Introduction

La hernie discale lombaire (LDH), la plus fréquente au niveau de L4-L5 et L5-S1, est une cause majeure de douleurs bas du dos et radiculaires dues à la compression des racines nerveuses. Les stratégies de traitement sont soit chirurgicales, soit conservatrices, ces dernières incluant les médicaments, les injections, le repos, l'exercice et les thérapies manuelles. Parmi ceux-ci, la Mobilisation Articulaire implique des mouvements articulaires doux et passifs qui peuvent réduire la raideur, améliorer le mécanisme et déclencher des effets neurophysiologiques de courte durée tels que le soulagement de la douleur. Des études antérieures ont montré les bénéfices, principalement des mécanismes neurophysiologiques, de la mobilisation pour la douleur et la fonction chez les patients souffrant de la maladie de Douleur et de la lombalgie, et que la régression de la hernie est possible avec un traitement conservateur.

La plupart des publications actuelles, comme l'indique cet article, suggèrent que la thérapie manuelle est efficace dans les cas de hernie.suggère que l'efficacité de la Thérapie Manuelle est largement expliquée par des mécanismes neurophysiologiques à court terme plutôt que par des changements structurels ou mécaniques. Cette étude examine de manière unique la Mobilité pour la régression de la hernie en évaluant si les techniques multidirectionnelles, combinées à des exercices de stabilisation, peuvent induire des changements structurels mesurables. Plus précisément, elle étudie leur impact sur les paramètres radiologiques tels que la taille de la hernie, la hauteur du disque et la distance entre les articulations des facettes, ainsi que sur les résultats cliniques, notamment la douleur, la fonction, la mobilité et la flexibilité.

Méthodes

Conception de l'étude

Cette étude est un essai clinique contrôlé randomisé en simple aveugle mené dans une clinique de physiothérapie ambulatoire. Les participants ont été répartis au hasard en deux groupes :

• Groupe d'intervention : COLONNE Vertébrale Mobilité pour la régression de la hernie discale + exercices de stabilisation + exercices de stabilisation
• Groupe Contrôlé : exercices de stabilisation uniquement

Aucune autre physiothérapie ni aucun autre médicament contre la douleur n'ont été autorisés pendant la période de traitement.

Critères d'inclusion

• Hernie discale lombaire confirmée par IRM et diagnostic médical
• Score de douleur ≥ 3 sur l'échelle visuelle analogique
• Douleur persistante depuis au moins 8 semaines
• Âge entre 18 et 65 ans

Critères d'exclusion

• Colonne Vertébrale précédente
• Maladies auto-immunes
• Spondylolisthésis
• Colonne Vertébrale Fracture
• Pathologies cardiaques
• Histoire de l'AVC
• Syndrome de la cauda équine
• Utilisation actuelle de médicaments contre la douleur
• Inflammation de la colonne vertébrale
• Colonne Vertébrale
• COVID-19
• Grossesse

Taille de l'échantillon et randomisation

La taille de l'échantillon a été calculée sur la base des données pilotes, 16 participants par groupe étant nécessaires pour atteindre une puissance de 80 % à un niveau d'erreur de 5 %. Une méthode d'échantillonnage en boule de neige a été utilisée, suivie d'une répartition aléatoire dans les groupes d'intervention ou de contrôle. Au total, 40 personnes répondaient initialement aux critères d'admissibilité. En raison d'abandons (grossesse, déménagement ou raisons non précisées), 32 participants (26 hommes, 6 femmes) ont terminé l'étude.

Randomisation et aveuglement

Les participants ont été répartis au hasard dans les groupes d'intervention ou de contrôle (1:1) à l'aide d'enveloppes scellées. Les participants et le radiologue/statisticien n'ont pas été informés de la répartition des groupes, tandis que le même kinésithérapeute a procédé à toutes les mobilisations et évaluations cliniques.

Calendrier des mesures

Les traitements ont été effectués à trois moments : avant le traitement (T1), après le traitement (T2) et après un suivi de trois mois (T3).

Données de base et résultats primaires

Les données démographiques comprenaient le diagnostic, l'âge, le sexe, la taille, le poids et l'IMC. Les IRM, réalisées avant et après le traitement par un radiologue en aveugle, ont mesuré la hauteur du disque, l'épaisseur de la hernie et la distance entre les articulations des facettes. En cas de hernies multiples, le niveau le plus sévère a été analysé.

Évaluation de la douleur

L'étude a quantifié les niveaux de douleur des participants à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA), un outil validé et fiable. L'EVA est une ligne ancrée par les descripteurs "absence de douleur" à une extrémité et "douleur intense" à l'autre. Les Douleur ont déclaré leur niveau de douleur actuel en marquant un point le long de cette ligne. La mesure résultante, prise à partir du point d'extrémité "absence de douleur" jusqu'à la marque du patient, a fourni une valeur numérique pour l'intensité de la douleur.

Amplitude des mouvements DES MOUVEMENTS

L'amplitude des mouvements de l'articulation de la Hanche a été mesurée objectivement à l'aide d'un test validé d'élévation de la jambe droite (SLRT) en conjonction avec un inclinomètre numérique. Pour ce test, le participant était allongé sur le dos, l'inclinomètre étant placé sur le tibia. Le genou étant maintenu en extension complète, la hanche a été fléchie. Le test a été considéré comme positif et l'angle a été enregistré au point où le participant a ressenti une douleur dans l'extrémité inférieure. Pour garantir la précision et saisir l'amplitude maximale, le test a été effectué trois fois, la valeur la plus élevée étant retenue pour l'analyse.

Évaluation de la flexibilité

La souplesse lombaire a été évaluée à l'aide du test validé "Sit and Reach". Les participants étaient assis, les jambes tendues et les pieds à plat contre une planche d'essai. Ils se sont ensuite penchés vers l'avant à partir de la taille, en poussant une planche de mesure du bout des doigts tout en gardant les genoux droits, et ont maintenu la position finale pendant 1 à 2 secondes. La distance atteinte a été mesurée en centimètres. Cette procédure a été répétée trois fois et la moyenne de ces distances a été calculée et enregistrée pour l'analyse des données.

Protocole d'intervention

L'étude comportait deux groupes afin de comparer l'efficacité du traitement. Le groupe Contrôlé a reçu un programme d'exercices de stabilisation uniquement. Le groupe d'intervention, quant à lui, a effectué les mêmes exercices de stabilisation, mais en y ajoutant des techniques de mobilisation de la colonne vertébrale appliquées au préalable. L'ensemble du traitement s'est déroulé en dix séances, programmées deux fois par semaine pendant cinq semaines. L'intervention a commencé par une éducation sur les mouvements vertébraux sûrs et la sensibilisation à la position neutre de la colonne vertébrale, en soulignant le rôle des muscles stabilisateurs profonds dans le maintien de cet alignement. Sous la supervision d'un kinésithérapeute, les participants se sont entraînés à activer ces muscles tout en préservant la neutralité de la colonne vertébrale. L'entraînement a ensuite progressé par étapes : d'abord en s'assurant d'une activation et d'un contrôle corrects, puis en développant l'endurance par l'augmentation des répétitions, et enfin en améliorant la force par l'ajout de résistance ou la modification du bras de levier. Tout au long de l'entraînement, un retour d'information a été fourni pour garantir une exécution sûre et précise.

Exercices de stabilisation : 

Il s'agissait d'un programme progressif en trois phases supervisé par un kinésithérapeute.

Phase 1 s'est concentrée sur l'activation des muscles profonds locaux (transversus abdominis et multifidus) à l'aide d'exercices tels que le maintien de positions neutres en décubitus dorsal et ventral, l'étirement du piriforme et la construction d'un pont de base. 

Phase 2 complexité accrue avec des exercices tels que des ponts à une jambe et des levées de bras croisés en positions couchée et à quatre pattes. 

Phase 3 Introduction de mouvements dynamiques, y compris des mini-squats, des extensions de jambes sur un ballon de stabilité et des ponts latéraux.

Les participants ont reçu des brochures et, après la période de traitement officielle, il leur a été conseillé de poursuivre les exercices à domicile jusqu'au suivi de trois mois, avec un contrôle téléphonique hebdomadaire par l'équipe de recherche.

Pratiques de Mobilité Colonne Vertébrale :

La mobilisation pour la régression de la hernie discale consistait en trois techniques spécifiques, décrites comme étant exécutées à la manière de Maitland IV. Les techniques comprenaient :

• Mobilité antéro-postérieure : Application d'une pression vers le bas sur les processus vertébraux lombaires, le patient étant en position couchée.
• Mobilisation de la rotation lombaire : Application d'une force de rotation sur le rachis lombaire, le patient étant allongé sur le côté.
• Mobilisation articulaire en Flexion : Mobilité des vertèbres individuelles pendant que le patient est couché sur le dos en position de flexion lombaire.

Chacune de ces techniques de mobilisation a été répétée 20 fois par vertèbre lombaire au cours des séances de traitement.

Analyses statistiques

L'équipe a vérifié que toutes ses données suivaient une distribution normale, en forme de cloche, ce qui est une condition essentielle pour les tests statistiques utilisés. Pour ce faire, ils ont vérifié des mesures appelées skewness et kurtosis, confirmant que toutes les valeurs se situaient dans une fourchette acceptable.

Pour comparer les deux groupes à un moment donné - par exemple, en examinant les données démographiques des patients ou des résultats radiologiques ponctuels - ils ont utilisé des tests t indépendants. Ce test détermine si le score moyen d'un groupe est significativement différent de celui de l'autre.

L'analyse des changements dans le temps a été traitée de deux manières. Pour suivre les changements au sein d'un même groupe sur deux points dans le temps, par exemple avant et immédiatement après le traitement, un test t pour échantillons appariés a été utilisé pour voir si les participants s'étaient améliorés par rapport à leur propre niveau de référence. Pour les mesures prises à trois moments ou plus, un test plus puissant appelé analyse de variance à mesures répétées (ANOVA) a été appliqué. Chaque fois que ce test a révélé un changement significatif, un test de suivi (le test de la plus petite différence significative) a été utilisé pour déterminer exactement quels points dans le temps étaient différents les uns des autres.

Plus important encore, pour répondre à la question clé de savoir si le nouveau traitement a entraîné un meilleur taux d'amélioration que le groupe témoin, les chercheurs ont utilisé des tests ANOVA à deux et à trois voies. Cette méthode permet de contrôler directement les différences entre le groupe d'intervention et le groupe témoin en ce qui concerne l'évolution dans le temps.

Tout au long de l'étude, un résultat a été considéré comme statistiquement significatif si la probabilité qu'il se produise par hasard était inférieure à 5 %, conformément au seuil conventionnel de p < 0,05.

Résultats

Les profils démographiques des participants, notamment l'âge, le poids, la taille et l'IMC, étaient comparables entre les groupes d'intervention et de contrôle. Les deux groupes présentaient une répartition similaire des sexes, avec 81,2 % d'hommes et 18,8 % de femmes, et aucune différence statistiquement significative n'a été observée dans les caractéristiques démographiques, ce qui confirme l'homogénéité entre les groupes.

Dans les analyses entre les groupes (avant et après le traitement), les résultats radiologiques ont révélé une augmentation significative de la hauteur du disque dans le groupe d'intervention, alors qu'aucun changement de ce type n'a été observé dans le groupe de contrôle. Les deux groupes ont montré une réduction de la distance de hernie, l'effet étant environ deux fois plus prononcé dans le groupe d'intervention. Les distances d'écart en Z droite et gauche ont également augmenté de manière significative dans les deux groupes. Cependant, les comparaisons entre les groupes n'ont montré aucune différence statistiquement significative entre les groupes d'intervention et de contrôle pour aucun des paramètres radiologiques.

Sur le plan clinique, les deux groupes ont connu des améliorations significatives de la douleur (VAS), de la performance fonctionnelle (Back Performance Scale), de l'angle d'élévation de la jambe droite et de la flexibilité de la position assise et de l'extension, les changements apparaissant généralement au cours des premières étapes du suivi. L'ampleur de l'effet était systématiquement plus importante dans le groupe d'intervention, mais aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les groupes dans les comparaisons après traitement.

Questions et réflexions

On peut se demander si les auteurs ont contrôlé de manière adéquate le programme d'exercices à domicile (HEP). Les patients ont-ils réellement effectué les exercices à l'intensité et à la fréquence prescrites ? Une réunion téléphonique de suivi a été mentionnée, mais aucune donnée sur l'adhésion aux exercices à domicile n'a été fournie dans les résultats. 

Un autre point concerne le kinésithérapeute qui délivre l'intervention. Étant donné qu'un seul thérapeute était impliqué, et qu'aucune information n'est fournie quant à savoir s'il possédait des certifications spécifiques en matière de thérapie manuelle, les résultats ne peuvent être interprétés que comme suit : "Mobilité pour hernie discale régression effectuée par ce kinésithérapeute en particulier était associée à une diminution de la hernie discale lombaire. " Cela limite la généralisation des résultats.

En termes de sélection des patients, aucun système de classification formel n'a été utilisé pour orienter les traitements. Les seuls critères de classification étaient les résultats radiologiques, dont on sait qu'ils sont peu corrélés avec les symptômes des patients.

La composante éducative de l'intervention est également discutable. À la lumière de la littérature récente, la notion de "mouvements sûrs pour la colonne vertébrale" ou la nécessité de stabiliser le dos dans une position neutre sont de plus en plus remises en question. De plus, les techniques de mobilité, les exercices de stabilisation et le contenu éducatif sont contradictoires. Les techniques manuelles favorisent la flexion lombaire (bien que le degré de flexion vertébrale de la figure 4 soit discutable), tandis que les exercices de stabilisation favorisent la neutralité de la colonne vertébrale et la mise en place d'une armature. Cette approche contradictoire peut induire une kinésiophobie chez certains patients.

Une autre limite est qu'aucune IRM de suivi à trois mois n'a été réalisée, apparemment en raison de contraintes financières. Ces données auraient permis de mieux comprendre les effets à long terme de la mobilisation pour la régression de la hernie discale. mobilisation pour la régression de la hernie discale..

Dans l'ensemble, l'étude a révélé des améliorations dans les paramètres du disque au sein des groupes lorsque l'on compare les résultats avant et après l'intervention, mais aucune différence significative n'a été observée entre les groupes. Il existe des Preuves dans la littérature que les hernies discales peuvent régresser spontanément par le processus naturel de cicatrisation. Cela pourrait expliquer en partie les réductions de la distance d'hernie observées dans les deux groupes de cette étude. Compte tenu de la petite taille de l'échantillon et des limites méthodologiques, plus amplement discutées dans la section "Talk nerdy to me", les conclusions de cette étude doivent être interprétées avec prudence.

Parle-moi comme un intello

La présentation des tableaux 2 et 3 manque fondamentalement de clarté, ce qui entrave considérablement l'interprétation directe des résultats. Un problème majeur est Preuves dans le tableau 3, où les données numériques pour le point de temps crucial après le traitement (T2) sont complètement absentes, ne laissant que les valeurs p. Cette omission empêche les lecteurs d'évaluer l'ampleur des changements rapportés. En outre, l'étiquetage dans les tableaux est ambigu ; par exemple, une valeur unique présentée dans la ligne "Hauteur du disque" ne précise pas si elle correspond à la ligne de base (T1) ou à une autre mesure, ce qui crée une incertitude quant à une éventuelle erreur d'alignement de l'ensemble des données. Ce manque de clarté dans la présentation des données de base nuit gravement à la confiance dans les résultats rapportés.

Outre les problèmes liés aux tableaux, les rapports statistiques soulèvent d'autres préoccupations. La méthodologie utilisée pour calculer les tailles d'effet n'est pas spécifiée, ce qui ne permet pas de savoir si ces valeurs reflètent le d de Cohen, l'eta-carré partiel ou une autre mesure. Cette omission est particulièrement troublante car certaines tailles d'effet rapportées semblent anormalement élevées, comme 0,94 pour la "distance de l'écart Z droit" du groupe contrôlé dans le tableau 2, ce qui nécessite une justification explicite. Enfin, l'utilisation de "p = 0,000" est une convention statistiquement incorrecte, car une valeur p ne peut jamais être exactement nulle ; la pratique courante est de rapporter de tels résultats sous la forme "p < 0,001". Ces problèmes récurrents nuisent collectivement à la crédibilité statistique de l'étude et limitent la confiance dans ses conclusions.

Messages à emporter

Des améliorations ont été observées dans le groupe d'intervention pour : la physiothérapie, les soins de santé, l'apprentissage en ligne et le contenu du site web :

• Hauteur du disque (augmentation significative)
• Distance de la hernie (réduction supérieure à celle du groupe témoin)
• Distances droite et gauche de l'écart en Z
• Cliniquement, les deux groupes se sont améliorés en :
  • Douleur (EVA)
  • Performance fonctionnelle (échelle de performance du dos)
  • Angle d'élévation de la jambe droite
  • Flexibilité lombaire (test assis-étendu)

Les tailles d'effet étaient systématiquement plus importantes dans le groupe d'intervention, bien que les comparaisons entre les groupes n'aient pas montré de différences statistiquement significatives pour les résultats radiologiques ou cliniques.

Les résultats de cette étude sont limités par des problèmes méthodologiques importants. 

• Petit échantillon (32 participants ont terminé l'étude)
• Kinésithérapeute unique effectuant l'intervention et évaluant les patients
• L'adhésion au programme d'exercices à domicile n'est pas objectivement mesurée
• Suivi à court terme (pas d'IRM à 3 mois pour évaluer les changements structurels)
• Problèmes méthodologiques et statistiques (tableaux ambigus, calculs de l'ampleur de l'effet peu clairs, déclaration incorrecte de la valeur p)
• Pas de système de classification formel pour guider le traitement individualisé

Messages pratiques pour les kinésithérapeutes :

Les résultats de cette étude doivent être interprétés avec prudence en raison de préoccupations concernant les rapports statistiques. Quoi qu'il en soit, la mobilisation vertébrale peut être incorporée en toute sécurité dans le cadre d'un plan de gestion global pour les patients souffrant de douleurs basales discogéniques. Bien que les mécanismes précis de la thérapie manuelle restent obscurs, certains effets biomécaniques de la mobilisation pour la régression de la hernie discale ont été suggérés, comme le souligne cette revue de Physiotutors. Mobilité pour la régression de la hernie discale ont été suggérés, comme le souligne cette revue des Physiotutors. 

En outre, cet article fournit une vue d'ensemble complète et fondée sur des preuves de la hernie discale lombaire, en explorant les mécanismes sous-jacents et les stratégies de gestion efficaces..

Référence

La régression de la hernie discale lombaire est-elle possible par la mobilisation vertébrale ? ÉTUDE CONTRÔLÉE CONTRÔLÉE. Étude clinique contrôlée et randomisée en simple aveugle. Taşkaya, Burhan et al. International Journal of Osteopathic Medicine, Volume 56, 100760