Introduction

Nous avons tous ressenti des acouphènes à un moment ou à un autre, probablement après avoir entendu des bruits forts ou en rentrant chez nous après un événement bruyant. Les acouphènes peuvent avoir de nombreuses causes, bien qu'ils puissent être influencés par une altération des entrées somatosensorielles provenant de la colonne cervicale et de la zone temporo-mandibulaire. La présence de fibres de connexion entre la mâchoire et le cou avec le noyau cochléaire dorsal explique cette relation. L'altération de l'entrée somatosensorielle de la mâchoire englobe le dysfonctionnement de l'articulation et des muscles temporo-mandibulaires et les habitudes parafonctionnelles orales telles que le bruxisme. Selon des études de prévalence, les acouphènes sont présents chez 30 à 64 % des patients souffrant de troubles temporo-mandibulaires. Des études antérieures ont montré les effets positifs de la kinésithérapie orofaciale sur les plaintes liées aux acouphènes, mais elles étaient souvent caractérisées par un risque élevé de biais. C'est pourquoi cette étude a mené un essai contrôlé randomisé et a cherché à minimiser le risque de biais.

Méthodes

Un essai contrôlé randomisé avec traitement différé a été réalisé. Des patients souffrant d'acouphènes subjectifs chroniques modérés à sévères, caractérisés par un score de l'indice fonctionnel des acouphènes (TFI) compris entre 25 et 90 et stable depuis au moins 3 mois, ont été recrutés dans une clinique tertiaire spécialisée dans les acouphènes. En outre, les patients devaient souffrir d'un trouble temporo-mandibulaire ou présenter des habitudes de parafonctionnement buccal.

Tous les patients ont reçu des conseils et des informations concernant leurs acouphènes avant tout autre traitement. Le traitement de physiothérapie orofaciale consistait en un massage des muscles masticateurs, des exercices d'étirement, une thérapie de relaxation, des conseils concernant l'inversion des habitudes buccales, le bruxisme, l'hygiène du sommeil, des conseils sur le mode de vie et le biofeedback. Si les patients grincent des dents, une gouttière occlusale leur est fournie. Des mobilisations et des exercices de la colonne cervicale ont été ajoutés si les patients présentaient des problèmes coexistants de la colonne cervicale.

Les patients ont été assignés au hasard au groupe de traitement orofacial précoce ou différé. Les patients du groupe précoce ont commencé la physiothérapie entre les semaines 0 et 9, tandis que le groupe tardif a commencé par une approche attentiste au cours de la même période et a commencé le traitement de physiothérapie orofaciale entre les semaines 9 et 18. Cette période correspondait à la période de suivi du groupe de physiothérapie précoce. Les semaines 18 à 27 ont servi de suivi pour le groupe de physiothérapie différée. Un maximum de 18 séances a été autorisé au cours des 9 semaines.

Le principal critère d'évaluation était l'évolution du questionnaire sur les acouphènes (TQ). Il s'agit d'un questionnaire validé de 52 questions auxquelles on répond sur une échelle de 3 points, allant de "vrai" (score 0), "partiellement vrai" (score 1), à "pas vrai" (score 2). Le score total est compris entre 0 et 84, les scores les plus élevés indiquant une plus grande gêne liée à l'acouphène. Le score total peut être utilisé pour classer les individus dans 4 catégories de détresse liée à l'acouphène : Degré 1 (léger) de 0 à 30 points, degré 2 (médiocre) entre 31 et 46 points, degré 3 (sévère) entre 47 et 59 points, et degré 4 (extrêmement sévère) entre 60 et 84 points.

Résultats

Au total, 80 patients ont été inclus et ont été répartis de manière égale dans le groupe de traitement par kinésithérapie orofaciale précoce ou tardive. Au départ, les caractéristiques cliniques et démographiques des deux groupes étaient comparables. Au cours des 9 premières semaines, une diminution de -4,1 points du QT a été observée dans le groupe précoce, tandis que le groupe retardé a connu une diminution de -0,2 point. Cette différence entre les groupes n'était pas statistiquement significative, ni cliniquement significative. Lorsque le groupe retardé a reçu un traitement de physiothérapie orofaciale au cours des semaines 9 à 18, une diminution similaire non pertinente de 6 points a été mesurée. Après le suivi, une diminution de -2 points dans le groupe précoce et de -1,2 points dans le groupe tardif a été observée.

Il apparaît donc qu'aucune différence significative ou cliniquement pertinente n'a été observée entre les groupes précoces et tardifs en ce qui concerne le critère de jugement principal. L'analyse au sein du groupe a montré des diminutions significatives entre le début et la fin du traitement orofacial et après le suivi dans les deux groupes. Dans ce cas, les différences étaient significatives, mais pas cliniquement pertinentes car la diminution restait inférieure à la variation minimale cliniquement pertinente de 8,72 points. Au total, 34 % des patients ont obtenu une amélioration cliniquement pertinente du QT après le traitement et 46 % après le suivi.

Questions et réflexions

Cet essai a montré une diminution significative de la gêne due aux acouphènes après un traitement de kinésithérapie orofaciale (comme le montre l'analyse à l'intérieur du groupe), mais cette réduction du critère de jugement principal n'a pas atteint le seuil cliniquement significatif.

L'analyse entre les groupes est moins pertinente car le même traitement a été administré dans les deux groupes. L'utilisation de la période d'attente dans le groupe retardé était un moyen de minimiser le risque de biais en créant un groupe de contrôle, car il a été jugé inapproprié de ne pas offrir de traitement à ces personnes dans ce contexte clinique tertiaire. Un autre avantage de cette approche est qu'elle permet de se faire une idée des effets de l'évolution naturelle de l'affection. Comme les patients recrutés ont été adressés à une clinique tertiaire et qu'ils se plaignaient d'acouphènes stables depuis au moins trois mois, on aurait pu supposer qu'il n'y aurait pas eu beaucoup d'avantages après la période d'attente dans le groupe retardé. Il est donc intéressant de constater que ces patients n'ont pas obtenu d'amélioration pendant les 9 semaines d'attente du traitement.

Les deux groupes ont montré une diminution significative de la gêne due aux acouphènes après avoir reçu un traitement orofacial et cet effet s'est maintenu même après le suivi. La diminution totale n'a cependant pas atteint le seuil cliniquement significatif de 8,72 points, mais cela peut s'expliquer en partie par le fait qu'au départ, la gêne acouphénique moyenne était médiocre (37 dans le groupe précoce et 34 dans le groupe différé) et par le fait que le questionnaire comportait des questions évaluées sur une échelle de trois points, ce qui peut signifier que cette échelle est moins sensible à de plus petits changements dans la gêne acouphénique. Le résultat secondaire Tinnitus Functional Index (TFI), où les questions concernant la sévérité des acouphènes sont évaluées sur une échelle de Likert en 11 points, a montré des améliorations significatives et cliniquement pertinentes dans les deux groupes. Bien que cette étude n'ait pas la puissance nécessaire pour détecter des différences dans le TFI, l'importance de la réduction cliniquement significative du TFI et la corrélation entre le TFI et le TQ peuvent indiquer un bénéfice clinique possible.

En cas d'échec d'un résultat primaire, on peut se poser certaines questions pour tenter d'évaluer la pertinence clinique des résultats de l'étude. 

Il y a quelques indications d'un bénéfice potentiel car les réductions sur le TQ étaient significatives et approchaient le seuil de la différence cliniquement significative. Le QT en tant que résultat primaire semble approprié, mais il n'a peut-être pas été assez sensible pour détecter les changements par rapport au TFI. Cependant, les deux questionnaires sont bien corrélés et une réduction significative de ce dernier a été observée. Compte tenu de la population, il convient de noter qu'il s'agissait de patients souffrant d'acouphènes stables et adressés à un centre de soins tertiaires, et que neuf semaines de traitement par kinésithérapie orofaciale ont peut-être été un peu trop courtes.

Pour répondre à certaines de ces questions, oui, il y a une indication de bénéfice potentiel et les résultats secondaires révèlent des résultats positifs dans une population appropriée où le dosage de la thérapie était peut-être un peu trop faible

L'effet du seul traitement de physiothérapie orofaciale est un peu moins clair, car cet essai a également prescrit des gouttières occlusales aux personnes qui grinçaient des dents et administré un traitement de la colonne cervicale aux personnes qui souffraient de troubles vertébraux coexistants. Par conséquent, comme la thérapie orofaciale n'a pas été examinée de manière très stricte, nous ne pouvons pas exclure que les effets observés soient réellement attribuables au seul traitement de kinésithérapie orofaciale.

Parle-moi comme un intello

Parmi les points positifs de cet essai, on peut citer le fait qu'il a été enregistré et qu'un calcul de la taille de l'échantillon a été effectué avant le début des procédures de l'étude. La différence minimale cliniquement pertinente de 8,72 points a été prise en compte dans le calcul de la taille de l'échantillon. Les données manquantes ont été analysées selon la méthode de l'intention de traiter. Le fait que la randomisation ait été tenue secrète et que le thérapeute traitant n'ait pas eu connaissance des groupes auxquels appartenaient les patients était conforme aux règles de l'art.

Messages à emporter chez soi

Le traitement par kinésithérapie oro-faciale peut contribuer à réduire les plaintes liées aux acouphènes chez les patients adressés à un centre de soins tertiaires. Les effets peuvent être influencés par le traitement de la colonne cervicale et les gouttières occlusales. Bien qu'aucune réduction cliniquement significative n'ait été obtenue, les résultats de l'essai peuvent être importants si l'on considère la population chronique, qui peut être plus résistante au traitement. En outre, le résultat primaire choisi n'était peut-être pas le plus sensible pour enregistrer des changements de moindre importance. D'autres recherches devraient examiner si des réductions cliniquement significatives peuvent être obtenues chez ces patients chroniques lorsque le traitement est administré pendant un peu plus de 9 semaines ou lorsqu'un questionnaire plus sensible est utilisé.

Les références

Van der Wal, A., Michiels, S., Van de Heyning, P., Braem, M., Visscher, C. M., Topsakal, V., ... & De Hertogh, W. (2020). Traitement des acouphènes somatosensoriels : un essai contrôlé randomisé étudiant l'effet du traitement orofacial dans le cadre d'un programme multidisciplinaire. Journal of Clinical Medicine, 9(3), 705.

Pocock, S. J., et Stone, G. W. (2016). Le résultat primaire échoue - que faire ensuite ? New England Journal of Medicine, 375(9), 861-870.