Introduction

Même si nous savons que les tendons d’Achille ont besoin d’une charge adaptée et que plusieurs modèles de rééducation ont été développés, de nombreux patients obtiennent des résultats décevants après la réhabilitation d’une tendinopathie du tendon d’Achille et développent une tendinopathie plus chronique. En pratique, les charges sont prescrites puis augmentées en fonction de la capacité du tendon, de la sensibilité des tissus et de la réponse aux symptômes. On sait en général que les exercices bilatéraux sont plus faciles que les exercices unilatéraux, et que les exercices avec saut sont plus exigeants que ceux sans saut.  

Même si l’on sait déjà beaucoup de choses sur les facteurs de charge, ceux que l’on prend le plus souvent en compte en pratique s’appuient surtout sur la dose de charge externe, en faisant passer à la trappe l’influence des propriétés internes du tendon, propres au patient. La plupart des décisions de rééducation se basent sur la dose de charge externe : l’exercice choisi, le nombre de répétitions, la résistance externe, la vitesse et l’amplitude de mouvement. On comprend beaucoup moins bien comment cette tâche prescrite se traduit en dose mécanique interne, réellement ressentie par le tendon.

Cet article propose une explication biomécanique de la raison pour laquelle un exercice peut être bénéfique pour un patient, alors que le même exercice, chez un autre patient, peut avoir peu d’effet ou aucun effet. Nous essayons de transformer cette étude biomécanique en exemples cliniques concrets et en points clés à retenir.

Méthodes

Funaro et al. ont mené une étude de modélisation par éléments finis, transversale et spécifique à chaque sujet, afin d’estimer la contrainte interne du tendon d’Achille pendant six exercices de rééducation courants chez des personnes présentant une tendinopathie du tendon d’Achille de la portion moyenne.

Ont été inclus les participants ayant des antécédents d’épisodes intermittents de douleur liée à une tendinopathie du tendon d’Achille pendant plus de 6 semaines consécutives au cours des 5 dernières années, s’ils présentaient au moins un épisode d’exacerbation puis de rémission de la douleur au niveau du tendon pendant cette période. En outre, ils devaient présenter un épaississement focal palpable et douloureux du tendon d’Achille au niveau de la région médio-palpable, corroboré par des signes échographiques en faveur d’une tendinopathie du tendon d’Achille. 

Les candidats ont été exclus de l’étude s’ils avaient déjà eu une chirurgie du tendon d’Achille ou une déchirure, des maladies systémiques affectant le tissu collagénique, ou une tendinopathie d’insertion du tendon d’Achille. De même, les personnes présentant des éperons calcanéens, une fasciite plantaire ou d’autres affections du pied et de la cheville ont été exclues. 

Tous les participants inclus ont rempli le questionnaire Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A), afin de mieux comprendre leur douleur et leur fonctionnement. 

Les participants ont d’abord réalisé des contractions maximales en flexion plantaire sur un dynamomètre isocinétique. Une échographie tridimensionnelle en mode freehand a ensuite été utilisée pour évaluer le tendon d’Achille au repos, puis pendant des contractions à 30% et 60% de l’effort maximal. À partir de ces mesures, les chercheurs ont estimé, pour chaque participant, la longueur du tendon, l’élongation, la section transversale, la force et la rigidité. 

Lors d’une deuxième session de laboratoire, les participants ont réalisé cinq répétitions de six exercices de rééducation courants, dans un ordre aléatoire : élévation bilatérale sur la pointe du pied, abaissement bilatéral sur la pointe du pied, abaissement unilatéral sur la pointe du pied avec le genou en extension, marche, abaissement unilatéral sur la pointe du pied avec le genou fléchi et bondissements bilatéraux. La capture de mouvement, les données de plate-forme de force et l’EMG de surface ont été combinés à de la modélisation musculosquelettique pour estimer les forces produites par le muscle soléaire et les deux muscles gastrocnémiens lors de chaque exercice.

Ces mesures ont été utilisées pour créer un modèle informatique personnalisé du tendon d’Achille de chaque participant. Le modèle principal intégrait la forme individuelle du tendon, sa rigidité et les forces musculaires, permettant aux chercheurs d’estimer les contraintes au niveau de la portion médiane du tendon d’Achille et de classer les exercices, des plus faibles aux plus fortes contraintes.

Deux modèles supplémentaires ont été créés pour examiner ce qui expliquait les différences entre les participants. L’un a conservé la raideur individuelle du tendon, mais a utilisé des forces musculaires moyennes, tandis que l’autre a conservé les forces musculaires individuelles mais a utilisé une raideur du tendon moyenne. Cela a permis aux auteurs de comparer si la déformation tendineuse prédite était davantage influencée par la production de force musculaire ou par les propriétés du tendon. Même si la forme externe du tendon était personnalisée, l’agencement interne des sous-tendons et la torsion reposaient sur un modèle anatomique générique plutôt que d’être mesurés individuellement.

Le critère principal de cette étude était la contrainte (strain) maximale moyenne au niveau du tiers moyen du tendon d’Achille pour chacun des six exercices réalisés par ces participants souffrant d’une tendinopathie du tendon d’Achille. Ensuite, les auteurs ont également étudié la contrainte locale maximale et sa localisation, ainsi que la variabilité de la contrainte entre les participants. Une plage de contrainte de 5 à 7 % a été utilisée comme contrainte optimale nécessaire à l’adaptation du tendon, sur la base d’éléments probants issus de recherches antérieures. 

Surtout, toutes les mesures ont été réalisées avant de commencer tout plan de rééducation. Ainsi, cette étude reflète les propriétés du tendon d’Achille et sa réponse à la charge au stade de tendinopathie douloureuse, avant l’instauration d’un plan de rééducation.

Résultats

Vingt et un participants atteints d’une tendinopathie du tendon d’Achille de la partie moyenne ont été recrutés, dont 17 hommes et 4 femmes. Ils avaient en moyenne 49 ans (±13 ans). En moyenne, ils mesuraient 178 cm (±8 cm) et pesaient 75 kg (±12 kg). Le score moyen VISA-A était de 73 (±19). 

En commençant par la moyenne la plus basse de la contrainte du tendon d’Achille en zone médio-portion, pour aller jusqu’à la plus élevée, le classement suivant a été mis en évidence :

Tous les exercices présentaient des différences statistiquement significatives entre eux, sauf la marche et le heel drop unilatéral avec le genou en extension, qui ont produit des contraintes similaires. 

Sur la base de ce résultat, les moyennes du groupe montrent que la flexion unilatérale du talon, avec un genou en extension, associée à la marche, apporte la contrainte nécessaire pour favoriser l’adaptation du tendon.

Un résultat intéressant est ressorti lorsque, au niveau propre à chaque patient, la lésion par traction du tendon d’Achille a été comparée à la contrainte optimale nécessaire à l’adaptation tendineuse, d’après la contrainte requise de 5 à 7%. Certains ont atteint la plage de 5 à 7% pendant des exercices plus faciles comme les montées de talons bilatérales, tandis que d’autres ne l’ont atteinte que lors de tâches plus exigeantes comme une chute de talon genou fléchi ou des bonds. L’ordre des exercices, du plus faible au plus élevé en contrainte, différait également entre certains participants. 

Le nombre de participants ayant atteint la plage de contrainte de 5 à 7 % proposée au cours de chaque exercice était :

Il semblait que certains avaient besoin d’exercices plus exigeants pour obtenir la contrainte optimale du tendon d’Achille. 

Les modèles informatiques ont mis en évidence une contrainte (strain) très élevée dans quelques petites zones du tendon, notamment lors des flexed-knee heel drops et du hopping. Ces chiffres ne doivent pas être interprétés comme si l’ensemble du tendon s’allongeait de cette valeur. Ils correspondent à de minuscules « points chauds » locaux au sein du modèle et dépendent de manière sensible des hypothèses concernant la forme du tendon, les limites du subtendon et la façon dont le modèle a été construit. Ces pics locaux étaient généralement situés dans la partie médiane ou hautement médiane du tendon, près du subtendon du soléaire. La localisation exacte variait selon les patients. D’un point de vue clinique, cela suggère que la mise en charge du tendon n’est pas répartie uniformément. En revanche, les valeurs maximales elles-mêmes ne sont pas encore prêtes à guider la prescription d’exercices.

Les chercheurs ont aussi cherché à comprendre ce qui expliquait les différences de contrainte entre les patients. Ils ont constaté que le fait de conserver les forces propres à chaque personne au niveau du muscle du mollet donnait des résultats beaucoup plus proches du modèle entièrement personnalisé que le fait de ne conserver que la rigidité du tendon de chaque personne. Cela ne signifie pas que la rigidité du tendon est sans importance. Cela veut dire que, dans ces modèles, la production individuelle de force a eu un impact plus important sur la contrainte prédite.

Questions et réflexions

Importantement, il s’agissait d’une étude de modélisation computationnelle. Elle n’a pas testé si prescrire des exercices en fonction de la contrainte tendineuse estimée améliore la douleur, la fonction, la durée de récupération ou le retour au sport. Cela dit, les informations tirées de cette étude peuvent nous aider dans notre processus de rééducation.

On en sait déjà pas mal sur la façon de doser l’exercice : on joue déjà avec les charges externes, le nombre de répétitions, les séries, le tempo, l’amplitude articulaire, la fréquence, la complexité de la tâche, et on sait déjà que la rééducation doit être individualisée. Alors, qu’est-ce qui est vraiment nouveau ici ? L’étude nous apporte une meilleure compréhension de la différence entre les charges tendineuses externes et internes. On prescrit à nos patients des tâches qui imposent une charge externe au tendon d’Achille, et le tendon reçoit ensuite un stimulus mécanique interne. Ce sont des éléments liés, mais pas identiques. On peut classer les charges en trois niveaux :

1. Dose prescrite : Ce que le/la physiothérapeute sélectionne

• Exercice
• Résistance externe
• Séries et répétitions
• Tempo
• Fréquence

2. Dose administrée : Ce que le patient produit réellement

• Amplitude articulaire
• Force
• Vitesse de mouvement
• Effort
• Compensations
• Fatigue

3. Dose du tendon : Ce que le tendon ressent

• Intensité de la traction
• Répartition des contraintes
• Taux de chargement
• Durée
• Exposition mécanique cumulative

La pratique clinique contrôle principalement le premier niveau et observe des éléments du second. Cette étude a tenté d’estimer le troisième. Ainsi, cette étude ne remet pas en cause les principes classiques de la rééducation. Au contraire, elle met en garde contre l’idée qu’une progression standard se traduit par une dose biologique standard.

Le défi le plus important pour nous, c’est de déterminer quelle charge, chez quel patient, permet d’obtenir la contrainte optimale nécessaire à l’adaptation du tendon. Cette étude était une analyse biomécanique et a apporté des informations importantes sur le stimulus nécessaire à l’adaptation des tendons achilléens atteints de tendinopathie, mais elle ne pouvait pas fournir de « recette » applicable à chaque patient. Alors, comment utiliser ces informations en pratique, et comment devraient-elles faire évoluer notre approche ?

La hiérarchie générique reste cliniquement utile : commencer par le travail bilatéral, puis passer au travail unilatéral, ensuite à la mise en charge avec le genou fléchi, et enfin au hopping. Mais elle doit servir de point de départ, plutôt que de cadre de rééducation fixe. Cliniquement, on ne peut pas déterminer la « charge optimale » pour chaque patient en particulier, mais on peut essayer d’estimer si la dose d’entraînement est insuffisante, productive ou excessive.

Décomposons tout ça avec quelques exemples cliniques :

Patient A : tendon irritable à faible capacité

Imaginez un patient avec :

• douleur lors de la marche quotidienne ;
• faible capacité d’élévation bilatérale sur la pointe des pieds ;
• fatigue marquée ;
• une réponse symptomatique solide dès le lendemain.

Pour cette personne, un élévateur de talons bilatéral peut déjà constituer un stimulus tendineux pertinent.

L’étude a montré que, même si les exercices bilatéraux entraînent en moyenne une faible contrainte, certains participants ont atteint la fourchette cible proposée pendant les séances. Ne mettez pas de côté le travail bilatéral en vous disant que c’est « trop facile », simplement parce qu’il apparaît tôt dans un protocole. Commencez plutôt par un exercice que le patient peut tolérer, par exemple :

• flexions-extensions bilatérales des mollets assistées ;
• flexion plantaire assise ;
• amplitude réduite ;
• tempo plus lent ;
• volume réduit.

On progresse lorsque le patient montre une meilleure capacité et une récupération, pas simplement parce qu’un planning indique que les exercices unilatéraux doivent commencer.

Patient B : patient solide, mais sous-sollicité

Imaginez un patient sportif qui :

• effectue facilement des exercices de montée sur la pointe des deux pieds et sur un seul pied ;
• montre peu de fatigue ;
• indique peu d’efforts ;
• réagit peu au programme ;
• reste en dessous des exigences du sport.

Pour ce patient, les calf raises classiques risquent de ne pas générer assez de force pour solliciter le tendon de manière significative. Vérifiez si l’exercice est vraiment suffisamment exigeant :

• Utilisez-vous une charge externe suffisamment importante ?
• La hauteur complète du lever de talon est-elle maintenue ?
• La performance baisse-t-elle au fil de la série ?
• La dernière répétition est-elle proche de la fatigue ?
• Le patient transfère-t-il son appui vers l’autre jambe ?
• Est-ce que la flexion plantaire avec genou tendu et celle avec le genou fléchi sont toutes les deux travaillées ?

Progressez avec :

• résistance externe accrue ;
• charge unilatérale ;
• plus grande amplitude ;
• chargement en flexion du genou ;
• chargement plus rapide  ;
• bonds ;
• des tâches de stockage d’énergie spécifiques au sport.

Terminer l’exercice ne prouve pas que le tendon a reçu une stimulation adéquate.

Patient C : réponse inattendue, très forte à un exercice « raisonnable

Imaginez un patient qui tolère des élévations du talon unilatérales avec genou tendu, mais qui s’aggrave après :

• baisses du talon avec genou fléchi ;
• bonds ;
• un petit gain de vitesse ou de volume.

L’étude a estimé que les talonniers unilatéraux en flexion du genou produisaient généralement une contrainte plus élevée que les talonniers unilatéraux avec genou tendu, tandis que le saut donnait la contrainte la plus importante. Mais elle a aussi montré une variation individuelle considérable. Donc, n’interprétez pas automatiquement l’augmentation comme de la peur, une mauvaise observance ou un échec du traitement. L’exercice peut représenter, pour ce patient, une étape mécanique interne plus importante que prévu.

Modifier :

• position du genou ;
• charge externe ;
• plage ;
• vitesse de mouvement ;
• nombre de répétitions ;
• nombre de séries ;
• fréquence hebdomadaire.

Par exemple, remplacez un heel drop unilatéral en flexion de genou très exigeant par un releveur de mollet assis plus léger, et développez votre capacité avant de revenir à l’exercice d’origine. Une modification mineure d’un exercice peut entraîner un grand changement dans la charge imposée au tendon.

Parle-moi comme un intello

Un point d’attention très important : cette étude n’évaluait pas l’évolution des participants dans le temps ; au contraire, ils ont été évalués à un moment précis, avant même de commencer leur rééducation pour leur tendinopathie du tendon d’Achille. Nous ne pouvons donc pas supposer que l’utilisation de ces informations améliorera les résultats de la rééducation. 

Une limite importante de cette étude est qu’elle utilisait une plage de contrainte optimale proposée, fondée sur des sujets sains ainsi que sur des études animales et in vitro. Mais un tendon pathologique peut nécessiter une plage de chargement différente. La dose peut également varier selon l’irritabilité et la capacité du tendon, l’ancienneté de la plainte, l’historique des charges et la phase de rééducation. 

Un autre aspect important de l’étude actuelle, qui mérite une attention particulière, est qu’elle a évalué la tension une seule fois, pendant certaines répétitions, mais n’a pas évalué les exercices sur toute la durée correspondant à un laps de temps déterminé. Par exemple, la marche se situait dans la plage cible proposée, mais l’étude n’a pas évalué la vitesse de marche, le nombre de pas (cadence), la durée, l’inclinaison, etc. Ainsi, l’adaptation du tendon d’Achille ne dépend pas uniquement de l’amplitude de la tension : elle est aussi dépendante du temps et du rythme. 

L’étude s’est intéressée aux charges et aux contraintes de traction, mais il existe toujours aussi une part de charge de compression sur le tendon. En outre, le contact par friction entre les sous-tendons a été écarté, ce qui a simplifié les analyses, mais cela peut constituer une limite. 

Messages à emporter

Cet article ne propose pas un nouveau protocole de rééducation de la rupture du tendon d’Achille. Il fournit une manière plus précise de raisonner la dose d’exercice. La hiérarchie moyenne des exercices était largement prévisible : le travail bilatéral des mollets produisait la plus faible estimation de contrainte tendineuse, le chargement unilatéral produisait davantage, le chargement unilatéral avec genou fléchi en produisait encore plus, et le saut produisait la contrainte la plus élevée. Le résultat le plus important, c’est que les patients individuels ne suivaient pas toujours ce schéma moyen.

Le même exercice peut représenter une charge interne du tendon relativement faible, modérée ou élevée selon les :

• production de force musculaire ;
• géométrie du tendon ;
• section transversale ;
• propriétés des matériaux.

Le changement pratique ne consiste donc pas à abandonner les principes de rééducation existants, mais à être moins certain qu’une étiquette d’exercice définisse la charge. Un exercice bilatéral peut être trop facile pour certains, mais juste assez pour d’autres. En tant que physiothérapeutes, nous devrions viser à prescrire des exercices adaptés au patient pour la rééducation d’une tendinopathie du tendon d’Achille, plutôt que de nous limiter à des exercices génériques basés sur un protocole. En modulant les charges externes — que nous faisons déjà — et en tenant compte des charges internes spécifiques au patient, nous devrions pouvoir individualiser notre prescription d’exercices en fonction du patient en face de nous, plutôt que de suivre une progression générique.

La principale limite est que l’étude suppose qu’une contrainte d’environ 5 à 7 % serait optimale sur le plan thérapeutique, même si cela n’a pas été démontré chez des personnes présentant une tendinopathie du tendon d’Achille. L’étude indique quels exercices étaient prédits pour atteindre cette plage. Elle ne montre toutefois pas que le fait d’y parvenir améliore les résultats.

Référence

Funaro, A., Shim, V., Mylle, I., & Vanwanseele, B. (2025). Les biomécaniques spécifiques au sujet influencent les contraintes tendineuses chez les patients souffrant d’une tendinopathie du tendon d’Achille. Scientific Reports, 15(1).