Introduction

Chez les jeunes adultes, le choix de la chirurgie ou du traitement par l'exercice des déchirures du ménisque ne conduit pas à des résultats différents au niveau du genou. Cela a été confirmé précédemment par l'essai DREAM. Plusieurs analyses exploratoires ont été menées afin de déterminer s'il existe des sous-groupes pour lesquels les résultats pourraient être différents. Dans cette optique, l'étude actuelle met en lumière un autre sous-groupe possible : les déchirures du ménisque dues à des incidents traumatiques ou subies de manière non traumatique au fil du temps. Il est important d'en tenir compte car les déchirures méniscales non traumatiques sont plus fréquentes chez les adultes plus âgés, alors que les déchirures traumatiques surviennent le plus souvent chez les jeunes adultes sportifs. L'étude actuelle a donc examiné les différences entre les choix de traitement des déchirures du ménisque pour les déchirures traumatiques et non traumatiques.

Méthodes

Dans ce bilan de recherche, nous présentons une autre analyse exploratoire de l'essai DREAM. Dans l'essai original, les auteurs ont analysé si une intervention chirurgicale précoce était supérieure à l'exercice. Dans l'un de nos précédents rapports de recherche, nous avons résumé l'analyse exploratoire dans laquelle il était question de savoir si le fait d'avoir ou non des symptômes mécaniques avait une incidence sur les résultats de l'essai DREAM original et dans un autre, les auteurs voulaient savoir si le choix du traitement avait une incidence sur la progression de l'arthrose.

Aujourd'hui, nous examinons une autre analyse secondaire de l'étude DREAM, qui a comparé l'exercice physique à la chirurgie méniscale arthroscopique chez de jeunes personnes ayant subi une déchirure du ménisque. Dans cette étude, les auteurs ont cherché à savoir si les choix de traitement de la déchirure du ménisque, chirurgie ou exercice, affectaient les résultats sur le genou lorsque les analyses comparaient l'étiologie de la lésion du ménisque. C'est pourquoi les déchirures traumatiques du ménisque ont été comparées aux déchirures non traumatiques.

Les participants étaient éligibles s'ils avaient une déchirure du ménisque confirmée par IRM et s'ils étaient âgés de 18 à 40 ans. Les déchirures congénitales du ménisque discoïde ou les déchirures de l'anse de seau mal placées n'ont pas été prises en compte. 

Ils ont été répartis au hasard entre l'exercice et l'arthroscopie (méniscectomie partielle ou réparation du ménisque). Les personnes randomisées pour recevoir une thérapie par l'exercice pourraient opter pour une intervention chirurgicale ultérieure si nécessaire. L'exercice consistait en un régime de 12 semaines à raison de deux séances supervisées par semaine. Ces participants ont été formés au début et à la fin du programme. Dans un précédent rapport de recherche, nous avons décrit les composantes du programme d'entraînement. Toutefois, en bref, le programme consistait en.. :

• Échauffement
• Réduction de l'enflure et augmentation de l'amplitude des mouvements
• Exercices neuromusculaires : contrôle sensorimoteur et stabilité articulaire fonctionnelle
  • Flexions des genoux, élévations du bassin, planches, planches latérales, montées d'escaliers, exercices de l'extérieur et de l'intérieur des cuisses à l'aide d'une bande d'exercice, fentes latérales de l'exercice de glisse.
• Exercices de renforcement : augmentation de la force et de la masse musculaire
  • Presses sur une jambe, extension du genou sur une jambe, flexion du genou sur une jambe et balancements avec kettlebell.

Les exercices neuromusculaires ont été adaptés aux exigences particulières de chaque patient, avec deux à six niveaux de difficulté et deux à trois séries de 10 à 15 répétitions. Les exercices neuromusculaires ont été commencés à un niveau établi par le kinésithérapeute sur la base d'une évaluation visuelle de la qualité du mouvement et du contrôle sensorimoteur, tandis que l'effort minimal, l'inconfort pendant l'exercice et le sentiment de contrôle sur le mouvement ont été déterminés par le patient.

Les exercices de renforcement ont commencé par deux séries de 15 répétitions, suivies de trois séries de 12 répétitions, de trois séries de 10 répétitions et enfin de trois séries de 8 répétitions. Les exercices de renforcement ont été développés selon le principe +2, c'est-à-dire que moins de répétitions ont été effectuées par série et plus de poids a été ajouté lorsque le patient a effectué deux répétitions supplémentaires dans la dernière série.

Dans cette analyse particulière, les auteurs voulaient savoir si les personnes souffrant d'une déchirure traumatique ou non traumatique du ménisque formaient un sous-groupe qui réagissait différemment des personnes analysées dans l'étude originale. Les déchirures traumatiques ont été définies comme des déchirures subies lors d'une activité spécifique (comme un agenouillement, un glissement et/ou une torsion du genou ou similaire) ou lors d'un incident violent (comme pendant le sport, un accident, une collision ou similaire). Les déchirures méniscales non traumatiques ont été décrites comme s'étant développées lentement au fil du temps

Le résultat principal était, comme dans l'essai initial, la différence entre les groupes dans le Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), dérivé des sous-échelles douleur, symptômes, fonction dans le sport et les loisirs et qualité de vie, à l'exclusion de la sous-échelle activités de la vie quotidienne du KOOS. La différence entre les groupes a été mesurée au début de l'étude, à 3, 6 et 12 mois, ce dernier étant le critère d'évaluation principal.

Résultats

Soixante participants ont été randomisés pour la chirurgie et 61 pour l'exercice et l'éducation, ce qui porte le total à 121 participants inclus. Dans le groupe de thérapie par l'exercice, 42 patients ont subi une déchirure traumatique, alors que 47 participants à l'intervention chirurgicale ont subi une déchirure traumatique. Seize participants du groupe d'exercice sont passés à la chirurgie, mais le nombre de déchirures traumatiques et non traumatiques était égal. Sept patients du groupe chirurgie n'ont finalement pas été opérés.

Le KOOS n'a pas montré de différence entre les groupes à 12 mois lorsque les participants présentant des déchirures traumatiques du ménisque ont été comparés à ceux présentant des déchirures non traumatiques. Ces résultats ont été confirmés par les résultats secondaires. Les participants du groupe chirurgie et du groupe exercice ont tous deux connu des améliorations cliniquement significatives. Ces résultats indiquent que les choix de traitement des déchirures du ménisque ne doivent pas être modifiés en fonction des différents types d'étiologie des déchirures. 

Questions et réflexions

Une analyse de sensibilité a été réalisée pour exclure les déchirures traumatiques du ménisque survenues lors d'un incident spécifique de celles qui se sont développées progressivement. En effet, il n'existe pas de consensus sur la définition d'une déchirure traumatique du ménisque et les déchirures subies lors d'un traumatisme mineur peuvent réagir différemment de celles subies lors d'un traumatisme violent. Bien que cela soit utile pour tester la solidité des résultats de l'analyse primaire, cela diminue le nombre de participants analysés. Cela peut limiter les conclusions. 

Outre l'analyse en intention de traiter, une analyse per-protocole a été réalisée pour savoir si des différences de résultats apparaissaient lorsque l'on prenait en compte les participants qui étaient passés à la chirurgie ou qui n'avaient pas participé à un nombre suffisant de séances d'exercice. Dans l'analyse per-protocole, les patients randomisés pour la thérapie par l'exercice ont été exclus s'ils avaient participé à 17 ou moins des 24 séances d'exercice (n=15) ou s'ils étaient passés à la chirurgie (n=16) et les patients du groupe chirurgie ont été exclus s'ils n'avaient pas subi d'intervention chirurgicale (n=8). Cette analyse per-protocole n'a révélé aucune différence par rapport à l'analyse en intention de traiter. 

Parle-moi comme un intello

La sous-échelle "activités de la vie quotidienne" du questionnaire KOOS n'a pas été utilisée dans cet essai, car elle a été jugée peu sensible dans une population jeune. La différence minimale cliniquement importante (MCID) a été fixée à 10 points par sous-échelle pour définir une amélioration pertinente du questionnaire KOOS. Il est important de noter que cette étude ne définit des différences pertinentes que lorsque l'intervalle de confiance à 95 % n'inclut pas de valeurs inférieures à la MCID. Bien qu'il s'agisse d'une bonne approche, il ne faut pas oublier qu'il s'agit d'une analyse exploratoire, ce qui implique que la puissance statistique obtenue à partir de l'étude DREAM originale n'était pas valable pour tirer des conclusions dans le cadre de cette étude. En tant que tels, les résultats peuvent donner des orientations à la recherche future, mais doivent d'abord être confirmés.

Par conséquent, les deux sous-échelles WOMET et les sous-échelles KOOS pour les activités sportives et récréatives semblent favoriser la chirurgie pour les déchirures traumatiques du ménisque, cependant, les intervalles de confiance étaient larges et non significatifs, ce qui pourrait donner un autre résultat dans un essai contrôlé randomisé à pleine puissance. Lorsque l'on disposera de la puissance nécessaire pour tester spécifiquement cette question, les conclusions de cette analyse exploratoire pourraient être modifiées. Par conséquent, les résultats de cette étude peuvent donner une orientation, mais ne peuvent pas être utilisés comme preuves tangibles jusqu'à ce qu'ils soient confirmés à l'avenir. D'autre part, les résultats de cette analyse exploratoire ont confirmé les résultats de l'essai STARR où la méniscectomie partielle arthroscopique a été comparée à la thérapie par l'exercice chez des adultes âgés de 18 à 45 ans. 

Les résultats indiquent qu'il peut être utile de discuter de l'opportunité d'une intervention chirurgicale. Pourtant, dans la pratique clinique, je constate que de nombreuses personnes préfèrent d'emblée la chirurgie. Les arguments en faveur de la thérapie par l'exercice en tant que premier choix de traitement ne sont peut-être pas encore tout à fait concluants, mais les résultats de cette étude pourraient contribuer à changer la donne.

Messages à emporter chez soi

Qu'une déchirure du ménisque soit due à un traumatisme ou qu'elle se développe progressivement au fil du temps, les améliorations apportées par la chirurgie ou la thérapie par l'exercice sont similaires. Il n'est donc pas nécessaire de différencier le traitement en fonction de l'étiologie de la déchirure du ménisque. Cela résulte d'une analyse exploratoire de l'essai DREAM, qui avait déjà confirmé qu'aucune différence dans les résultats pour le genou n'avait été observée chez les jeunes individus, que la chirurgie ou l'exercice aient été prescrits. Cela suggère que la chirurgie et la thérapie par l'exercice sont des stratégies de traitement raisonnables pour les deux types de déchirures du ménisque, mais aussi que l'apparition des symptômes ne devrait pas être le principal facteur déterminant le choix du traitement. traitement à choisir.