Introduction

Les douleurs du Bas Dos, l'une des principales causes d'invalidité dans le monde, entraînent une forte consommation de soins de santé, mais les résultats restent médiocres en raison de leur nature complexe et biopsychosociale. Les attentes des patients en matière de traitement de la lombalgie sont déterminantes pour l'engagement et la récupération, les croyances optimistes améliorant souvent les résultats. Cependant, des attentes inadaptées, telles que la surestimation des avantages de la chirurgie, peuvent aggraver le fonctionnement à long terme.

Cette étude examine comment les attentes initiales en matière de traitement de la lombalgie (exercice ou chirurgie) permettent de prédire la douleur et la fonction chez les patients souffrant de lombalgie et recevant des soins non pharmacologiques. En révélant quelles attentes correspondent à de meilleurs résultats, les preuves peuvent affiner la communication entre les cliniciens et les patients, en aidant ces derniers à s'orienter vers des soins fondés sur des preuves et tenant compte de leurs attentes - une étape clé dans l'amélioration de la prise en charge de la lombalgie.

Méthodes

Cette étude de cohorte prospective a inclus 629 participants issus de trois essais contrôlés randomisés différents. Cette analyse groupée a porté sur les participants de trois essais à résultats nuls (pas d'effets significatifs du traitement) de traitements non pharmacologiques de la lombalgie menés dans les hôpitaux du système de santé militaire des États-Unis. Tous les patients ont fait l'objet d'un dépistage des signaux d'alarme et ont reçu l'un ou l'autre : (1) kinésithérapie basée sur une classification précoce, (2) vidéo éducative avec conseils d'autogestion, ou (3) soins stratifiés en fonction des risques à l'aide de l'outil STarT Back. Les groupes contrôlés ont reçu des soins primaires habituels. Les éléments communs étaient l'éducation à l'exercice et les conseils pour rester actif, certains participants bénéficiant d'interventions structurées en matière d'exercice. Il est à noter qu'aucun essai ne comportait de randomisation chirurgicale ou d'interventions chirurgicales ultérieures au cours du suivi.

Au départ, les patients ont évalué leur accord (sur une échelle de 1 à 5) sur le fait que des traitements spécifiques amélioreraient leurs douleurs dorsales. L'analyse s'est concentrée sur les attentes en matière de chirurgie et d'exercice (aérobie/résistance) en tant que traitements contrastés clés dans la gestion de la douleur. Les réponses ont été classées comme suit : attentes élevées (scores de 4 à 5), neutres (scores de 3) et faibles (scores de 1 à 2) :

1. Chirurgie ("attentes élevées en matière de chirurgie")
2. Les deux aérobie et exercices de résistance ("attentes élevées en matière d'exercices")

Cette dichotomisation a permis de comparer les patients qui croyaient fermement à l'efficacité de chaque traitement avant de recevoir des soins non chirurgicaux.

Résultat primaire:L'étude a utilisé le système PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) développé par le NIH pour mesurer l'interférence de la douleur. Le domaine d'interférence de la douleur (PI) de PROMIS est un test validé qui quantifie à quel point la douleur a entravé les activités quotidiennes (par exemple, le travail, l'engagement social) au cours de la semaine écoulée. Les scores sont dérivés des réponses des patients à des questions dynamiques, pondérées en fonction de la gravité (par exemple, "Dans quelle mesure la douleur a-t-elle gêné les tâches ménagères ?"). Le critère d'évaluation principal était le PROMIS PI à 4-6 semaines, les données étant regroupées entre les essais (les scores Oswestry d'un essai ont été convertis en PROMIS PI à l'aide de tableaux de concordance).

Résultats secondaires:La fonction physique PROMIS a également été évaluée, mesurant la mobilité et l'exécution des tâches (par exemple, "Êtes-vous capable de monter les escaliers ?"). Les deux mesures utilisent des scores T (moyenne = 50, écart-type = 10 dans la population générale), où :

• PI : Plus le score est élevé, plus l'incapacité liée à la douleur est importante.
• PF : Des scores plus élevés = une meilleure fonction.

Approche statistique

Des modèles de régression distincts (n=6 au total) ont évalué les attentes en matière d'exercice et de chirurgie en tant que facteurs prédictifs indépendants des résultats à court terme (4-6 semaines) et à long terme (6 mois), en évitant les problèmes de colinéarité puisque les attentes ne s'excluaient pas mutuellement. Les modèles linéaires généralisés ont été ajustés en fonction des scores de base, de l'âge, du statut de service actif et du grade militaire. Un seuil de signification conservateur (p<0,025) a pris en compte les comparaisons multiples. Une validation rigoureuse du modèle a confirmé les hypothèses de linéarité, d'indépendance et d'homoscédasticité à l'aide de diagnostics résiduels. Les données manquantes ont été traitées par imputation multiple bayésienne (20 itérations). Des analyses de sensibilité sur les cas complets (n=595 résultats primaires ; n=481 résultats secondaires) ont permis de vérifier la sensibilisation des résultats.

Résultats

L'analyse a porté sur 629 participants (âge moyen 33,4±8,3 ans ; 28,8 % de femmes ; 83,1 % de militaires d'active). Les caractéristiques démographiques étaient relativement équilibrées entre les groupes d'attente.

Les attentes en matière de traitement de la lombalgie sont révélées :

• 32,9 % avaient des attentes élevées en matière d'exercice physique (ils pensaient que l'entraînement aérobique et l'entraînement à la résistance seraient utiles).
• 28,9 % avaient des attentes élevées en ce qui concerne l'exercice physique uniquement.
• 11 % avaient des attentes élevées en matière de chirurgie.
• 7% avaient des attentes élevées en matière de chirurgie uniquement.
• Seuls 4 % d'entre eux attendaient beaucoup des deux traitements.
• 60,1 % des personnes interrogées avaient peu d'attentes en ce qui concerne l'exercice physique et la chirurgie.

Notamment, le groupe ayant une attente élevée en matière de chirurgie présentait un état de départ plus défavorable : les scores d'interférence de la douleur les plus élevés et les scores de fonction physique les plus bas.

Attentes concernant l'interférence de la douleur et la fonction physique

Attentes en matière de chirurgie :

Les attentes élevées n'étaient pas un facteur prédictif significatif de l'interférence de la douleur ou de la fonction physique lors des suivis à 6 semaines ou à 6 mois (tableaux 2 et 3).

Attentes en matière d'exercice :

A 6 semaines : Des attentes élevées en matière d'exercice physique ont permis de prédire une diminution de l'interférence de la douleur et une amélioration de la fonction physique.

A 6 mois : Les attentes élevées sont restées significatives pour la réduction de l'interférence de la douleur et l'amélioration de la fonction.

Influence des covariables

L'âge a eu des effets progressifs dans le temps, ne montrant aucune association avec l'interférence de la douleur à court terme, mais apparaissant comme un prédicteur significatif d'une moins bonne fonction physique à la fois à 6 semaines et à 6 mois, ainsi que d'une augmentation de l'interférence de la douleur à 6 mois.

le grade militaire a influencé de manière sélective les résultats à long terme, le personnel enrôlé présentant des améliorations cliniquement significatives à 6 mois - rapportant à la fois une réduction de l'interférence de la douleur et une amélioration de la fonction physique par rapport aux officiers. Ces modèles démographiques complètent les résultats primaires fondés sur les attentes, tout en mettant en évidence des trajectoires temporelles distinctes pour différentes covariables.

Questions et réflexions

Bien que cette étude ait été menée auprès d'une population militaire spécifique - avec des caractéristiques sociales et démographiques distinctes qui limitent les possibilités de généralisation - elle met néanmoins en évidence un décalage critique dans les croyances des patients. Seuls 32,9 % des participants avaient des attentes élevées en matière d'exercice, et parmi eux, une majorité (55,1 %) a simultanément exprimé des doutes quant à l'efficacité de la chirurgie. Ce manque de confiance dans les traitements conservateurs et invasifs était fortement lié à de moins bons résultats, ce qui suggère que le pessimisme avant le traitement peut créer une prophétie qui se réalise d'elle-même. D'un point de vue clinique, cela souligne la nécessité d'aborder de manière proactive les idées fausses liées à l'exercice dès le début de la prise en charge. Par exemple, l'utilisation de techniques d'entretien motivationnel pour explorer les craintes ("Qu'est-ce qui vous préoccupe à propos de l'exercice physique ?") ou le partage d'expériences réussies de patients similaires peuvent aider à recadrer les attentes.

Notamment, les patients dont la douleur et l'incapacité de départ étaient plus élevées étaient plus susceptibles de s'attendre à une intervention chirurgicale, même si l'intensité de la douleur est rarement corrélée à des lésions structurelles dans le cas des maux de dos. Cela reflète la perception erronée qu'ont souvent les patients qu'une douleur intense est due à des lésions tissulaires graves nécessitant une intervention énergique. Ici, l'enseignement des neurosciences de la douleur pourrait jouer un rôle transformateur en expliquant le fonctionnement de la douleur (par exemple, la Sensibilisation centrale) et pourquoi le mouvement est souvent sûr et bénéfique. Les recherches futures devraient vérifier si une telle éducation réduit les attentes en matière de chirurgie dans les sous-groupes souffrant de fortes douleurs.

La nature dynamique des attentes en matière de traitement de la lombalgie, façonnée par les interactions entre les cliniciens et le temps dont ils disposent, constitue à la fois un défi et une opportunité. La définition stricte des "attentes élevées en matière d'exercice physique" de l'étude (qui exige de croire à la fois à l'entraînement aérobique et à l'entraînement en résistance) peut sous-estimer l'optimisme à l'égard d'interventions spécifiques. Cela suggère que des évaluations personnalisées des attentes (par exemple, en posant des questions sur le yoga par rapport à l'entraînement musculaire) pourraient mieux prédire l'adhésion et les résultats. Des limites telles que l'absence de données sur les attentes après le traitement soulignent la nécessité d'un suivi longitudinal de l'évolution des croyances au cours du traitement.

En fin de compte, ces résultats positionnent les cliniciens comme des "architectes des attentes". En normalisant les doutes ("De nombreux patients partagent vos inquiétudes"), en recadrant la chirurgie ("C'est un outil, mais votre système nerveux guérit souvent avec l'activité") et en exploitant les effets de type placebo ("Cette approche a aidé d'autres personnes souffrant de douleurs similaires"), les prestataires peuvent aligner les croyances des patients sur la récupération fondée sur des preuves. La prochaine étape consiste à intégrer des stratégies de modification des attentes dans les essais et la pratique, depuis le "cadrage des bénéfices" 5 minutes avant l'exercice jusqu'au contrôle des attentes à plusieurs points dans le temps.

Parle-moi comme un intello

L'étude a révélé comment les attentes en matière de traitement de la lombalgie - en particulier les préférences pour l'exercice physique par rapport à la chirurgie - influent directement sur la douleur et les résultats fonctionnels à long terme. Comme les participants pouvaient avoir des attentes élevées pour les deux traitements simultanément, les chercheurs ont évité les confusions statistiques en modélisant séparément les attentes liées à l'exercice physique et à la chirurgie. Cette approche était essentielle car les patients pouvaient avoir de fortes convictions sur les deux traitements simultanément, ce qui - si analysé ensemble - pouvait obscurcir si les améliorations étaient vraiment dues aux attentes en matière d'exercice, aux attentes en matière de chirurgie, ou à leur interaction. Pour isoler complètement ces effets tout en tenant compte des différents délais d'obtention des résultats, ils ont exécuté six modèles de régression linéaire distincts - des tests statistiques mesurant comment les attentes prédisent les résultats - en évaluant séparément chaque type d'attente (exercice/chirurgie) par rapport à des mesures à court terme (4-6 semaines) et à long terme (6 mois) de l'interférence de la douleur et de la fonction physique. Cette approche globale a permis non seulement d'éviter l'enchevêtrement statistique des attentes qui se chevauchent, mais aussi de déterminer si leur influence varie en fonction du type de résultat ou de la période de suivi.

Chaque modèle a été ajusté en fonction des scores de base, de l'âge, de l'état de service actif et du grade militaire afin d'isoler l'impact spécifique des attentes. Pour garantir la solidité des résultats, ils ont validé les principales hypothèses statistiques (comme les relations linéaires et les schémas d'erreur cohérents) à l'aide de diagrammes et de tests de diagnostic, tout en appliquant un seuil de signification plus strict (p<0,025) pour tenir compte des comparaisons multiples.

Les données manquantes sur les résultats ont été supposées aléatoires (par exemple, en raison de lacunes administratives plutôt que d'un échec du traitement) et ont été traitées par imputation multiple bayésienne avec des simulations de Monte Carlo par chaîne de Markov (MCMC) (20 itérations). Cette méthode a remplacé les valeurs manquantes par des estimations statistiquement plausibles basées sur des modèles de données observées, en utilisant un échantillonnage itératif pour affiner la précision tout en tenant compte de l'incertitude. Les chercheurs ont refait toutes les analyses en utilisant uniquement les cas complets, c'est-à-dire les participants pour lesquels aucune donnée n'était manquante(N=595 pour les résultats primaires ; N=481 pour les résultats secondaires), afin de vérifier que le processus d'imputation n'avait pas faussé les résultats de manière artificielle. Si les résultats des ensembles de données imputés (avec des estimations statistiques pour les valeurs manquantes) correspondent à l'analyse des cas complets, cela confirme que.. :

1. Le modèle d'imputation était fiable.
2. Les conclusions n'ont pas été tirées à partir d'hypothèses sur les données manquantes.

Messages à emporter chez soi

Cette étude confirme que les attentes des patients en matière de traitement de la lombalgie influencent considérablement les résultats, qu'il s'agisse du niveau de douleur ou de la récupération fonctionnelle. L'évaluation proactive et la prise en compte de ces croyances devraient faire partie de la routine clinique.

Comment évaluer les croyances

Posez directement la question: Posez des questions simples telles que :"Qu'attendez-vous de l'exercice pour votre dos ?" "Les traitements antérieurs ont-ils répondu à vos attentes ?"

Pour soutenir votre évaluation et votre gestion de la rééducation des douleurs du Bas Dos et des attentes des patients, explorez ces ressources Physiotutors pour la pratique clinique :

Outils normalisés: Compléter avec des échelles validées :

• STarT Back (stratification du risque)
• Échelle de Tampa pour la kinésiophobie (peur du mouvement)
• Échelle de catastrophisation de la douleur (schémas de pensée négatifs)

Stratégies pour modifier les croyances néfastes

• Exposition progressive: Réintroduire systématiquement les mouvements redoutés (par exemple, se pencher, soulever un objet) afin de réfuter les attentes en matière de dommages.
• Lerythme des activations: Collaborer à des plans de reprise progressive de l'activité pour rétablir la confiance.
• Soins en équipe: Adressez-vous à des psychologues ou à des spécialistes de la douleur en cas de peur/catastrophisme tenace.

Référence

Les attentes concernant le bénéfice de l'exercice, et non de la chirurgie, sont associées à la douleur future et à la fonction physique chez les patients souffrant d'une lombalgie non spécifique. Rhon, Daniel I. et al. The Journal of Douleur, Volume 31, 105414