Introduction

La question "Cet exercice doit-il être aussi douloureux ?" est une question que l'on peut se poser lorsqu'on le prescrit à des patients souffrant de douleurs à l'épaule liées à la coiffe des rotateurs (RCRSP). Une certaine douleur liée à l'exercice est acceptable, mais nous sommes généralement réticents à l'idée de la rendre très difficile à supporter. L'inverse est vrai dans cette étude dont l'objectif était d'étudier les bénéfices potentiels de l'exercice douloureux pour la RCRSP chronique. Les avantages des exercices de résistance pour cette pathologie ont été largement étudiés et ils sont donc utilisés dans la rééducation du RCRSP pour augmenter la capacité de charge et la tolérance de l'épaule. L'exercice de résistance induit également une hypoalgésie endogène et active les mécanismes d'inhibition de la douleur du haut vers le bas. Dans la revue systématique et la méta-analyse réalisées par Smith en 2017, des preuves modérées indiquent que les exercices douloureux pourraient potentiellement avoir un avantage par rapport aux exercices non douloureux à court terme. L'hypothèse est que plus la douleur augmente au cours d'un exercice, plus l'inhibition de la douleur peut se produire.

Méthodes

Il s'agit d'une étude de faisabilité ayant quatre objectifs principaux. La première portait sur l'observance et les effets indésirables. La seconde était d'étudier le temps nécessaire à la collecte des données. Le troisième objectif de l'étude était de recueillir les réactions des participants et des physiothérapeutes. Le quatrième objectif était d'examiner les effets de l'exercice douloureux pour le soulagement de la RCRSP chronique.

Les participants éligibles étaient âgés de 18 à 65 ans. Ils souffraient de douleurs dans la région antéro-latérale de l'épaule depuis au moins 3 mois. Au repos, leur niveau de douleur maximal était de 2/10 sur l'échelle verbale NRS. Au moins trois tests positifs parmi les suivants étaient requis :

• Douleur lors du test de Neer
• Douleur pendant le test de Hawkins-Kennedy
• Douleur avec le test de Jobe
• Arc douloureux entre 60° et 120
• Douleur ou faiblesse lors du test de résistance à la rotation externe

Chaque rendez-vous de kinésithérapie durait environ 30 minutes, dont 15 à 20 minutes d'exercices (exercices contre la douleur) et 10 à 15 minutes de thérapie manuelle (étirement des tissus mous postérieurs de l'épaule).

Au total, neuf séances d'exercices supervisés ont été organisées sur une période de 12 semaines. Chaque semaine, pendant les cinq premières semaines, une séance d'exercice supervisée a été organisée et deux séances d'exercice à domicile non supervisées ont été réalisées. Les sessions restantes ont été réparties sur les 7 semaines suivantes, où 3 sessions non supervisées ont été programmées pendant les semaines non supervisées.

Le physiothérapeute traitant pouvait choisir 4 exercices à prescrire à chaque participant, choisis parmi une liste d'exercices possibles. Ils comprenaient les éléments suivants :

• S'appuyer sur une chaise, bras en extension et en rotation externe, genoux fléchis à 90°, appui bilatéral complet sur les pieds.
• S'appuyer sur une chaise, appui bilatéral sur la pointe des pieds
• Appui sur une chaise, appui unilatéral sur le pied (par exemple, une jambe tendue)
• S'appuyer sur une chaise, appui unilatéral sur la pointe des pieds
• Appuyer sur une table, appui bilatéral sur la pointe des pieds
• Appui sur une table, appui unilatéral sur la pointe des pieds
• Appuyer sur une table, sans support pour les pieds
• Appuyer sur le comptoir de la cuisine, appui bilatéral sur la pointe des pieds
• Appui sur le comptoir de la cuisine, appui unilatéral sur la pointe des pieds
• Appuyer sur le comptoir de la cuisine, sans support pour les pieds

Pousser vers l'extérieur

• Pousser sur le mur avec les deux bras
• Pousser sur le mur avec le bras concerné (non montré sur l'image)
• Pousser sur le mur avec le bras affecté, la jambe controlatérale étant tendue.
• Pousser sur le comptoir de la cuisine avec les deux bras
• Pousser sur le comptoir de la cuisine avec le bras affecté
• Pousser sur le plan de travail de la cuisine avec le bras atteint, la jambe controlatérale étant tendue.
• Pousser sur la table/le bureau avec les deux bras
• Pousser sur la table/le bureau avec le bras affecté
• Pousser sur la table/le bureau avec le bras affecté, la jambe controlatérale étant étendue.
• Pousser vers l'extérieur en cas de faible hauteur ou d'escalier
• Pousser sur le sol

Rotation externe contre le mur

• Rotation externe en planche latérale, debout contre le mur (distance 1 pied)
• Même exercice que le 2, en appui sur un pied
• Augmenter la distance au mur (2 pieds)
• Même exercice qu'au point 3, en appui sur un pied
• Rotation externe planche latérale sur le comptoir de la cuisine/le dos d'un canapé
• Même exercice que le 5, en appui sur un pied
• Planche latérale de rotation externe sur table/bureau
• Même exercice que le 7, en appui sur un pied
• Rotation externe planche latérale en position horizontale (sol, lit...)
• Même exercice que le 9, en appui sur un pied

Renversement de la tête

• Glisser sur le mur avec les deux bras, à une petite* distance du mur (non montré sur l'image)
• Glisser sur le mur avec les deux bras, à faible distance du mur, une jambe tendue (non montrée sur la photo).
• Glisser sur le mur avec les deux bras, à une distance plus grande* du mur.
• Glisser sur le mur avec les deux bras, à une plus grande distance du mur, une jambe tendue.
• Glisser sur le mur avec le bras affecté, à faible distance du mur.
• Glisser sur le mur avec le bras affecté, à faible distance du mur, une jambe tendue.
• Glisser sur le mur avec le bras affecté, à une plus grande distance du mur
• Glisser sur le mur avec le bras affecté, à une plus grande distance du mur, une jambe tendue.
• Glisser sur le comptoir de la cuisine avec les deux bras
• Glisser sur le comptoir de la cuisine avec le bras affecté
• Glisser sur la table/le bureau avec les deux bras
• Glisser sur la table/le bureau avec le bras affecté
• Glisser sur le sol à partir de l'appui des genoux avec les deux bras.
• Glisser sur le sol à partir de l'appui du genou avec le bras affecté

Les mêmes progressions peuvent être faites en utilisant un rouleau de mousse sur le mur (ou une housse d'oreiller à la maison).

*La petite distance correspond à 1 pied, la grande distance correspond à 2 pieds.

Exercice avec bande élastique graduée

• Rotation externe à 0° d'abduction
• Rotation externe avec bande élastique graduée (10 kg), coude fléchi
• Rotation externe avec bande élastique graduée (15 kg), coude fléchi
• Rotation externe avec bande élastique graduée (20 kg), coude fléchi
• Rotation externe avec bande élastique graduée (25 kg), coude fléchi

Rotation externe à 90° d'abduction

• Rotation externe en position au-dessus de la tête avec une bande élastique graduée (10 kg), coude fléchi
• Rotation externe en position au-dessus de la tête avec une bande élastique graduée (15 kg), coude fléchi
• Rotation externe en position au-dessus de la tête avec une bande élastique graduée (20 kg), coude fléchi
• Rotation externe en position au-dessus de la tête avec une bande élastique graduée (25 kg), coude fléchi

Adduction horizontale

• Adduction horizontale avec bande élastique graduée (10 kg), coude fléchi
• Adduction horizontale avec bande élastique graduée (15 kg), coude fléchi
• Adduction horizontale avec bande élastique graduée (20 kg), coude fléchi
• Adduction horizontale avec bande élastique graduée (25 kg), coude fléchi

Pendant les exercices, un niveau de douleur compris entre 4 et 7 sur une échelle verbale NRS était requis. Sur les quatre exercices, l'un devait être effectué dans le sens de la douleur, tandis que les trois autres étaient effectués dans un sens non douloureux, mais on s'assurait qu'ils étaient douloureux en ajoutant de la résistance.

La douleur pendant l'exercice a diminué au cours des trois dernières semaines du programme. Ceci afin de "permettre au patient de faire des exercices moins douloureux après les adaptations neuromusculaires survenues lors de la phase précédente".

Résultats

Douze participants, âgés en moyenne de 50 ans, ont été inclus dans l'étude. Les symptômes duraient depuis environ 6,5 mois et, dans la plupart des cas, le bras dominant était touché.

En ce qui concerne le premier objectif, 88 % des participants ont suivi au moins 7 des 9 séances d'exercice supervisées, tandis que ce chiffre est tombé à 50 % des participants qui ont suivi au moins 22 des 27 séances d'exercice à domicile non supervisées.

Les physiothérapeutes ont indiqué qu'il était difficile de proposer 4 exercices douloureux pendant toute la durée de l'étude. Certains participants se sont rétablis très rapidement, tandis que d'autres se sont démotivés parce que la douleur devenait insupportable. En ce qui concerne le respect des exercices à domicile, le conseil d'effectuer les exercices avec un jour de repos entre les deux a souvent été ignoré ou la participation sportive a été augmentée, ce qui a eu une influence sur les niveaux de douleur.

Les mesures des résultats rapportés par les patients des participants adhérents ont révélé que 3 sur 8 ont atteint une réduction significative de l'indice SPADI, la différence dépassant la MCID de 20 points. L'un d'entre eux présentait un changement significatif en dessous de la MCID.

Questions et réflexions

Une combinaison de 3 des 5 tests d'épaule devait être positive. S'agissait-il de confirmer la présence du RCRSP ou de procéder à un examen structuré et standard de l'épaule ?

Comment ont-ils informé P du pourquoi de l'exercice dans la douleur pour la RCRSP ? Leur a-t-on expliqué que faire de l'exercice malgré la douleur peut en fait les aider à s'améliorer ? En effet, il faudrait vraiment motiver quelqu'un pour qu'il endure la douleur, mais cela pourrait donner lieu à une attente positive qui pourrait confondre les effets. Il est donc très intéressant de poursuivre les recherches sur ce sujet.

La perte de suivi a été importante, ce qui peut remettre en question la faisabilité du programme. Était-ce trop intense ? Faut-il prévoir davantage de supervision ?

Parle-moi comme un intello

Il s'agissait d'une étude de faisabilité, il n'y a donc pas eu de randomisation, ni d'aveuglement. Mais qu'est-ce que cela peut nous apprendre et quels sont les premiers résultats ? La justification de l'étude est étayée par la revue systématique de Smith et al, 2017, qui a constaté que les exercices douloureux procurent un avantage faible mais considérable par rapport aux activités indolores. Mais ils ont également indiqué qu'il n'y a pas d'avantage certain d'un traitement par rapport à un autre à moyen et long terme. Ils ont donc conclu que des résultats positifs ne nécessitent pas nécessairement la présence d'une douleur pendant l'exercice thérapeutique pour les douleurs musculo-squelettiques chroniques.

Les exercices ont été choisis de manière pragmatique, à partir d'une liste de 8 exercices possibles. La manière dont les exercices ont été choisis n'a pas été mentionnée. Cependant, il est préférable d'éviter un traitement unique, car cela permet de reproduire plus fidèlement la pratique réelle.

L'adhésion à l'étude n'a été mesurée que chez 8 participants alors que 12 étaient inclus. Par conséquent, le taux d'adhésion sera probablement bien inférieur aux 88 et 50 % rapportés. Il semble qu'il soit difficile de motiver les participants à poursuivre leurs exercices malgré la douleur.

Tous les participants n'ont pas atteint la fourchette de douleur prédéterminée (NRS entre 4 et 7/10). Si l'on considère la moyenne de la douleur dans quatre exercices pour chaque session supervisée au cours des 9 premières semaines, quatre patients (57%) se sont entraînés entre 4 et 7 sur le NRS verbal, tandis que trois (43%) n'ont pas atteint cette fourchette. Ceci est préoccupant pour la validité des procédures de l'étude car l'objectif de l'étude (exercice douloureux pour le RCRSP chronique) n'a pas été atteint. Il se peut donc qu'il y ait des sous-groupes de participants capables de supporter la douleur, tandis que d'autres peuvent être réticents à l'idée d'aller de l'avant.

L'effet de l'exercice sur la douleur est étudié, mais il est complété par une thérapie manuelle. C'est plus qu'un supplément, car cela a pris la moitié du temps de traitement. Il serait préférable de parler de "l'effet de l'exercice sur la douleur combiné à la thérapie manuelle". La thérapie manuelle était axée sur l'étirement des tissus mous postérieurs de l'épaule, mais aucun autre détail n'a été donné.

Messages à emporter chez soi

Il s'agissait d'une première étape pour déterminer la faisabilité de l'exercice dans la douleur pour le RCRSP chronique. L'étude a montré qu'elle était difficile à mener et que les patients se rétablissaient rapidement ou s'abstenaient de faire de l'exercice parce que la douleur devenait insupportable. Il est possible que la thérapie manuelle administrée ait faussé les résultats. L'adhésion n'était pas bonne pour les sessions non supervisées et l'adhésion aux sessions supervisées n'a été étudiée que pour 8 des 12 participants inclus. L'essai ne comportait qu'un seul groupe et les procédures n'étaient pas randomisées, il semble donc que ce soit la seule façon de conclure à l'efficacité possible de l'exercice contre la douleur pour la RCRSP chronique.

Référence

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain : a prospective single-group feasibility study. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi : 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID : 37802620 ; PMCID : PMC10565173.