulaire, microfractures, réparation chondrale, séparation des adhérences chondrolabrales et élimination du tissu cicatriciel) ou par un état inflammatoire transitoire qui peut avoir un effet négatif sur le contenu biochimique du cartilage. Une amélioration a été constatée dans les régions affectées par les ostéophytes. C'est tout à fait logique puisque le chirurgien les a retirés lors de l'arthroscopie de la hanche.

Parle-moi comme un intello

Parmi les aspects positifs de cette étude, on peut citer l'analyse en intention de traiter (qui étudie tous les sujets en fonction de leur randomisation initiale afin d'éviter tout biais potentiel dû à l'exclusion de patients) et le fait que les analyses ont été ajustées en fonction du score dGEMRIC de base et des caractéristiques de base pertinentes. Les auteurs ont également effectué des analyses per-protocole, ce qui est un peu plus délicat car cela pourrait introduire un biais dans les résultats en ne comparant que les patients qui ont suivi le traitement initialement prévu. Cependant, ces analyses per-protocole ont été pré-spécifiées et utilisées pour comparer s'il y avait des différences lorsque les analyses ne portaient que sur les patients totalement conformes. Les analyses per-protocole ont montré des résultats cohérents par rapport aux analyses en intention de traiter. Les analyses de sous-groupes n'ont pas montré de différences significatives entre les deux groupes de traitement, à l'exception des sujets ayant des scores médians plus élevés à l'indice dGEMRIC (meilleur métabolisme du cartilage de la hanche) qui ont montré une différence significative entre les groupes dans le changement de -110,7 ms, en faveur de la physiothérapie.

Un grand point d'interrogation peut être placé sur l'incapacité à atteindre la taille d'échantillon requise. Compte tenu des abandons et des croisements de sujets, le calcul de la taille de l'échantillon a nécessité l'inclusion de 140 participants. Pourtant, les auteurs n'ont réussi à inclure que 99 sujets. Les auteurs ont expliqué que cela était dû à un changement dans le financement de l'arthroscopie de la hanche par le gouvernement australien.

Questions et réflexions

L'essai n'a pas inclus la taille d'échantillon définie a priori et l'écart-type de base du critère de jugement principal était supérieur à celui utilisé dans le calcul de la taille de l'échantillon. Cela aurait pu introduire une hétérogénéité qui aurait probablement affaibli la capacité à détecter une différence significative dans l'analyse du résultat primaire. Cela augmente le risque que le manque de signification statistique soit une erreur de type 2 qui suppose à tort que l'hypothèse nulle est correcte. Par conséquent, l'incertitude sur le résultat primaire demeure, car nous ne pouvons pas dire avec certitude si la tendance à la signification de la physiothérapie améliorant le métabolisme du cartilage de la hanche aurait pu être un effet réel lorsque la taille de l'échantillon souhaitée aurait été atteinte. En outre, de nombreux résultats secondaires ont été étudiés, ce qui augmente le risque de trouver des résultats faussement négatifs et faussement positifs.

Messages à emporter chez soi

Aucune différence dans le métabolisme du cartilage de la hanche n'a été observée entre l'arthroscopie et la physiothérapie à 12 mois chez les patients atteints d'IFA. Une tendance à la signification statistique peut être observée pour la physiothérapie du conflit fémoroacétabulaire. Pourtant, pour le principal critère d'évaluation (métabolisme du cartilage de la hanche), le fait que les exigences relatives à la taille de l'échantillon n'aient pas été remplies, l'absence de signification statistique peut refléter une erreur de type 2, ce qui signifie qu'en raison de l'analyse sous-puissante, le pouvoir de rejeter l'hypothèse nulle faisait défaut. L'exercice peut donc avoir eu des effets positifs sur le contenu en glycosaminoglycanes dans le groupe de physiothérapie.

La physiothérapie a été initiée plus tôt que la chirurgie, probablement parce qu'elle est plus facilement accessible et nécessite moins de temps d'attente. Par conséquent, nous recommandons d'initier la physiothérapie avant d'envoyer les patients vers des traitements plus invasifs, étant donné que cet essai n'a pas pu démontrer d'effets supérieurs sur le critère de résultat principal après l'arthroscopie de la hanche. La physiothérapie n'ayant entraîné que des effets secondaires mineurs (courbatures), nous pouvons être certains qu'elle est bien tolérée par la plupart des patients. En revanche, après l'arthroscopie, moins de patients se sont plaints d'effets secondaires (33 % dans le groupe arthroscopie contre 53 % dans le groupe physiothérapie). Les effets secondaires signalés dans le cadre de l'arthroscopie comprenaient un engourdissement de l'aine, de la jambe ou du pied, ainsi que des problèmes liés à la prise d'analgésiques qui, comparés aux douleurs musculaires, sont de toute façon plus graves.

Référence

Hunter et al, Multi-centre randomised controlled trial comparing arthroscopic hip surgery to physiotherapist-led care for femoroacetabular impingement (FAI) syndrome on hip cartilage metabolism : the Australian FASHIoN trial. BMC Troubles musculo-squelettiques (2021) 22:697.