Introduction

La douleur chronique est un problème croissant et a été liée à des changements structurels dans la matière blanche du cerveau. L'enseignement des neurosciences de la douleur est une option efficace pour traiter la douleur chronique, mais on ne sait pas si cette approche est également efficace pour traiter les changements structurels du cerveau. Cette étude se concentre sur la matière blanche après qu'une étude précédente n'ait pas trouvé de changements dans les structures cérébrales de la matière grise.

Méthodes

Cette étude était une analyse secondaire d'un essai contrôlé randomisé réalisé par Malfliet et al. (2018) qui ont étudié l'efficacité de l'enseignement des neurosciences de la douleur associé à un entraînement au contrôle moteur ciblé sur la cognition par rapport à une physiothérapie habituelle chez des personnes souffrant de douleurs vertébrales chroniques non spécifiques et âgées de 18 à 65 ans. La douleur chronique peut inclure, par exemple, la lombalgie chronique, le syndrome de l'échec de la chirurgie du dos (> 3 ans), le coup du lapin chronique ou la cervicalgie chronique non traumatique. La douleur devait être présente au moins 3 jours par semaine pendant au moins 3 mois pour être éligible. On a demandé aux participants de continuer à prendre leurs médicaments habituels seulement et de ne pas commencer de nouvelles interventions ou thérapies pendant la participation à l'étude et six semaines avant l'inscription à l'étude.

Les douleurs neuropathiques, les opérations récentes du dos (< 3 ans), les fractures vertébrales ostéoporotiques, les maladies rhumatologiques, les syndromes de douleur chronique généralisée (comme la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique) ont été exclus.

Interventions

Deux interventions ont été comparées. L'intervention expérimentale comprenait une approche moderne de la neuroscience de la douleur telle que décrite par Nijs et al. (2014) qui se compose de 3 phases :

1. Enseignement des neurosciences de la douleur : trois sessions portant sur les mécanismes de la douleur, la sensibilisation centrale et la neuroplasticité ont été organisées. Une fois les croyances adaptatives sur la douleur acquises, la phase 2 a été lancée.
2. Entraînement neuromusculaire ciblé sur la cognition : en fonction du temps, des exercices de contrôle sensorimoteur ont été inclus pour améliorer la proprioception et la coordination musculaire. Par la suite, une exposition graduelle aux mouvements redoutés a eu lieu. L'imagerie motrice graduée pourrait être utilisée si le niveau de peur était trop élevé.
3. Des exercices dynamiques et fonctionnels ciblés sur la cognition ont été utilisés pour exposer les participants à des tâches difficiles et physiquement exigeantes et à des mouvements redoutés.

L'intervention de contrôle consistait en un traitement biomédical de l'école traditionnelle du cou ou du dos avec une thérapie générale d'exercices physiques. Plutôt que d'apprendre les neurosciences à l'origine de la douleur, les participants du groupe témoin ont appris les causes mécaniques des douleurs au cou et au dos, l'anatomie, la physiologie et la biomécanique (par exemple, l'ergonomie, les forces articulaires, la pression intradiscale). Ils ont également été informés de l'importance de la force, de l'endurance, de la condition physique et de la contrainte associée aux changements posturaux. Par la suite, les participants du groupe de contrôle ont reçu des exercices axés sur les éventuels dysfonctionnements biomédicaux de la colonne vertébrale (comme la mobilité, la force, etc.), avec une progression vers des activités fonctionnelles et des tâches physiquement exigeantes. Les participants ont appris à maintenir leur colonne vertébrale en position neutre pendant les exercices. Outre l'approche plus biomédicale, une autre différence importante avec l'intervention expérimentale est que le groupe de contrôle a utilisé une approche basée sur les symptômes. Cela signifie que lorsque les symptômes sont apparus pendant ou après un exercice, l'intensité ou la fréquence de l'exercice a été réduite.

Les deux interventions se sont déroulées pendant 12 semaines et 18 séances au total.

Dans cette analyse secondaire, les enquêteurs ont approfondi l'impact de l'enseignement des neurosciences de la douleur sur le cerveau, plus précisément sur les composants structurels tels que la matière blanche et la matière grise. Ils ont donc comparé les groupes de l'essai clinique randomisé original pour les paramètres structurels du cerveau :

• couronne antérieure rayonnante,
• capsule interne,
• cingulum hippocampique,
• pédoncule cérébelleux supérieur,
• fascicule longitudinal supérieur

Résultats

Deux semaines avant le début de l'étude, tous les participants ont subi une imagerie par résonance magnétique (IRM) de référence. Les seuils de pression de la douleur (PPT) ont été évalués à l'aide d'un algomètre numérique un autre jour. La moyenne de deux mesures au niveau du muscle trapèze supérieur (à mi-chemin entre C7 et la pointe de l'acromion), à 5 centimètres latéralement de l'apophyse épineuse de L3, et au niveau du muscle quadriceps a été enregistrée. Le côté le plus douloureux a été choisi pour l'évaluation du PPT en cas de douleur bilatérale.

Plusieurs mesures de résultats liés aux patients ont été recueillies :

• L'échelle d'évaluation numérique (NRS) a été utilisée pour mesurer la douleur vertébrale au cours des 3 derniers jours sur une échelle de 0 à 10.
• Le Inventaire de la sensibilisation centrale (CSI) évaluer les symptômes somatiques et émotionnels liés à la sensibilisation centrale
• L'échelle de catastrophisme de la douleur (PCS) a mesuré les aspects des cognitions catastrophiques sur la rumination de la douleur.
• L'échelle de Tampa pour la kinésiophobie (TSK), qui comporte 17 éléments, évalue la peur du mouvement et des nouvelles blessures.
• L'indice d'incapacité liée à la douleur (PDI) permet de mesurer l'incapacité associée à la douleur dans les rôles sociaux (responsabilités familiales/ménagères, loisirs, activités sociales, occupation, comportement sexuel, soins personnels et activités de soutien de la vie).
• Le Short-Form 36 Health Status Survey (SF-36) mesure l'état fonctionnel et l'état de bien-être ainsi que la qualité de vie liée à la santé et se décline en deux sous-échelles principales : la santé physique (SFPH) et la santé mentale (SFMH).

Ces mesures ont été recueillies au départ, après l'intervention et au bout d'un an. L'étude visait à identifier les changements structurels du cerveau (matière blanche) et les douleurs chroniques de la colonne vertébrale, ainsi que la réponse potentielle à la thérapie.

Résultats

Un échantillon de 120 participants a été inclus dans l'essai contrôlé randomisé original et réparti de manière égale entre l'intervention expérimentale d'enseignement des neurosciences de la douleur et l'intervention de contrôle orientée vers la biomédecine. Dans cette analyse secondaire, 40 participants ont été analysés dans l'intervention expérimentale et 43 dans le groupe de contrôle, en raison de la mauvaise qualité des données et des abandons. Les deux groupes étaient comparables au départ.

Pour le résultat principal, les changements dans la structure cérébrale de la matière blanche, aucun effet principal significatif du traitement ou des effets d'interaction n'a été observé. Divers effets significatifs du temps ont été observés, ce qui indique que tout au long de l'étude, les deux groupes ont connu des changements dans la structure cérébrale de la matière blanche, quel que soit le groupe de traitement auquel ils appartenaient.

L'essai initial a révélé des améliorations cliniques significatives dans les deux groupes, avec une amélioration plus importante dans le groupe ayant suivi l'enseignement expérimental en neurosciences de la douleur. L'essai actuel indique que ces améliorations ne sont pas liées à des changements de la matière blanche dans le cerveau.

Questions et réflexions

L'ECR original de 2018 a pu montrer des réductions significatives de la douleur, des symptômes liés à la sensibilisation centrale, du handicap et de la kinésiophobie. De plus, la fonction a été améliorée et les personnes ont connu une amélioration des seuils de pression de la douleur. Cependant, l'étude actuelle n'a pas eu d'effet significatif sur le traitement en ce qui concerne les changements dans la structure cérébrale de la matière blanche. Il pourrait y avoir plusieurs raisons pour lesquelles aucun effet dans le cerveau n'a été observé, malgré les améliorations cliniques après l'enseignement des neurosciences de la douleur dans cette population.

• Il est possible que l'intervention ait pu provoquer des améliorations cliniques mais que le cerveau ait besoin de plus de temps pour s'adapter. Par conséquent, des études plus longues pourraient répondre à la question de savoir si la durée de l'enseignement des neurosciences de la douleur favorise la manifestation de changements structurels dans le cerveau.
• Une autre possibilité est que l'imagerie n'était pas assez sensible pour capturer les changements dans la matière blanche. Les changements peuvent être très subtils et bien que l'imagerie moderne puisse capturer beaucoup d'informations, des changements subtils peuvent être passés inaperçus.
• De plus, une autre explication possible pourrait être que d'autres zones du cerveau que celles étudiées ici sont plus impliquées dans l'amélioration de la douleur et de la fonction. Ou peut-être qu'aucun changement structurel du cerveau ne s'est produit, mais plutôt des changements fonctionnels tels que l'amélioration de la connectivité, l'équilibre des neurotransmetteurs ou la plasticité synaptique.
• L'intégrité de base de la matière blanche peut également avoir influencé les résultats. Comme la population comprenait des personnes d'âges divers (18 à 65 ans), des changements locaux dans le flux sanguin ou les vaisseaux sanguins peuvent causer des dommages à la matière blanche et une altération des fonctions. Nous savons que les lésions de la matière blanche peuvent être subcliniques (c'est-à-dire qu'elles ne provoquent pas de symptômes) et que la santé de la matière blanche est intrinsèquement liée à la santé cardiovasculaire. Ainsi, comme ces personnes ont été analysées ensemble entre 18 et 65 ans, beaucoup de variabilité dans l'état de santé cardiovasculaire (par exemple la présence d'athérosclérose) peut avoir eu un impact sur l'intégrité de la matière blanche et provoqué des groupes déséquilibrés. Une étude à venir est conçue pour étudier les altérations cérébrales précoces associées à l'athérosclérose subclinique chez des individus sains d'âge moyen (40-54 ans), ce qui m'a amené à me demander si cela aurait pu avoir un impact sur les résultats de l'étude actuelle. Les analyses ont été contrôlées en fonction de l'âge, mais des changements subcliniques pourraient avoir eu un effet sur ces résultats.
• La migraine n'a pas été exclue, alors que chez ces personnes, un risque accru de développer des lésions de la substance blanche et une prévalence accrue des lésions de la substance blanche ont été mis en évidence. Indirectement, une étude a montré que le tabagisme peut augmenter la fréquence des maux de tête en cas de migraine, et donc que le tabagisme peut indirectement influencer la matière blanche du cerveau. Aucune correction n'a été faite pour le statut tabagique ou la migraine, ce qui aurait pu avoir un impact sur les résultats.
• Le fait que les modifications de la matière blanche étaient une variable de résultat secondaire de l'ECR original de 2018 peut avoir fait en sorte que l'étude ne soit pas assez puissante pour saisir les différences

Parle-moi comme un intello

Il s'agit de la première étude qui a évalué les changements structurels du cerveau en réponse à l'enseignement des neurosciences de la douleur. L'étude a inclus des participants de plusieurs centres de soins primaires. Les auteurs ont réussi à inclure une approche de correction de Bonferroni pour tenir compte des comparaisons multiples. Cette approche a permis à l'étude de ne pas s'appuyer sur des résultats apparemment significatifs d'un point de vue statistique qui disparaissent après correction.

Une des limites de cette étude est qu'aucun groupe de contrôle sans douleur n'a été inclus. Tout aussi important, aucun groupe n'ayant pas reçu de traitement n'a été inclus. Les seuils de pression de la douleur n'ont pas été mesurés lors du suivi d'un an. Malheureusement, un nombre important de personnes (n=37) ont été perdues de vue en raison de difficultés techniques liées à l'imagerie (mauvaise qualité de l'image due à un mouvement excessif de la tête pendant l'acquisition de l'IRM).

La prudence est également de mise puisqu'il s'agissait d'une analyse secondaire d'un essai contrôlé randomisé mené en 2018 dont l'objectif principal était d'étudier les effets de l'enseignement des neurosciences de la douleur sur les résultats cliniques tels que la douleur, l'invalidité et les cognitions liées à la douleur.

Messages à emporter

L'enseignement des neurosciences de la douleur combiné à une approche d'exercice à temps limité a permis d'améliorer les résultats cliniques chez les personnes touchées par des douleurs rachidiennes chroniques, mais aucune différence n'a été observée dans les changements structurels de la matière blanche au fil du temps.

Référence

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). L'enseignement des neurosciences de la douleur combiné à une thérapie par l'exercice ciblée sur la cognition peut-il modifier la structure de la matière blanche chez les personnes souffrant de douleurs spinales chroniques ? Journal of Clinical Medicine, 14(3), 867.