Introduction

Les vertiges posturaux et perceptifs persistants (PPPD) sont des troubles vestibulaires fonctionnels chroniques caractérisés par des vertiges non rotatoires persistants, une instabilité et des vertiges qui durent au moins trois mois. Les symptômes s'aggravent généralement avec la posture debout, le mouvement ou l'exposition à des environnements visuels complexes, et font souvent suite à un événement qui a initialement provoqué un vertige aigu ou un déséquilibre. La PPPD résulte d'un contrôle postural inadapté et d'un traitement vestibulaire central plutôt que d'une lésion vestibulaire structurelle.

Bien que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et la psychothérapie puissent offrir des avantages à court terme, les effets secondaires et les preuves limitées limitent leur efficacité. La rééducation vestibulaire (VRT) utilise des mouvements progressifs des yeux et de la tête ainsi que des exercices pour promouvoir la compensation, l'adaptation et l'accoutumance vestibulaires. Elle peut améliorer les vertiges, l'équilibre et les fonctions quotidiennes, et est considérée comme une option sûre et non invasive. Bien que certaines études soutiennent la VRT pour le PREUVES, les preuves actuelles sont limitées par de petits échantillons et des incohérences méthodologiques. Les analyses précédentes étaient essentiellement descriptives. La présente méta-analyse synthétise quantitativement les études disponibles en utilisant le Dizziness Handicap Inventory (DHI) comme résultat principal afin de fournir des preuves plus solides de l'efficacité de la rééducation des vertiges posturaux persistants. Rééducation des vertiges posturaux persistants..

Méthodes

La recherche a été menée conformément aux directives PRISMA. 

Critères d'inclusion 

La recherche a porté sur des études en langue anglaise accessibles au public et répondant aux critères suivants :

1. Participants : Individus de tout âge, sexe ou pays diagnostiqués avec une PPPD selon la présentation clinique et les critères de diagnostic de la Société Bárány.
2. Intervention : Les patients ont bénéficié d'une rééducation vestibulaire (VRT) après confirmation de la PPPD. Les mesures des résultats de base et post-traitement - en particulier les scores de l'inventaire des handicaps liés aux vertiges (DHI) - devaient être communiquées. devaient être communiquées.
3. Résultats : Les études ont évalué les symptômes liés à la PPPD à l'aide de mesures de la fonction vestibulaire, de la qualité de vie, de la performance physique, de l'équilibre fonctionnel ou du bien-être émotionnel, l'indice DHI étant l'indicateur de résultat privilégié. La différence minimale cliniquement importante du DHI est de 18 points.

Critères d'exclusion

Deux évaluateurs ont extrait les données de manière indépendante, les désaccords étant résolus par la consultation d'un troisième auteur. Les études ont été exclues si elles :

1. Les informations étaient redondantes ou non pertinentes par rapport à la question de recherche ;
2. Comprend des revues, des lettres, des rapports de cas ou des commentaires ;
3. N'a pas présenté de données de recherche originales ;
4. Sujets non humains impliqués.

Extraction de données 

À l'aide d'un formulaire de collecte de données standardisé, deux examinateurs indépendants ont extrait des informations clés de toutes les études éligibles, notamment le nom de l'auteur, l'année de publication, les caractéristiques des participants, les conditions d'intervention et de contrôle, la durée de l'intervention et les mesures de résultats rapportées. Les estimations de l'effet et leurs intervalles de confiance à 95 % ont été enregistrés sur la base des analyses ajustées pour le plus grand nombre de facteurs de confusion.

Évaluation de la qualité

Deux examinateurs ont évalué indépendamment la qualité méthodologique et le risque de biais des études incluses à l'aide de l'échelle de Newcastle-Ottawa (NOS), choisie pour sa pertinence dans l'évaluation de la recherche non randomisée, en particulier en ce qui concerne le biais de sélection et la vérification des résultats. Les désaccords éventuels ont été examinés en détail et les questions non résolues ont fait l'objet d'une consultation avec un troisième évaluateur afin de parvenir à un consensus.

Analyse statistique

Les résultats continus ont été résumés sous forme de moyenne ± écart-type. Lorsque les études indiquaient des médianes et des quartiles au lieu de moyennes et d'écarts types, ces valeurs ont été estimées selon la méthode de Wan et al. La signification statistique a été définie comme p < 0,05 avec des intervalles de confiance de 95 %.

La différence moyenne pondérée (DMP) a été utilisée comme mesure de l'effet. L'EMD représente la différence moyenne d'un résultat (par exemple, les scores DHI) entre les groupes avant et après l'intervention ou entre les groupes d'intervention et les groupes de contrôle, tout en accordant plus de poids aux études dont les échantillons sont plus importants ou dont la variance est plus faible. 

L'hétérogénéité des études - le degré auquel les résultats des études diffèrent les uns des autres au-delà de ce que l'on pourrait attendre du hasard - a été évaluée à l'aide de la statistique Q de Cochrane et de l'indice I². L'hétérogénéité peut résulter de différences entre les populations étudiées, les protocoles d'intervention, les outils de mesure ou la qualité méthodologique. Lorsqu'une hétérogénéité significative a été détectée (p < 0,05 pour Q ou I² > 50 %), un modèle à effets aléatoires a été appliqué, en supposant que l'effet réel varie d'une étude à l'autre. Lorsque l'hétérogénéité était faible (I² < 50 %), un modèle à effets fixes a été utilisé, en supposant un seul effet réel sous-jacent. Le biais de publication a été évalué visuellement à l'aide de diagrammes en entonnoir.

Résultats 

La figure 1 illustre le processus de sélection des études, montrant comment les études éligibles ont été identifiées et dépistées avant d'être incluses dans l'analyse quantitative et la méta-analyse subséquente. Le tableau 1 fournit des détails supplémentaires sur chaque étude incluse. 

Résultats primaires

Les données totales DHI regroupées des huit études (522 participants) ont montré un bénéfice significatif de la rééducation des vertiges posturaux persistants par rapport aux interventions de contrôle WMD = 21,84 (voir figure 2). Rééducation des vertiges posturaux persistants par rapport aux interventions de contrôle WMD = 21,84 (voir figure 2).

Analyse des scores totaux du DHI en sous-groupes

Les études ont été stratifiées par Rééducation des vertiges posturaux et perceptifs persistants type : VRT personnalisée et VRT basée sur la réalité virtuelle. Les deux approches ont produit des réductions significatives des scores DHI-total chez les patients atteints de PPPD. La VRT personnalisée a montré une amélioration de WMD = 21,06, tandis que la VRT basée sur la réalité virtuelle a produit des réductions significatives des scores DHI-total chez les patients souffrant de PPPD. Rééducation des vertiges posturaux et perceptifs persistants a démontré un bénéfice similaire WMD = 23,77 (voir Figure 2).

Résultats secondaires : méta-analyse des sous-échelles physiques, émotionnelles et fonctionnelles du DHI

Les données regroupées de cinq études (412 participants) ont montré que la rééducation des vertiges posturaux persistants est plus efficace que les interventions de contrôle. Rééducation des vertiges posturaux persistants est significativement plus performante que les interventions de contrôle sur toutes les sous-échelles du DHI. Des améliorations ont été observées dans le domaine physique, le domaine émotionnel et le domaine fonctionnel (figures 3A-C).

Analyse en sous-groupe des scores fonctionnels, physiques et émotionnels du DHI

Dans l'analyse des sous-groupes, la VRT personnalisée a produit des améliorations significatives des scores DHI-fonctionnel et DHI-physique, mais pas des scores DHI-émotionnel.

La VRT basée sur la réalité virtuelle a conduit à des gains significatifs uniquement dans les scores fonctionnels DHI, sans changements significatifs observés dans les domaines émotionnels ou physiques.

Questions et réflexions

L'étude a appliqué des critères d'exclusion très limités, et plusieurs facteurs potentiellement importants - tels que la durée de l'intervention, la modalité d'intervention (par exemple, les programmes basés sur la réalité virtuelle) ou les diagnostics comorbides - n'ont pas été pris en compte. Les critères d'inclusion étant très larges, une hétérogénéité clinique substantielle a été introduite, ce qui a probablement contribué aux valeurs I² élevées (voir figures 2 et 3) rapportées et a donc affaibli la force et l'interprétabilité globales de la méta-analyse. En outre, les auteurs n'ont fourni pratiquement aucune information sur la nature des interventions de contrôle (par exemple, thérapie fictive, attente et observation, soins habituels), ce qui rend difficile l'évaluation de l'ampleur réelle de l'effet du traitement.

Une observation intéressante est que la VRT basée sur la réalité virtuelle n'a pas amélioré de manière significative les scores des sous-échelles DHI-émotionnel ou DHI-physique. (Bien que, comme nous l'avons vu dans la section Parlez-moi Nerdy, la façon dont les résultats sont présentés dans les figures introduise une certaine confusion et de possibles erreurs d'étiquetage). Ce résultat est quelque peu inattendu : si le score total du DHI s'améliore, on s'attendrait généralement à des réductions proportionnelles dans les sous-échelles physiques et émotionnelles. De même, la VRT personnalisée n'a pas démontré d'amélioration des résultats émotionnels, ce qui, là encore, semble contre-intuitif puisque l'amélioration des symptômes physiques devrait théoriquement atténuer la détresse émotionnelle. L'interaction étroite entre L'interaction étroite entre la symptomatologie physique et la symptomatologie émotionnelle dans la PPPD est bien connue, et l'on peut s'attendre à ce que des améliorations dans l'un des domaines aient une influence positive sur l'autre.

On pourrait interpréter ces résultats comme suit : les symptômes émotionnels dans la PPPD peuvent représenter un facteur contributif indépendant plutôt qu'une conséquence secondaire du dysfonctionnement physique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer les mécanismes structurels et psychologiques qui relient les composantes physiques et émotionnelles dans le PPPD, et pour clarifier si les symptômes émotionnels nécessitent des interventions ciblées au-delà de la VRT conventionnelle.

Il convient également de noter que les interventions de réalité virtuelle incluses dans la TRAITEMENT étaient de très faible intensité : la plupart d'entre elles n'étaient dispensées que deux fois par semaine et sur des durées extrêmement courtes (une étude ne comportait que deux semaines de traitement). De plus, très peu d'études incluses dans cette revue ont examiné la VRT basée sur la RV, ce qui rend difficile de tirer des conclusions fermes sur son efficacité pour la rééducation des vertiges posturaux persistants. Rééducation des vertiges posturaux et perceptifs persistants. Des interventions de RV plus rigoureuses, correctement dosées et à plus long terme sont nécessaires avant de déterminer leur véritable valeur thérapeutique.

Parle-moi comme un intello

Bien que les auteurs indiquent explicitement dans le texte que la sous-échelle DHI-émotionnelle (DHI-E) n'a pas montré de réduction significative dans l'analyse du sous-groupe VRT, les figures correspondantes apparaissent étiquetées de manière incohérente. L'article rapporte les résultats suivants :

"Dans une analyse de sous-groupe, la VRT personnalisée a démontré des réductions significatives des scores DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI : [4,84, 25,99]) et DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI : [7,97, 35,55]), mais pas des scores DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI : [-0,63, 26,97]). La VRT basée sur la réalité virtuelle a montré une amélioration des scores DHI-F (WMD = 13,84, 95 %CI : [10,24, 17,44]), mais pas des scores DHI-E. (WMD = 0,91, 95%CI : [-1,56, 3,38]) ou DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI : [-1,65, 8,23])".

Toutefois, dans la figure 3C, qui est censée illustrer les résultats DHI-émotionnels, la valeur rapportée pour le sous-groupe de la réalité virtuelle est la suivante WMD = 13,84 (95% CI : 10.24-17.44)un résultat qui correspond en fait à la sous-échelle DHI-fonctionnelle (DHI-F). Cette discordance suggère fortement que les auteurs ont mal étiqueté ou mélangé leurs données lors de la préparation des figures, ce qui nuit considérablement à la clarté et à la crédibilité des résultats.

La figure 1 présente les résultats globaux du DHI. Pour chaque étude, la différence moyenne pondérée (DMP) reflète la variation du score DHI entre le groupe d'intervention et le groupe de contrôle. Ces WMD sont pondérées en fonction de la taille de l'échantillon et de la variance. La distribution des tailles d'effet entre les études est relativement cohérente ; cependant, l'étude d'Ibrahim et al. présente une taille d'effet nettement plus élevée que les autres. Étant donné que les auteurs fournissent très peu de détails méthodologiques pour cette étude spécifique, il est difficile de déterminer si cette différence reflète un effet d'intervention réellement plus fort ou l'influence de facteurs de confusion tels que des différences dans les protocoles d'exercice ou les caractéristiques du groupe contrôlé.

Les diagrammes en entonnoir (figure 4) suggèrent la possibilité d'un biais de publication. Les études faisant état d'effets positifs importants de la rééducation vestibulaire semblent plus représentées, tandis que les études plus petites présentant des résultats modestes ou négatifs peuvent être absentes de la littérature disponible. Cette asymétrie se reflète également dans la présence d'effets de petites études : plusieurs études présentant des erreurs types plus élevées (c'est-à-dire des tailles d'échantillon plus petites) font état d'effets de traitement disproportionnés. Cette tendance peut indiquer que les petites études tendent à surestimer l'efficacité de la VRT ou, au contraire, que les petites études présentant des résultats nuls ou négatifs n'ont pas été publiées.

La dispersion générale des points dans les diagrammes en entonnoir reflète également une hétérogénéité considérable entre les études. Cette variabilité s'aligne sur les différences méthodologiques observées précédemment entre les études. Ensemble, ces tendances - biais de publication, effets des petites études et hétérogénéité - soulignent les limites de la base de preuves actuelle et justifient une interprétation prudente des estimations des effets regroupés.

Messages à emporter

• La Rééducation Vestibulaire (VRT) est efficace pour réduire l'incapacité globale liée aux vertiges dans la PPPD, avec des améliorations constantes des scores DHI totaux d'une étude à l'autre.
• Les améliorations sont principalement dues au domaine physique (DHI-P) et au domaine fonctionnel (DHI-F). physique (DHI-P) et fonctionnel (DHI-F) et fonctionnels (DHI-F), tandis que les les symptômes émotionnels (DHI-E) montrent des changements moins constants.
• La VRT personnalisée sur mesure entraîne des améliorations significatives du DHI-P et du DHI-F, mais pas du DHI-E.
• La VRT basée sur la réalité virtuelle améliore uniquement le DHI-F et ne montre aucun effet significatif sur le DHI-E ou le DHI-P.
• Cette tendance suggère que la détresse émotionnelle dans la PPPD peut être partiellement indépendante des symptômes physiquesCette tendance suggère que la détresse émotionnelle dans la PPPD peut être partiellement indépendante des symptômes physiques, en accord avec les liens connus entre la PPPD, l'anxiété et la dysrégulation émotionnelle.
• La réalité virtuelle (RV) présente un potentiel mais ne peut pas encore être recommandée en tant que méthode autonome. Rééducation des vertiges posturaux et perceptifs persistants Les études existantes sont rares, de faible intensité (par exemple, 2 séances/semaine pendant 2 semaines) et trop courtes pour tirer des conclusions définitives.
• Forte hétérogénéitépossible biais de publicationet plusieurs limitations méthodologiques réduisent la force et la certitude globales des Preuves.

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Référence

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Effect of vestibular rehabilitation therapy in patients with persistent postural perceptual dizziness : a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi : 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum dans : Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi : 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID : 41069431 ; PMCID : PMC12504085.