Introduction

En tant que kinésithérapeutes, nous recevons de nombreux patients souffrant de douleurs dorsales. La plupart d'entre eux sont non spécifiques, mais dans certains cas, une pathologie spécifique peut être présente. Les hernies discales se produisent le plus souvent dans la colonne lombaire et peuvent être associées à des symptômes neurologiques irradiant dans la jambe. Cela limite la capacité de la personne à participer aux activités quotidiennes et professionnelles. Pour y remédier, une physiothérapie est souvent prescrite. De nombreuses options sont disponibles pour les patients souffrant de hernies discales et les exercices de contrôle de la motricité en font partie. Le but des exercices de contrôle moteur est d'activer les muscles stabilisateurs de la colonne vertébrale afin d'optimiser la charge de la colonne lombaire. Les muscles profonds du tronc tels que le multifidus, le transversus abdominis et les muscles du plancher pelvien sont recrutés. Les exercices de contrôle moteur ont été étudiés pour les lombalgies, mais à ce jour, aucune méta-analyse n'a été réalisée pour examiner ces exercices chez les patients souffrant d'une hernie discale lombaire.

Méthodes

Cette étude a examiné l'efficacité des exercices de contrôle moteur par rapport à d'autres interventions courantes telles que les interventions dirigées par un kinésithérapeute, la chirurgie et le traitement par placebo/sham chez des patients souffrant de hernies discales lombaires symptomatiques. Une revue systématique a été réalisée pour inclure les essais cliniques comparant les exercices de contrôle moteur à d'autres interventions courantes telles que les exercices généraux, la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS), la chirurgie, le placebo/sham, l'intervention minimaliste ou l'absence d'intervention. La population cible était constituée d'adultes souffrant d'une douleur référée à la jambe (avec ou sans lombalgie) causée par une hernie discale lombaire. Seules les hernies vraies étaient éligibles pour cette étude, les bulgings discaux n'ont donc pas été pris en compte. L'efficacité des exercices de contrôle moteur a été étudiée en fonction de la douleur et de l'état fonctionnel.

Les résultats de cette étude ont été exprimés sous forme de différences moyennes et de différences moyennes standard pour la douleur et l'état fonctionnel respectivement. Les différences minimales importantes ont été définies comme une différence moyenne de 15 pour la douleur et de 10 pour l'état fonctionnel. Une taille d'effet négative indique que le MCT est plus bénéfique que la thérapie de comparaison, ce qui signifie que les participants ont moins de douleur ou moins de limitations fonctionnelles.

Résultats

Seize essais ont été inclus dans la méta-analyse, examinant 861 patients au total sur une période médiane de 10 mois. L'âge des participants était compris entre 29 et 65 ans et l'âge moyen était de 54,38 ans (+/-9,81).

Les résultats ont été répartis entre les participants qui avaient subi une intervention chirurgicale et ceux qui n'en avaient pas subi. Si l'on considère la réduction de la douleur chez les patients qui ont été opérés et qui ont fait des exercices de contrôle moteur, les niveaux de douleur ont pu être améliorés à court terme par rapport à d'autres formes d'exercice (MD -8,40 (95% CI -13,15 à -3,66)), mais cet effet n'était pas concluant à moyen et à long terme (MD -9,92 (-19,09 à -0,76) à moyen terme ; MD -4,00 (-14,49 à 6,49) à long terme). Les résultats à moyen terme sont toutefois significatifs. Les exercices de contrôle de la motricité n'étaient pas meilleurs que les autres interventions menées par des physiothérapeutes à moyen et à long terme (MD -5,88 (-20,63 à 8,87) à moyen terme ; MD-0,12 (-7,88 à 10,24) à long terme). Il procure un soulagement de la douleur équivalent à celui de la chirurgie à long terme, chez les personnes ayant déjà subi une intervention chirurgicale pour une hernie discale lombaire (MD -1,20 (-13,66 à 11,26)). À court terme, les exercices de contrôle moteur ont apporté un soulagement de la douleur cliniquement important par rapport à l'absence d'intervention, à l'intervention minimaliste ou à l'autogestion par le patient, mais les résultats n'ont pas été concluants. Cependant, en examinant l'intervalle de confiance, je dirais que les résultats ne sont pas concluants, mais qu'ils ne sont pas significatifs (MD -19,50 (-41,77 à 2,76)). Les auteurs affirment que "à moyen et à long terme, les résultats démontrent que les exercices de contrôle moteur entraînent une réduction non significative de la douleur par rapport à une intervention minimale, à l'autogestion ou à l'absence d'intervention". Mais si l'on examine les intervalles de confiance, on constate que les différences ne sont pas significatives, et donc pas non plus cliniquement significatives : (MD à moyen terme 5,03 (-3,84 à 13,90) ; MD à long terme 1,18 (-7,88 à 10,24)).

En ce qui concerne l'état fonctionnel, selon les auteurs, les résultats n'étaient pas concluants lorsqu'on comparait les exercices de contrôle moteur à d'autres formes d'exercices à court et à moyen terme (SMD à court terme -0,95 (-1,32 à -0,58) ; SMD à moyen terme -0,77 (-1,32 à -0,22). Bien qu'elles ne soient pas cliniquement pertinentes, les différences sont statistiquement significatives, et je ne comprends donc pas pourquoi les preuves sont qualifiées de non concluantes. À long terme, les exercices de contrôle de la motricité étaient meilleurs que les autres formes d'exercices, comme le montre le SMD de -2,49 (-3,19 à -1,78). Comparés à d'autres interventions menées par des physiothérapeutes, les exercices de contrôle de la motricité se sont avérés statistiquement et cliniquement plus efficaces pour améliorer l'état fonctionnel dans une large mesure à court terme (SMD -2,30 (-2,69 à -1,64)). À moyen et à long terme, les auteurs déclarent que les preuves ne sont pas concluantes, mais qu'elles ne sont pas significatives, comme le montrent les intervalles de confiance (SMD à moyen terme -0,14 (-0,75 à 0,48) ; SMD à long terme 0,08 (-0,31 à 0,46)). Les exercices de contrôle moteur sont équivalents à la chirurgie à long terme (SMD -0,30 (-0,82 à 0,23)). Mais à court terme, les exercices de contrôle moteur sont plus efficaces pour améliorer la fonction que l'absence d'intervention, l'intervention minimaliste ou l'autogestion (SMD -1,34 (-1,87 à -0,81)).

Les patients qui n'ont pas subi d'intervention chirurgicale ont bénéficié d'une réduction clinique et statistique importante de la douleur lors de l'exécution d'exercices de contrôle moteur par rapport à la TENS (différence moyenne de -28,85, IC à 95 % de -40,04 à -17,66). Il n'y a pas eu de différence dans la réduction de la douleur en comparant les exercices de contrôle moteur dans l'eau ou sur terre à court terme. Une différence statistiquement significative dans l'intensité de la douleur a été trouvée entre les exercices de contrôle moteur et les exercices généraux à moyen et long terme, mais cette différence n'était pas cliniquement importante (moyen terme : MD -7,30, IC 95 % -14,38 à -0,22 ; à long terme : MD -8,20, IC 95 % -13,75 à -2,65).

Si l'on considère l'état fonctionnel des personnes qui n'ont pas subi d'intervention chirurgicale, les exercices de contrôle de la motricité ont apporté un bénéfice clinique important en termes d'amélioration de la fonction par rapport à l'administration de TENS à court terme (SMD -1,98, IC à 95 % -2,57 à -1,40). Les exercices de contrôle moteur n'étaient pas supérieurs aux autres formes d'exercices à court, moyen ou long terme pour améliorer la fonction (SMD à court terme 0,21 (-0,51 à 0,93) ; SMD à moyen terme 0,04 (-0,46 à 0,53)). Cependant, l'intervalle de confiance révèle que pour le long terme, le SMD était significatif (SMD -0,83 (-1,35 à -0,31)). Il n'y avait pas de différence dans l'état fonctionnel lors de l'exécution d'exercices de contrôle moteur sur terre ou dans l'eau (SMD 0,37 (-0,46 à 1,20)).

Questions et réflexions

Quatorze études ont été jugées comme présentant un risque élevé de biais et deux études comme présentant un certain risque de biais, ce qui entrave les conclusions de l'analyse. En outre, la robustesse des résultats était faible et la certitude globale des preuves était très faible à faible. Cela signifie que les recherches futures modifieront très probablement les résultats. Vous pouvez utiliser l'entraînement du contrôle moteur chez les patients souffrant de hernies discales lombaires, mais ne vous fiez pas uniquement à ce traitement. Je pense que ce qu'il faut retenir de cette recherche, c'est que l'entraînement du contrôle moteur peut avoir des effets positifs sur la réduction de la douleur et l'amélioration des fonctions chez les personnes qui ont subi ou non une opération de la colonne vertébrale. Il peut être utilisé en même temps que d'autres types d'exercices et constitue une option de traitement sûre. Les gains seront probablement plus exprimés à court terme chez les personnes n'ayant pas subi d'intervention chirurgicale, tandis que les gains chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale seront plus prononcés à long terme.

Ce qui est intéressant dans l'entraînement du contrôle moteur, c'est qu'il se fait en plusieurs étapes : apprendre à effectuer une stabilisation segmentaire de la colonne vertébrale, l'effectuer lors de l'exécution d'autres mouvements, l'intégrer lors de mouvements et d'activités fonctionnels, et lors de mouvements de l'ensemble du corps. De cette manière, une approche progressive est utilisée pour adapter le patient à différentes activités fonctionnelles, en passant du décubitus dorsal à des activités simples et finalement à des mouvements fonctionnels exigeants nécessaires dans la vie quotidienne. Je pense que ce n'est pas tant l'effet des exercices moteurs qui entraîne une amélioration de la douleur et de l'état fonctionnel. À mon avis, l'effet bénéfique est plutôt le résultat de l'approche progressive utilisée pour permettre au patient souffrant d'une hernie discale lombaire symptomatique de reprendre ses activités quotidiennes. Comme pour toute blessure, vous commencez lentement et progressez vers des activités fonctionnelles qui exigent beaucoup de vous, n'est-ce pas ? Il n'est donc peut-être pas nécessaire de s'en tenir au Saint-Graal que sont les "exercices de contrôle moteur pour la stabilisation de la colonne vertébrale", mais il est possible d'envisager ce type d'entraînement davantage sous l'angle de la rééducation progressive et de la réintégration des activités fonctionnelles. Malheureusement, de nombreuses études ne se sont pas penchées sur ces progressions, et il est peut-être possible d'améliorer la situation en procédant à des études plus approfondies.

Parle-moi comme un intello

Hormis ce que j'ai déjà mentionné au sujet de la certitude très faible à faible des preuves, la méthodologie de cette étude a été réalisée conformément aux règles. Les résultats ont été limités aux patients qui présentaient des hernies discales lombaires, c'est-à-dire un déplacement du noyau pulpeux à travers l'anneau fibreux. Les renforts discaux n'ont donc pas été pris en compte ici, ce qu'il est important de noter lors de l'interprétation de ces résultats et des implications des données probantes pour votre pratique clinique.

Messages à emporter chez soi

Les patients qui subissent une intervention chirurgicale peuvent bénéficier d'exercices de contrôle moteur pour améliorer la douleur à court et moyen terme par rapport à d'autres formes d'exercices et pour améliorer l'état fonctionnel à court, moyen et long terme par rapport à d'autres exercices. L'entraînement au contrôle moteur est plus performant que d'autres interventions menées par des physiothérapeutes à court terme et est plus efficace que l'absence d'intervention, une intervention minimaliste ou l'autogestion.

Lorsque les patients ne sont pas opérés, l'entraînement au contrôle moteur produit des effets importants en termes de réduction de la douleur à court terme et d'amélioration fonctionnelle par rapport à la TENS. Les exercices de contrôle moteur peuvent réduire la douleur plus que l'exercice général à moyen et à long terme, mais sont équivalents aux résultats des autres exercices à court, moyen et long terme.

Cependant, la seule réduction cliniquement significative de la douleur a été obtenue lorsque les exercices de contrôle moteur ont été comparés à la TENS à court terme, comme le montre la différence moyenne qui était supérieure à la MCID prédéfinie de 15 pour la douleur. Malheureusement, le niveau de preuve était faible et la robustesse de ce résultat n'a pas été confirmée.

Référence

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. L'entraînement du contrôle moteur améliore-t-il la douleur et la fonction chez les adultes souffrant d'une hernie discale lombaire symptomatique ? Une revue systématique et une méta-analyse de 861 sujets dans 16 essais. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi : 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub avant impression. PMID : 35701082.