Introduction

Traditionnellement, la prise en charge des lésions cérébrales traumatiques légères (LCT) repose sur le repos passif et la reprise progressive des activités. Si la plupart des patients se rétablissent en quatre semaines, jusqu'à 30 % d'entre eux présentent des symptômes persistants qui peuvent nécessiter une physiothérapie. De nouvelles recherches suggèrent que la physiothérapie après une lésion cérébrale traumatique pourrait accélérer la récupération, mais la plupart des preuves proviennent d'essais non randomisés axés sur de jeunes athlètes.

Cette étude vise à combler cette lacune en examinant l'impact de la physiothérapie précoce après une lésion cérébrale traumatique par rapport à la physiothérapie tardive sur le contrôle de l'équilibre dans une population plus large, y compris les adultes vivant dans la communauté, souvent négligés dans les soins de la lésion cérébrale traumatique.

En intégrant à la fois les symptômes auto-déclarés et les mesures objectives comme le test d'intégration sensorimotrice centrale (CSMI), les chercheurs exploreront si une physiothérapie précoce pourrait être la clé d'une résolution plus rapide des symptômes et d'une amélioration des performances motrices.

Méthodes

Conception de l'étude :

Cet essai contrôlé randomisé (ECR) a étudié l'influence du moment de la physiothérapie après une lésion cérébrale traumatique (mTBI) sur la récupération. Les participants ont été répartis au hasard en deux groupes. Le groupe de physiothérapie précoce a commencé dans la semaine suivant le test de base et le groupe de physiothérapie tardive a commencé après une période d'attente de 6 semaines. Tous les participants ont subi des évaluations avant et après l'intervention, le groupe de thérapie tardive ayant subi une évaluation supplémentaire avant de commencer la thérapie.

Participants :

Les participants provenaient de cliniques de Portland, dans l'Oregon, et devaient répondre aux critères suivants : un diagnostic de mTBI confirmé par un médecin dans les 2 à 12 semaines, un âge compris entre 18 et 60 ans, et des symptômes modérés avec un score de sévérité SCAT5 de 15 ou plus (plage de score de sévérité des symptômes : 0-132). Le Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) est un outil normalisé qui évalue les symptômes de la commotion cérébrale, la fonction cognitive, l'équilibre et les signes neurologiques pour aider à guider les décisions de rétablissement et de retour au jeu. En outre, ils ne devaient pas présenter de troubles cognitifs importants ou de troubles liés à l'équilibre. Les critères d'exclusion comprenaient la douleur sévère, les troubles neurologiques, les troubles liés à la consommation de substances, la grossesse ou la participation actuelle à une thérapie vestibulaire.

Taille de l'échantillon et randomisation :

Un total de 160 participants (80 par groupe) a été estimé pour assurer une puissance statistique suffisante, en tenant compte d'un taux d'abandon de 20 %. Une méthode de randomisation adaptative a été utilisée pour équilibrer la répartition des âges et des sexes. En raison du taux d'abandon plus élevé attendu, 60 % des participants ont été affectés au groupe de physiothérapie tardive, ce qui a conduit à 121 patients dans le groupe de contrôle et 82 dans le groupe d'intervention. Alors que les physiothérapeutes qui administraient l'intervention connaissaient les groupes de patients, les évaluateurs des résultats de l'étude sont restés aveugles.

Intervention :

Le groupe de thérapie précoce a bénéficié d'une rééducation dans la semaine suivant le test, tandis que le groupe de thérapie tardive n'a reçu qu'une brochure éducative pendant les six semaines précédant le début de la thérapie. Les deux groupes ont ensuite suivi huit séances de physiothérapie de 60 minutes pendant six semaines, à raison de deux séances par semaine pendant les deux premières semaines et de séances hebdomadaires pendant les quatre semaines restantes. L'intervention de rééducation, détaillée dans une publication séparée, s'est concentrée sur quatre domaines clés : la rééducation de la colonne cervicale, l'entraînement au sens de la position des articulations, les exercices de renforcement et de contrôle moteur, l'entraînement cardiovasculaire à l'aide du protocole du tapis roulant de Buffalo, et l'entraînement à l'équilibre (à la fois statique sur des surfaces variables et dynamique).

Les exercices ont été progressivement ajustés en fonction des capacités des participants, et un programme d'exercices à domicile a été inclus.

Mesures des résultats :

Résultat primaire : Dizziness Handicap Inventory (DHI), un questionnaire auto-administré qui mesure l'incapacité liée aux vertiges et qui est fiable pour les tests répétés. Les scores vont de 0 à 100, les scores les plus élevés indiquant un handicap perçu plus important en raison des vertiges.

Résultats secondaires : Les résultats secondaires sont présentés dans le tableau 1. L'évaluation des symptômes à partir du Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5) a été réalisée chaque semaine pendant les 14 semaines de l'étude.

L'étude a comparé les données démographiques entre les groupes de physiothérapie précoce et tardive et a utilisé un modèle linéaire à effets mixtes (LME) en intention de traiter pour analyser les résultats. Ce modèle tient compte de facteurs tels que le groupe, le temps écoulé depuis la blessure et leur interaction, tout en ajustant les covariables telles que l'âge, le sexe et la gravité initiale des symptômes du SCAT. Pour gérer les abandons, l'étude a utilisé une pondération par probabilité inverse, donnant plus de poids aux participants susceptibles d'abandonner et moins à ceux qui ont terminé l'étude, garantissant ainsi que les résultats restent représentatifs.

Les résultats ont été présentés sous forme de changements quotidiens avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % et des valeurs p d'interaction, ainsi que des taux de changement et des moyennes ± écarts-types (SD) pour une image claire des tendances de récupération. Pour aller plus loin, des tests t par paires et des tailles d'effet G de Hedges (ESg) ont été utilisés pour évaluer les changements au sein de chaque groupe. Les tailles d'effet ont été classées comme petites (0,2-0,5), moyennes (0,5-0,8) ou grandes (>0,8), ce qui permet d'évaluer l'importance clinique des résultats. Toutes les analyses ont utilisé un niveau de signification de α = 0,05.

Résultats

Entre juillet 2018 et mars 2023, 203 participants ont été randomisés en un groupe de physiothérapie précoce (n = 82) et un groupe de physiothérapie plus tardive (n = 121). Le taux d'abandon était plus élevé dans le dernier groupe (48 %) que dans le premier (23 %), 63 participants de chaque groupe ayant complété les évaluations post-intervention.

Résultat primaire (score DHI) :

Les deux groupes ont montré des améliorations significatives, mais le groupe ayant suivi la première thérapie a enregistré une réduction quotidienne plus importante des scores de l'Inventaire des handicaps liés aux vertiges (DHI) par rapport au groupe ayant suivi la dernière thérapie. Cela signifie que les symptômes d'étourdissement perçus ont diminué plus rapidement pour le premier groupe, avec une réduction significative des scores DHI d'avant à après l'intervention. Le groupe de physiothérapie plus tardive a également montré une réduction significative des scores DHI pendant la période d'attente de 6 semaines (de la ligne de base à la pré-thérapie) et de la pré-thérapie à la post-thérapie. Cependant, contrairement au groupe précédent, les tailles d'effet étaient modestes, ce qui indique que l'ampleur de l'amélioration des symptômes était plus importante dans le groupe précoce.

Résultats secondaires (mesures rapportées par les patients et évaluées cliniquement) :

Le premier groupe a montré une plus grande amélioration de la gravité des symptômes (NSI) et de la qualité de vie (QOLIBRI) par rapport au dernier groupe. Les deux groupes ont amélioré les scores du Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) et du Mini-BESTest, mais il n'y a pas eu de différence significative dans le taux d'amélioration entre les groupes. Les données de l'échelle hebdomadaire des symptômes SCAT5 ont révélé que bien que les deux groupes aient atteint des niveaux de symptômes similaires au bout de 14 semaines, le premier groupe a atteint ce niveau plus rapidement, ce qui correspond aux résultats de l'inventaire des handicaps liés aux vertiges (DHI).

Résultats secondaires (mesures objectives et mécanistes) :

Le premier groupe de physiothérapie a montré une réduction quotidienne significativement plus importante de la zone de balancement lors de l'équilibre debout sur une surface en mousse (EcFo), les yeux fermés, par rapport au groupe suivant. Le dernier groupe n'a pas montré de changement significatif entre le début et la fin de la thérapie, mais s'est amélioré après la thérapie. Aucune différence entre les groupes n'a été constatée pour la zone de balancement de la surface ferme les yeux fermés.

Les deux groupes ont amélioré leur poids sensoriel visuel, ce qui signifie qu'ils se sont moins appuyés sur les données visuelles pour maintenir leur équilibre. Le groupe le plus précoce a connu une réduction quotidienne significativement plus importante, tandis que le groupe le plus tardif n'a pas montré de changements significatifs. Pour le poids sensoriel vestibulaire, les deux groupes se sont améliorés à des taux similaires, sans différence entre les groupes, ce qui suggère que la fonction vestibulaire peut se rétablir spontanément après un TBI léger.

Le premier groupe a également enregistré des améliorations quotidiennes significativement plus importantes en termes de délai pour les conditions d'entourage visuel/ouverture des yeux (VS/EO) et de stimulus combiné : surface d'appui + entourage visuel/ouverture des yeux (SS + VS/EO), tandis que le dernier groupe n'a pas montré de changements significatifs.

En ce qui concerne les paramètres d'activation motrice (rigidité et amortissement) dans la condition SS + VS/EO, le premier groupe n'a montré aucun changement, tandis que le dernier groupe a connu une aggravation quotidienne significative. Cela suggère que le dernier groupe a compensé en "s'arc-boutant" pour maintenir un équilibre stable pendant cette tâche. La rigidité du dernier groupe s'est également aggravée pour la condition VS/EO par rapport à la ligne de base et à la pré-thérapie. Enfin, le premier groupe a montré des améliorations quotidiennes significativement plus importantes dans le balancement du centre de masse provoqué par un stimulus et dans les mesures du bruit sensoriel interne par rapport au dernier groupe, ce qui indique que le contrôle moteur est un point important pour la physiothérapie précoce après une lésion cérébrale traumatique.

Question et réflexions

Selon les données, 19 participants du groupe précédent (23 %) et 58 du groupe suivant (48 %) n'ont pas terminé les évaluations post-intervention, ce qui suggère que les participants du groupe suivant étaient plus susceptibles d'interrompre l'étude. Les auteurs ont rapporté que les principales raisons d'abandon, par ordre d'importance, étaient le manque de temps pour les deux groupes et la maladie pour le dernier groupe. Certains participants du dernier groupe se sont également retirés après la randomisation. Cette faible adhésion pourrait refléter la perception qu'ont les patients de leurs symptômes et de leurs capacités, ce qui les conduit à sous-estimer leurs limites et à percevoir l'intervention de physiothérapie comme moins nécessaire. Pour surmonter ces obstacles, des stratégies telles que des séances plus courtes, des horaires flexibles ou une meilleure éducation des patients pourraient améliorer l'observance et rendre l'intervention plus réalisable dans le monde réel.

En outre, l'étude a fait état d'un faible taux d'observance du programme d'exercices à domicile (52,1 % pour le premier groupe et 50,9 % pour le dernier groupe), ce qui pourrait poser d'importants problèmes dans la pratique clinique. Cette faible adhésion peut être due au fait que le protocole d'intervention comprenait trop d'exercices ou à un suivi insuffisant. L'amélioration des scores du Dizziness Handicap Inventory (DHI) pour les deux groupes, malgré des schémas d'activation motrice inadaptés dans le dernier groupe, suggère un décalage potentiel entre les capacités perçues par les patients et leurs limitations fonctionnelles réelles. Cela met en évidence la nécessité d'une meilleure éducation des patients et d'un suivi plus étroit pour garantir une auto-évaluation et une adhésion précises.

Enfin, bien que l'étude ait démontré les avantages d'une physiothérapie précoce après une lésion cérébrale traumatique, la conception de l'intervention soulève des préoccupations d'ordre pratique. Chaque séance a duré 60 minutes, ce qui peut être irréaliste dans de nombreux contextes cliniques où les séances de suivi sont généralement plus courtes (par exemple, 30 minutes). Cette divergence pourrait limiter l'applicabilité des résultats de l'étude à la pratique quotidienne.

Parle-moi comme un intello

L'étude a utilisé une combinaison d'outils statistiques avancés pour analyser les effets de la physiothérapie précoce par rapport à la physiothérapie tardive sur les résultats de la guérison. La méthode principale était un modèle linéaire à effets mixtes (LME) avec un plan en intention de traiter (ITT). La LME est particulièrement adaptée aux études longitudinales, car elle traite les mesures répétées dans le temps et tient compte à la fois des effets fixes (par exemple, l'affectation à un groupe, le temps écoulé depuis la blessure) et des effets aléatoires (par exemple, la variabilité individuelle). L'approche ITT garantit que tous les participants sont analysés conformément à leur affectation de groupe initiale, même s'ils abandonnent ou s'écartent du protocole, ce qui minimise les biais. Les modèles LME comprenaient des effets fixes pour le groupe (traitement antérieur ou postérieur), le temps écoulé depuis la blessure et leur interaction, le groupe postérieur servant de référence. Des covariables telles que l'âge, le sexe et la gravité initiale des symptômes du SCAT ont été incorporées pour contrôler leur influence potentielle sur les résultats. Des intercepts aléatoires ont été inclus pour tenir compte des corrélations entre les participants. Pour traiter les données manquantes dues aux abandons, la pondération par probabilité inverse (IPW) a été appliquée. IPW attribue des poids aux participants en fonction de leur probabilité de terminer l'étude, en pondérant à la hausse ceux qui sont susceptibles d'abandonner et à la baisse ceux qui sont susceptibles de terminer, ce qui garantit que l'analyse reste représentative de l'ensemble de la population étudiée. Des analyses de sensibilité ont été menées pour confirmer la robustesse de l'approche IPW.

Pour les résultats qui ne respectaient pas les hypothèses de normalité (ce qui signifie que leurs données étaient asymétriques et ne suivaient pas une courbe en forme de cloche), des transformations logarithmiques ont été appliquées. Cet ajustement mathématique a rendu les données plus normalement distribuées, garantissant ainsi la validité et la fiabilité des tests statistiques. Les résultats des modèles linéaires à effets mixtes (LME) ont été présentés sous forme de changements estimés par jour (par exemple, combien la gravité des symptômes s'est améliorée chaque jour) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC), qui fournissent une gamme de valeurs plausibles pour le changement réel. En outre, les valeurs p d'interaction ont été rapportées pour vérifier si le taux de changement différait de manière significative entre les groupes (par exemple, thérapie précoce par rapport à thérapie tardive). Une valeur p d'interaction significative (par exemple, p < 0,05) indiquerait que les groupes se sont améliorés à des rythmes différents au fil du temps.

Pour compléter les résultats de l'EMT, qui se concentrent sur les tendances au niveau de la population, des tests t appariés ont été utilisés pour évaluer les changements au sein du groupe (par exemple, avant et après la thérapie) pour les participants qui ont effectué toutes les étapes de l'étude. Ces tests comparent les mêmes personnes à deux moments donnés pour déterminer s'il y a eu un changement significatif. Par exemple, un test t apparié pourrait montrer que la gravité des symptômes a diminué de façon significative entre la période précédant et la période suivant la thérapie dans le groupe de thérapie précoce. Pour quantifier l'ampleur de ces changements, les tailles d'effet G de Hedges (ESg) ont été calculées. Les tailles d'effet ont été interprétées comme étant petites (0,2-0,5), moyennes (0,5-0,8) ou grandes (>0,8), ce qui permet de savoir si les changements observés étaient non seulement statistiquement significatifs, mais aussi cliniquement significatifs.

En résumé, malgré les taux d'abandon élevés causés par la pandémie de COVID-19, comme l'ont noté les auteurs, l'étude a utilisé des méthodes statistiques robustes pour minimiser les biais. Les données manquantes n'ont pas été extrapolées ou imputées ; au lieu de cela, les modèles linéaires à effets mixtes (LME) ont utilisé toutes les données observées disponibles pour déduire les tendances au niveau de la population sans prédire les valeurs manquantes individuelles. Les analyses de sensibilité ont confirmé la robustesse des résultats, démontrant que les conclusions étaient fiables même sous différentes hypothèses. En outre, les tailles d'effet (Hedges' G) ont été utilisées pour quantifier l'ampleur de l'impact de l'intervention sur les symptômes des patients, donnant ainsi un aperçu de la signification statistique et de la pertinence clinique.

Messages à emporter

Une physiothérapie précoce après une lésion cérébrale traumatique entraîne des taux plus rapides d'amélioration des résultats clés, en particulier en ce qui concerne l'activation motrice et le contrôle de l'équilibre. Cette étude met en lumière des outils cliniques précieux - tels que le SCAT5, le Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), le Mini-BESTest et le Central Sensorimotor Integration Test (CSMI) - qui peuvent être facilement intégrés dans la pratique clinique à des fins d'évaluation initiale et de test-retest. Ces outils permettent d'assurer une évaluation complète des progrès de la récupération.

Il est crucial d'évaluer à la fois la résolution des symptômes et la récupération fonctionnelle avant d'autoriser les patients à reprendre leurs activités. Un patient peut ne signaler aucun symptôme mais présenter tout de même des limitations fonctionnelles, ce qui l'expose au risque de se blesser à nouveau. Cela souligne la nécessité de procéder à des évaluations approfondies et multidimensionnelles dans le cadre de la prise en charge des mTBI.

Les résultats renforcent les avantages de la physiothérapie après une lésion cérébrale traumatique, soulignant l'importance de défendre le rôle des kinésithérapeutes au sein du système de santé. En favorisant un accès précoce aux soins et en utilisant des outils fondés sur des données probantes, les kinésithérapeutes peuvent jouer un rôle central dans l'optimisation du rétablissement et la réduction du risque de complications à long terme.

Référence

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brain Injury, Earlier Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate Than later Physical Therapy : Randomized Controlled Trial, Physical Therapy, volume 105, numéro 2, février 2025, pzae180,