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Lombaire/SIJ
6 novembre 2023
En quoi consiste la physiothérapie après une chirurgie de la colonne vertébrale ?
Introduction
Chez de nombreuses personnes ayant subi une opération de la colonne vertébrale pour leurs problèmes de lombalgie, les résultats n'ont pas été probants. Le nombre d'échecs des opérations du dos est élevé et nous incite à trouver d'autres voies de soins pour les personnes souffrant de lombalgie. Dans les populations non chirurgicales, la thérapie fonctionnelle cognitive semble être une stratégie efficace pour soulager la douleur et améliorer la fonction. La mise en œuvre de la thérapie fonctionnelle cognitive dans les populations chirurgicales semble prometteuse, mais elle n'a pas encore été étudiée chez les personnes ayant déjà subi une intervention chirurgicale pour leur lombalgie. C'est pourquoi cette étude vise à faire la lumière sur ce sujet !
Méthodes
Cet essai clinique randomisé a été conçu comme un essai de supériorité comparant la thérapie fonctionnelle cognitive et les exercices de base combinés à la thérapie manuelle (CORE-MT) sur les résultats de la douleur et de la fonction chez les personnes souffrant de lombalgie chronique après une opération de la colonne vertébrale.
Les candidats éligibles étaient âgés de 18 à 75 ans et cherchaient un traitement pour leurs douleurs lombaires qui duraient depuis au moins 12 semaines après avoir subi une opération de la colonne lombaire. Le mal de dos était leur principale source de douleur. En outre, ils doivent pouvoir se déplacer de manière autonome, avec ou sans aides. Un score d'au moins 14 % sur l'indice d'invalidité Oswestry et une intensité de la douleur d'au moins 3/10 sur l'échelle NRS étaient nécessaires pour être inclus.
L'intervention était une thérapie fonctionnelle cognitive (CFT). Cette intervention a été développée pour améliorer les résultats en matière de douleur et d'invalidité en aidant les patients à gérer eux-mêmes leur lombalgie persistante. Pour ce faire, il faut s'attaquer aux cognitions, émotions et comportements psychologiques spécifiques liés à la douleur qui contribuent à la douleur et à l'incapacité. Il s'agit notamment de l'évitement de la peur, de la perception de la douleur comme une menace, de la protection musculaire, etc. L'intervention comporte trois volets principaux :
- Donner un sens à la douleur
- Exposition avec contrôle
- Changement de mode de vie
Cette intervention a été comparée à des exercices de base combinés à une thérapie manuelle (CORE-MT). Ce programme consistait en une séance hebdomadaire supervisée et deux séances d'exercices à domicile. Les exercices de base étaient à la fois statiques et dynamiques. Les deux traitements ont été individualisés, supervisés et dispensés de manière pragmatique pendant 4 à 12 séances de 60 minutes par semaine.
Le groupe témoin a reçu CORE-MT, mais la publication originale ne précisait pas en quoi consistaient les séances de thérapie manuelle. Toutefois, lorsque les auteurs ont été contactés, ils ont fourni plus de détails.
- Pour les exercices CORE, un exercice de flexion et d'extension de la colonne vertébrale a été utilisé comme échauffement. Une attelle abdominale en position couchée sur le dos a été enseignée aux participants en position neutre de la colonne vertébrale. Pour l'endurance du tronc, des exercices de pont (pont, pont couché et pont latéral), des exercices à quatre points d'agenouillement (c.-à-d. chien-oiseau) et des exercices en décubitus dorsal (c.-à-d. bogue mort, curl-up) ont été effectués. Les exercices ont été individualisés et réalisés au poids du corps et sur des surfaces instables en fonction de la progression de chaque participant.
- La thérapie manuelle comprenait la mobilisation des articulations, les étirements et la libération des points de déclenchement myofasciaux
Les principaux résultats étaient l'intensité de la douleur au cours de la semaine précédente et la fonction. La première a été évaluée à l'aide de la NRS. Cette dernière utilise l'échelle fonctionnelle spécifique au patient, où le score final est la somme des scores d'activité et du nombre d'activités.
Résultats
Quatre-vingts participants ont été inclus dans l'essai clinique randomisé et répartis de manière égale entre le groupe d'intervention et le groupe de contrôle. Dans chaque groupe, les participants ont bénéficié de 5 à 6 séances individualisées et sont sortis de l'hôpital au bout de 10 à 11 semaines. La durée moyenne du CFT était légèrement plus longue que celle du CORE-MT.
Les caractéristiques de base ont révélé que cette population se plaignait depuis longtemps, avec un délai moyen de 78 mois depuis la première intervention chirurgicale ! Dans 80 % des cas, ils ont subi une fusion vertébrale, et plus de 70 % des participants des deux groupes avaient subi plusieurs opérations de la colonne vertébrale. Ils présentaient des niveaux d'intensité de la douleur élevés, reflétés par un score NPRS moyen de 6,25/10. Ils avaient une faible fonctionnalité et des scores élevés dans la plupart des domaines des facteurs psychosociaux.
L'analyse du résultat primaire a révélé une différence moyenne significative entre les groupes en faveur du groupe CFT, tant pour la réduction de l'intensité de la douleur (MD = 2,42 ; IC à 95 % = 1,69 à 3,14 ; taille de l'effet = 0,85) que pour l'amélioration de la fonction (MD = -2,47 ; IC à 95 % = -3,08 à -1,87 ; taille de l'effet = 0,95). L'ampleur de l'effet était importante.
Cette différence en faveur du CFT s'est maintenue après 22 semaines, bien que seule l'ampleur de l'effet sur la fonction soit restée importante. Pour la douleur, l'ampleur de l'effet à 22 semaines était modérée.
La plupart des résultats secondaires ont confirmé les conclusions de l'analyse primaire, avec des tailles d'effet moyennes à grandes ici aussi. Les seules exceptions concernent l'anxiété et la qualité du sommeil. Si l'on considère la satisfaction des patients, le handicap, la peur du mouvement, le catastrophisme et l'isolement social, l'effet de la CFT a également été confirmé par les résultats de l'analyse secondaire.
Questions et réflexions
La physiothérapie après une opération de la colonne vertébrale est généralement plus conservatrice en termes de mobilisations et adoptera probablement une approche active, mais comme cet essai clinique randomisé est spécifié pour fournir une thérapie manuelle, il est probable qu'il inclura une certaine forme de traitement passif. Pourtant, la thérapie manuelle ou la physiothérapie après une opération de la colonne vertébrale est souvent limitée dans ses possibilités passives, en particulier lorsque les vertèbres suivantes sont fusionnées, comme cela a été le cas pour la majorité des participants. Je suis donc curieux de voir quelle était leur compréhension de la thérapie manuelle. S'agit-il de manipulations ou de mobilisations ? La publication ne le précise pas, mais l'auteur correspondant a eu la gentillesse de partager cette information. La thérapie manuelle utilisée dans cette étude comprenait la mobilisation des articulations, les étirements et la libération des points gâchettes myofasciaux. Mais au-delà, rien n'est précisé. C'est dommage.
Les détails sur le recrutement de l'étude précisent qu'il s'agit de patients qui cherchent un traitement pour une lombalgie d'une durée d'au moins 12 semaines après une intervention chirurgicale dans la colonne lombaire pour une douleur lombaire ou sciatique. En outre, ils ont exclu les participants dont la douleur primaire ne se situait pas dans la région lombaire et dont le problème principal était une douleur à la jambe (due à une compression de racine nerveuse ou à un prolapsus discal avec une véritable douleur radiculaire/radiculopathie, un enfoncement latéral ou une sténose rachidienne centrale). Il semble qu'il s'agisse d'une divergence dans les critères d'inclusion, car l'un des critères de diagnostic de la douleur radiculaire est que la douleur dans la jambe soit pire que la douleur dans le dos.
Je comprends que l'on ait voulu inclure les participants opérés pour une lombalgie, et les personnes souffrant de douleurs radiculaires dans la jambe ont certainement un problème de lombalgie. La population peut être hétérogène, car certaines personnes peuvent avoir une cause spécifique à leur douleur (compression des racines nerveuses, par exemple), tandis que d'autres peuvent avoir subi une intervention chirurgicale pour des causes non spécifiques de lombalgie. Cela est fortement déconseillé, mais souvent pratiqué.
Parle-moi comme un intello
Cette étude a été conçue de manière pragmatique, ce qui est à mon avis une excellente approche car elle se rapproche le plus de la pratique clinique. Les essais contrôlés randomisés sont le plus souvent des modèles très stricts avec des critères d'inclusion étroits, ce qui se traduit souvent par des traitements qui sont administrés de manière uniforme. Dans ce cas, la conception pragmatique consistait à laisser le physiothérapeute traitant décider du moment de la sortie du participant. Il n'est pas clair si le physiothérapeute était également en mesure de modifier l'approche en fonction des besoins des participants ou s'il devait suivre un ensemble donné d'exercices et de progressions prédéfinis.
Le taux élevé de rétention des participants au moment du suivi est un très bon résultat. D'autant plus que cette population était caractérisée par une douleur de longue durée après une chirurgie de la colonne vertébrale. Ils sont considérés comme souffrant du "syndrome de l'opération du dos ratée". Pour moi, ces résultats sont très prometteurs car cette population est souvent difficile à traiter car elle est confrontée à bien plus que de la douleur. Ils peuvent être très anxieux, frustrés et pessimistes parce qu'ils comprennent que la chirurgie n'a pas fait disparaître leur douleur. Cette étude ouvre donc une voie prometteuse de soins pour des personnes qui sont souvent abandonnées par les professionnels de la santé.
La possibilité que la durée légèrement plus longue du CFT par rapport au CORE-MT ait influencé les résultats a été examinée en l'incluant comme facteur de confusion dans l'analyse. Aucune autre mention n'a été faite de cette différence, nous supposons donc qu'elle n'a pas eu d'impact sur les résultats.
Messages à emporter chez soi
Cet essai a comparé la thérapie fonctionnelle cognitive et les exercices de base combinés à la thérapie manuelle pour soulager la douleur et améliorer la fonction chez les personnes souffrant de lombalgie chronique après une opération de la colonne vertébrale.
Il s'agit d'une déclaration forte, car cet article incluait des patients souffrant du syndrome de l'échec de la chirurgie du dos. Lorsque la chirurgie n'a pas permis de soulager la douleur, cette étude l'a fait en recourant à la thérapie fonctionnelle cognitive. Ce traitement vise à aborder les cognitions, les émotions et les comportements psychologiques spécifiques liés à la douleur qui contribuent à la douleur et à l'invalidité et à les cibler. Dans l'un de nos précédents rapports de recherche, nous avons discuté de ce que la CFT peut inclure, je vous recommande donc de lire la section "Questions et réflexions"!
Référence
Référence supplémentaire
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