Introduction

La douleur chronique du Bas du dos est la principale cause d'invalidité et représente un fardeau socio-économique majeur. La lombalgie chronique se caractérise par une douleur et une incapacité de longue durée (plus de 3 mois). La source anatomique de la douleur est souvent difficile à identifier, et la lombalgie chronique est associée à des caractéristiques multidimensionnelles telles que la détresse biophysique, socio-économique, génétique et émotionnelle. En ce qui concerne la complexité de la Douleur chronique du bas dos, le système de classification traditionnel, utilisé pour adapter le traitement à la présentation du patient, est souvent insuffisant pour évaluer la multidimensionnalité de cette pathologie.

Comme il a été démontré que les traitements axés sur l'aspect multidimensionnel de la lombalgie chronique ont un impact sur les résultats de la lombalgie, il reste à développer un système validé de classification des patients basé sur la présentation de la lombalgie. Le modèle des facteurs de la douleur et de l'incapacité (PDDM) fournit une classification multidimensionnelle du phénotype de la douleur du bas dos qui surpasse les systèmes anatomiques traditionnels en incorporant des facteurs physiques et psychosociaux.

Pour combler cette lacune, cette étude examine d'abord la valeur pronostique du PDDM pour la douleur et l'invalidité. Deuxièmement, les chercheurs ont cherché à déterminer la valeur analytique du PDDM pour les patients atteints de CLBP.

Méthodes

Conception de l'étude

Cette étude a utilisé un modèle de cohorte rétrospective et monocentrique, c'est-à-dire que les chercheurs ont évalué rétrospectivement les données des patients d'un seul hôpital sans protocole d'intervention prédéfini, afin d'évaluer les résultats et de déterminer la valeur pronostique du système de classification multidimensionnelle du phénotype de la douleur du bas dos.

Population

Tous les participants ont été inscrits à un programme de rééducation multidisciplinaire pour la lombalgie chronique non spécifique (CLBP), à condition qu'ils: :

1. Terminé au moins 3 semaines du programme
2. Satisfait à tous les critères d'admission au programme :
   • Douleur chronique non spécifique au bas du dos.
   • Difficultés de travail dues à la lombalgie commune (soit ≥1 mois d'absence au cours de l'année écoulée, soit actuellement en congé de maladie)
   • Motivation exprimée pour le retour au travail

Aperçu du programme

Ce programme de rééducation intensif de 4 semaines exigeait des patients qu'ils assistent à des séances quotidiennes de 6 heures, 5 jours par semaine. Une équipe de soins de santé spécialisée, composée de physiothérapeutes, de médecins, d'ergothérapeutes, de psychologues et d'autres experts, a mis en œuvre une intervention globale comportant trois volets principaux : la réadaptation physique (étirements, renforcement musculaire, cardio-training et thérapie aquatique), l'éducation à la douleur (pathophysiologie de la colonne vertébrale, mécanismes de la douleur et ergonomie) et des ateliers de bien-être (yoga, Qi-Gong). Les patients ont participé à des petits groupes de 4 à 6 personnes, avec la possibilité de consultations individuelles (nutritionniste, psychologue ou travailleur social). Il est important de noter qu'aucune thérapie spécialisée - telle que l'exposition graduelle à des mouvements redoutés, l'enregistrement d'activités ou la thérapie par le miroir - n'a été proposée aux patients dans cette étude.

Protocole d'évaluation

Le programme a commencé et s'est terminé par des évaluations approfondies comprenant des examens cliniques, des tests physiques et des questionnaires psychosociaux validés mesurant le stress lié au travail (Karasek), la santé mentale (Hospital Anxiety and Depression scale), les limitations fonctionnelles(Oswestry Disability Index) et les croyances liées à la douleur(Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, Douleur Catastrophizing Scale). Les patients ont bénéficié d'un suivi structuré 1, 3 et 6 mois après le programme, avec encouragement à maintenir une activité phyqsique et à réintégrer le travail.

Protocole de collecte de données

L'étude a permis de recueillir des informations sociodémographiques de base (âge, sexe, durée de la douleur et absentéisme au travail) ainsi qu'un profil biopsychosocial complet à l'aide du cadre PDDM. Deux professionnels de la santé (un médecin et un kinésithérapeute) ont appliqué indépendamment la classification multidimensionnelle du phénotype de la douleur du bas dos pour classer les patients dans les domaines du PDDM (O, A ou B), en résolvant les décalages par des réunions de consensus et l'arbitrage d'une tierce partie si nécessaire. Si la fiabilité inter-évaluateurs a été de moyenne à bonne pour les cas typiques, elle s'est avérée plus variable pour les présentations atypiques. Aucun cas de formation préparatoire n'a été réalisé, ce qui aurait pu compromettre la validité de la classification.

Mesures des résultats

Les résultats mesurés comprenaient la fonction perçue (ODI) et l'intensité de la douleur (VAS, 0-100) au début (T0) et à la fin du programme (T4). L'état de travail a été contrôlé jusqu'au dernier suivi disponible, qui s'est prolongé au-delà des points de contrôle prévus à 1/3/6 mois si les patients revenaient pour des soins supplémentaires.

L'analyse statistique sera abordée plus en détail dans la section "Talk nerdy to me".

Résultats

Sur 322 patients inscrits à un programme de RÉÉDUCATION multidisciplinaire, 317 ont été inclus dans l'analyse. L'âge moyen était de 41 ans, avec 54% de femmes. Les patients souffraient de douleurs chroniques au bas du dos depuis 40 mois en moyenne et ont été en arrêt de travail pendant environ 14 mois. L'incapacité de base (ODI) était de 41/100, indiquant une incapacité sévère. Les principaux profils cliniques étaient les suivants 37 % ne correspondant pas aux classifications nociceptives, 36 % présentant des signes de Sensibilisation centrale, 33 % présentant des comorbidités physiques ou mentales, 58 % présentant des facteurs cognitivo-émotionnels inadaptés, et 44 % présentant des difficultés professionnelles ou sociales. Le programme a donné lieu à des réductions significatives de l'incapacité (changement moyen : 7,2) et de l'intensité de la douleur (changement moyen : 9.8).

Objectif principal : Valeur pronostique du PDDM

Dans l'analyse multivariée principale, les patients classés dans la catégorie B du domaine cognitivo-émotionnel correspondant à un comportement inadapté face à la douleur ont montré une amélioration significativement plus faible de l'incapacité par rapport à ceux de la catégorie O (différence estimée : -7,8 %).

En revanche, les classifications dans les autres domaines - nociceptif, dysfonctionnement du système nerveux, comorbidité et contextuel - n'ont pas eu d'incidence significative sur l'évolution de l'incapacité au cours du programme (voir le tableau 3). Une analyse séparée utilisant uniquement les cas complets n'a pas non plus révélé d'association significative entre les classifications des domaines et l'évolution de l'incapacité au fil du temps.

Dans l'analyse bivariée, la même tendance a été observée : les patients de la catégorie B du domaine cognitif-émotionnel ont eu une réduction plus faible de l'invalidité par rapport à ceux de la catégorie O. Les différences dans les autres domaines n'étaient pas statistiquement significatives. La figure 1 illustre les scores ODI au début (T0) et à la fin (T4) du programme dans les différentes catégories.

Résultats secondaires

En ce qui concerne l'intensité de la douleur, les patients de la catégorie O du domaine nociceptif ont connu une plus grande réduction de la douleur (-53,8 %), tandis que ceux de la catégorie A du domaine environnemental ont connu une légère augmentation de l'intensité de la douleur (+16,8 %). Aucune autre classification de domaine n'a été significativement associée à des changements dans l'intensité de la douleur (tableau 4).

Enfin, l'analyse de régression logistique a révélé que les résultats du retour au travail n'étaient pas significativement associés à un quelconque domaine du modèle de phénotypage multidimensionnel de la douleur du bas dos lors du suivi final.

Objectif secondaire : Valeur analytique du PDDM

Au début du programme (ODI à T0, sur une échelle de 100 points), les niveaux d'incapacité de base variaient selon les classifications des domaines PDDM :

• Dans le domaine nociceptif, les patients de la catégorie O avaient une incapacité de départ significativement plus faible que les autres (différence moyenne : -14,4 points).
• Dans le domaine du dysfonctionnement du système nerveux, le fait d'appartenir à la catégorie A ou B était associé à une incapacité de base plus élevée :
  • Catégorie A : +5,9 points +5,9 points
  • Catégorie B : +7,0 points
• Dans le domaine cognitif et émotionnel, les patients de la catégorie A ou B présentaient également un handicap de base plus élevé :
  • Catégorie A : +5,0 points +5,0 points
  • Catégorie B : +9,2 points
• En revanche, les classifications dans les domaines de la comorbidité et du contexte n'étaient pas significativement associées aux niveaux d'incapacité de base.

Questions et réflexions

Cette étude peut être analysée sous l'angle du modèle ADTO pour les soins aux patients proposé par Kevin Spratt. Ce cadre décrit un processus de raisonnement clinique structuré et rigoureux comprenant quatre étapes clés :

• A - Évaluation : Le clinicien recueille des informations complètes sur les symptômes, l'état de santé, les anamnèses et les attentes du patient.
• D - Diagnostic : Sur la base de l'évaluation, le clinicien identifie l'état du patient à l'aide d'une approche diagnostique structurée.
• T - Traitement : Les décisions de traitement sont prises sur la base du diagnostic et des résultats de l'évaluation.
• O - Résultats : Les résultats des patients sont contrôlés et réévalués afin d'évaluer l'efficacité du traitement et d'ajuster les stratégies si nécessaire.

Dans cette étude, la composante Évaluation du modèle de phénotypage multidimensionnel de la lombalgie implique l'identification des facteurs contribuant à la douleur et à l'incapacité. Les auteurs ont évalué cinq domaines du PDDM (nociceptif, dysfonctionnement du système nerveux, comorbidités, facteurs cognitifs-émotionnels et contextuels) à l'aide de questionnaires validés. Ces évaluations comprennent le questionnaire de Karasek (risque psychosocial), l'Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), la Douleur Catastrophizing Scale (PCS) et le Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ). Alors que ces outils fournissent des données quantitatives précieuses pour les domaines cognitif-émotionnel, contextuel et de comorbidité, ils offrent un aperçu limité des domaines de dysfonctionnement nociceptif et du système nerveux. En outre, l'absence d'évaluations quantitatives ou d'examens avancés pour ces derniers domaines limite la fiabilité et la cohérence de leur évaluation.

En ce qui concerne l'étape Diagnostic, une limite majeure du modèle PDDM est son manque de seuils quantitatifs pour classer les patients dans les cinq domaines, ce qui compromet sa fiabilité en tant qu'outil de classification. Dans le domaine nociceptif, l'étude s'appuie sur le système de classification TRAITEMENT (TBC). Cependant, des études ont montré une fiabilité modérée de la TBC, avec une concordance des catégories allant de 66 % à 81 %. Cette variabilité remet en cause la cohérence diagnostique de la classification biopsychosociale des douleurs du bas dos et, par extension, la pertinence des traitements qui en découlent.

En comparaison, le système de Diagnostic et de Traitement Mécaniques (MDT) a démontré une fiabilité moyenne à bonne parmi les cliniciens formés, mais une fiabilité significativement plus faible parmi ceux qui n'ont pas reçu de formation MDT formelle 1. Si un outil de classification n'est pas fiable ou appliqué de manière incohérente, les stratégies de traitement qui en résultent sont intrinsèquement biaisées. Cela complique l'interprétation des progrès des patients : Les améliorations sont-elles dues à l'efficacité du traitement, à des facteurs contextuels, à des effets placebo ou simplement à la récupération naturelle ?

Cette incertitude pourrait expliquer pourquoi l'étude n'a pas observé d'amélioration substantielle chez les patients catégorisés dans les domaines de la dysfonction nociceptive et du système nerveux. En outre, la Sensibilisation centrale n'a pas été directement évaluée dans cette étude, ce qui limite la possibilité de l'aborder avec des traitements avancés tels que l'imagerie motrice graduée. Le protocole de traitement est difficile à généraliser, car il s'agissait de séances intensives de six heures par jour, cinq jours par semaine. En outre, l'absence de traitement centré sur le patient, de soins individualisés et d'intervention spécialisée peut avoir limité son efficacité. Le modèle PDDM (Douleur and Disability Drivers Model) étant un outil précieux pour identifier les facteurs biopsychosociaux contribuant à la douleur et à l'incapacité des patients, il devrait guider les interventions ciblées. Les revues précédentes des Physiotutors 2, 3. ont démontré l'efficacité de la Thérapie Fonctionnelle Cognitive (TFC) dans la réduction de la douleur et de l'incapacité chez les patients souffrant de lombalgie chronique non spécifique.

En ce qui concerne les résultats, l'étude n'a réévalué que l'incapacité (ODI), les niveaux de douleur et le statut de retour au travail. D'autres résultats importants rapportés par les patients - tels que la détresse psychologique et le comportement d'évitement de la peur (mesurés par Karasek, HADS, PCS et FABQ) - n'ont pas été réévalués après l'intervention. Cette omission rend difficile de déterminer si ces domaines psychosociaux et émotionnels se sont améliorés et, le cas échéant, s'ils ont influencé les résultats en matière de douleur et d'incapacité. Inversement, on ne sait toujours pas si des facteurs psychologiques ou contextuels persistants ont pu limiter la récupération.

La réévaluation de tous les domaines aurait pu fournir des informations plus personnalisées. Par exemple, si un patient présente initialement des niveaux élevés de détresse émotionnelle sur l'échelle HADS et qu'il bénéficie d'une intervention psychosociale appropriée, une réduction quantitative de la dépression ou de l'anxiété pourrait être observée. S'il n'y a pas de corrélation avec l'amélioration de la douleur ou de la fonction, les cliniciens pourraient alors revoir leur raisonnement clinique et formuler de nouvelles hypothèses, en adaptant éventuellement le plan de traitement.

Parle-moi comme un intello

Analyse descriptive

Les chercheurs ont utilisé des statistiques descriptives pour résumer l'échantillon de l'étude. Pour les variables quantitatives (comme l'âge ou les scores d'incapacité), ils ont indiqué la moyenne et l'écart-type, tandis que les variables catégorielles (comme le sexe ou la classification dans les domaines des TED) ont été exprimées en pourcentages.

Pour évaluer les changements au fil du temps, ils ont calculé le changement moyen de l'incapacité et le changement moyen de l'intensité de la douleur du début à la fin du programme. Ces changements ont été testés à l'aide de tests t de Student appariés à des fins exploratoires.

Objectif principal - Analyse principale

Pour évaluer si le phénotypage multidimensionnel de la lombalgie basé sur le PDDM pouvait prédire les changements d'invalidité, les chercheurs ont effectué une analyse de régression linéaire multivariée. Le résultat était le pourcentage de changement dans l'incapacité entre T0 et T4. Comme variables explicatives, ils ont inclus les cinq domaines du modèle PDDM, chaque domaine étant codé comme une variable catégorielle comprenant trois niveaux :

• O: absence de problèmes liés au domaine
• A: présence modérée
• B: forte présence

 Ils ont utilisé un modèle de régression linéaire multiple pour explorer la façon dont les catégories de chaque domaine PDDM étaient associées au pourcentage de changement dans le handicap. Cela leur a permis d'évaluer la contribution individuelle de chaque domaine, tout en tenant compte de l'influence des autres.

Aucune covariable supplémentaire (telle que l'âge ou le sexe) n'a été incluse, car le cadre PDDM vise à intégrer tous les facteurs biopsychosociaux pertinents liés à la douleur et à l'incapacité.

Analyses secondaires et exploratoires

Pour compléter l'analyse primaire, ils ont effectué des comparaisons bivariées afin d'explorer la relation entre chaque domaine du PDDM et le pourcentage de variation de l'incapacité. Ces comparaisons visaient à offrir une vue préliminaire, non ajustée, de la manière dont les résultats en matière de handicap différaient entre les trois niveaux (O, A, B) dans chaque domaine. Des tests t de Student ou des tests de rang de Wilcoxon ont été utilisés, en fonction de la distribution des données.

Les chercheurs ont effectué des analyses multivariées supplémentaires pour examiner la valeur pronostique des domaines de phénotypage multidimensionnel de la douleur du bas dos pour d'autres résultats cliniquement pertinents :

• Une régression linéaire multiple a été effectuée sur des données imputées afin d'évaluer si les classifications des domaines du PDDM prédisaient le pourcentage de changement dans l'intensité de la douleur (VAS) au cours du programme.
• Une régression logistique multiple a été effectuée sur les cas complets afin d'examiner si les classifications PDDM étaient associées au statut de retour au travail (oui/non) lors du suivi final.

Ces analyses exploratoires visaient à déterminer si le cadre PDDM pouvait également fournir un aperçu pronostique au-delà des résultats de l'invalidité, en évaluant son potentiel à prédire la réduction de la douleur et le retour au travail.

Traitement des données manquantes

Ils ont supposé que les données manquantes étaient manquantes au hasard (MAR) et ont utilisé l'imputation statistique pour les traiter.

• Les variables catégorielles ont été imputées à l'aide d'un modèle de chances proportionnelles.
• Les variables continues ont été imputées à l'aide de l'appariement prédictif des moyennes.

Pour tester la fiabilité de leurs résultats, ils ont également effectué une Sensibilisation en utilisant uniquement des cas complets pour l'analyse primaire. La cohérence entre l'analyse principale et l'analyse de sensibilité suggère que les données manquantes n'ont pas affecté les résultats de manière significative.

Spécifications du modèle

Dans tous les modèles de régression multivariée, ils ont choisi la catégorie A du domaine nociceptif comme groupe de référence, plutôt que la catégorie O habituelle. Ce choix était basé sur le fait que tous les patients inclus dans le programme souffraient de douleurs bas du dos, ce qui fait de la catégorie A le groupe le plus représentatif sur le plan clinique. Cependant, quelques patients appartenant à la catégorie O (c'est-à-dire sans apport nociceptif) ont également été inclus dans l'analyse.

Pour les autres domaines de la PDDM, ils ont utilisé la catégorie O comme niveau de référence, représentant l'absence de caractéristiques pertinentes dans chaque domaine.

Messages à emporter chez soi

Perspectives de pronostic à partir de la classification PDDM :

• Lescomportements inadaptés(domaine cognitivo-émotionnel B) prédisent de moins bons résultats en matière d'invalidité à long terme.
• Lesniveaux d'incapacité de base varient selon le sous-type:
  • L'absence de douleur nociceptive était associée à une incapacité de base plus faible.
  • Les dysfonctionnements du système nerveux et les problèmes cognitifs et émotionnels ont été associés à une incapacité de base plus élevée.
  • Les comorbidités n'étaient pas liées à une augmentation de l'incapacité de base.

Priorités en matière d'évaluation et de traitement :

• Dépistage rigoureux: Utiliser des outils validés pour identifier les facteurs cognitifs et émotionnels (p. ex. peur-évitement, catastrophisme) de manière précoce etles suivre de manière longitudinale.
• Diagnostiquer en collaboration: Aligner les sous-types (par exemple, nociceptif ou neuropathique) sur les symptômes rapportés par le patient. et
• Traiter de manière dynamique: Adapter les interventions aux facteurs dominants (par exemple, exposition graduelle aux comportements inadaptés), puis réévaluer pour valider la classification du sous-type.

Limites de l'étude à prendre en compte dans la pratique :

• Réévaluer les facteurs psychosociaux pendant le traitement(et pas seulement au début).
• Documenter systématiquement les protocoles de traitement afin de clarifier ce qui fonctionne pour chaque sous-type de PDDM.

Vous voulez en savoir plus sur le PDDM ? Ecoutez le podcast de Physiotutors avec Yannick Tousignant-Laflamme, l'un des co-auteurs de l'étude.

Référence

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Phénotypage biopsychosocial des patients atteints de lombalgie chronique à l'aide du modèle de gestion des conducteurs de douleur et d'incapacité : Une étude de cohorte rétrospective. J Back Musculo-squelettique Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi : 10.1177/10538127251357279. Epub ahead of print. PMID : 40660851.