Introduction

La thérapie manuelle est définie comme "l'application passive d'une force mécanique à l'extérieur du corps dans un but thérapeutique, souvent utilisée dans la gestion de la douleur (par exemple, la lombalgie), la réadaptation ou le bien-être général et la prévention des maladies" (NIH, 2021). Les techniques les plus courantes sont les mobilisations articulaires, les manipulations et les thérapies des tissus mous. Malgré son utilisation clinique répandue, la pertinence de la thérapie manuelle pour les conditions orthopédiques reste débattue.

À l'origine, les effets thérapeutiques de la thérapie manuelle étaient attribués à des mécanismes biomécaniques, tels que le réalignement des articulations ou la correction des défauts de position. Cependant, la recherche contemporaine remet en question cette perspective en suggérant que les bénéfices de la thérapie manuelle peuvent provenir de facteurs neurophysiologiques et contextuels plutôt que de changements structurels. Bien que des preuves appuient son efficacité, les tailles d'effet sont généralement faibles à modérées et les résultats varient considérablement d'un patient à l'autre.

Compte tenu de cette hétérogénéité, il est crucial d'identifier les patients les plus susceptibles de bénéficier de la thérapie manuelle. Une compréhension plus approfondie de ses mécanismes pourrait améliorer la stratification des patients et la personnalisation des traitements. Cet article synthétise les connaissances actuelles par le biais d'une revue systématique, narrative et exploratoire, offrant une analyse complète de la littérature scientifique sur les mécanismes de la thérapie manuelle.

Méthodes

Cette étude intègre une revue systématique (synthèse structurée des preuves), une revue narrative (analyse thématique critique) et une revue exploratoire (cartographie exploratoire des preuves) pour évaluer les mécanismes de la thérapie manuelle, avec des résultats hébergés numériquement pour des mises à jour continues.

Critères d'admissibilité

Les études portant sur les techniques de thérapie manuelle pertinentes pour la pratique de la physiothérapie (par exemple, les manipulations, les mobilisations, les techniques relatives aux tissus mous) ont été incluses. Les techniques utilisant des appareils d'assistance n'ont été incluses que si la manipulation directe de l'appareil par le thérapeute était nécessaire. Les techniques invasives (par exemple, l'aiguilletage à sec, l'acupuncture) ont été exclues. Les domaines d'intérêt du Mécanisme comprenaient les mécanismes neurologiques, neuroimmunitaires, biomécaniques, neurovasculaires, neurotransmetteurs, neuroendocriniens et d'autres mécanismes de la thérapie manuelle. Seules les études in viv o sur l'homme et l'animal étaient éligibles ; les études cadavériques étaient exclues.

Sélection des données

Une recherche exhaustive a été effectuée dans les bases de données médicales. Les résumés ont d'abord été dépistés, puis le texte intégral a été examiné. Deux auteurs ont effectué le dépistage de manière indépendante, les décalages étant résolus par un troisième évaluateur. La concordance entre les évaluateurs a été évaluée à l'aide du score kappa de Cohen (IC à 95 %).

Extraction de données

Deux auteurs indépendants ont extrait les variables suivantes des études incluses : auteur, année de publication, méthodologie d'examen, bases de données consultées, nombre d'études analysées, domaine(s) mécanistique(s) étudié(s), interventions de thérapie manuelle, groupes de comparaison, résultats mesurés et conclusions clés. Les décalages ont été résolus par une discussion consensuelle.

Évaluation de la qualité méthodologique

La qualité méthodologique des revues systématiques et des revues de cadrage incluses a été évaluée à l'aide de l'outil AMSTAR-2 et le risque de biais a été évalué à l'aide de l'outil ROBIS. Deux évaluateurs ont effectué les deux évaluations de manière indépendante, les décalages ayant été résolus par une discussion avec un troisième évaluateur. Les revues narratives ont été exemptées d'une évaluation formelle de la qualité ou de la partialité en raison de leur nature interprétative.

Analyse et synthèse des données.  

Comme cette étude visait à cartographier de manière exhaustive les preuves existantes plutôt qu'à quantifier les effets, aucune analyse statistique n'a été effectuée. Les résultats ont été organisés par domaines mécanistiques prédéfinis (neurologique, neuro-immunitaire, biomécanique, etc.), les mécanismes ne correspondant pas à ces catégories étant classés comme "autres".

Résultats

Le processus de dépistage a permis d'identifier 173 articles potentiellement éligibles après un premier examen des titres et des résumés. Après examen du texte intégral, 62 études répondaient à tous les critères d'inclusion et ont été retenues pour l'analyse. Les études incluses ont examiné la thérapie manuelle (mobilisation, manipulation, techniques de tissus mous et massage) auprès de diverses populations : participants humains symptomatiques, asymptomatiques et non spécifiés, ainsi que des modèles animaux. Les comparateurs comprenaient des interventions fictives, des groupes de contrôle ou des protocoles non spécifiés.

Évaluation de la qualité et risque de biais

Sur les 62 études incluses, 39 ont fait l'objet d'une évaluation méthodologique formelle (les autres études étaient des revues narratives et n'ont pas été évaluées en termes de qualité et de risque de biais).

• Notes de qualité AMSTAR-2:
  • Critiquement faible : 23 études (59%)
  • Faible : 12 études (31%)
  • Modéré : 4 études (10%)

• Risque de biais de ROBIS:
  • Risque élevé : 14 études (36%)
  • Risque faible : 25 études (64%)

Mécanismes Biomécaniques

Les 14 études portant sur les mécanismes biomécaniques de la thérapie manuelle étaient toutes de qualité critique faible selon les critères AMSTAR-2. Parmi celles-ci, cinq études ont fait état de changements dans la position des articulations à la suite de techniques de thérapie manuelle, bien qu'une étude n'ait trouvé aucune association entre ces changements de position et les résultats cliniques tels que la douleur ou les déficiences fonctionnelles. Deux revues 1,2 ont spécifiquement remis en question la validité des principes d'articulation biomécanique dans la thérapie manuelle du rachis cervical.

Résultat : cinq études ont identifié des changements viscoélastiques dans les tissus mous résultant de la thérapie manuelle, tandis que quatre études ont examiné les changements liés au disque, y compris les modifications de la pression intradiscale. Les quatre études sur le disque ont toutes confirmé l'association entre l'amélioration de la diffusion du disque et les résultats cliniques positifs.

Mécanismes neurovasculaires

Vingt-trois études (de qualité critique faible à modérée) ont examiné les réponses neurovasculaires à la thérapie manuelle. La majorité des Preuves (12 études) ont démontré une sympathie-excitation après le traitement. Une revue clé a souligné que la direction de la réponse autonome dépendait de l'intensité de l'intervention - les techniques nocives provoquent une sympathie-excitation, tandis que les techniques non nocives produisent une sympathie-inhibition.

Les marqueurs physiologiques ont donné des résultats mitigés :

• Une augmentation de la conductance cutanée (indiquant une activation sympathique) a été rapportée dans 12 études.
• Une diminution de la conductivité de la peau a été observée dans une étude sur le rachis lombaire.
• Aucun schéma cohérent n'est apparu pour la fréquence cardiaque, la variabilité de la fréquence cardiaque ou la pression sanguine.

Mécanismes neurologiques

Vingt-trois études (de qualité critique faible à modérée) ont examiné les effets neurologiques de la thérapie manuelle. Douze études sur 20 ont démontré que la thérapie manuelle augmentait les seuils de douleur locale (nécessitant une force plus importante pour provoquer la douleur) par rapport aux contrôles, sans différence significative entre les techniques de manipulation et de mobilisation. Deux revues ont montré que la thérapie manuelle correspondait à la physiothérapie active pour les seuils de douleur à la pression.

Une étude a notamment démontré une amélioration de la modulation de la douleur conditionnée et une réduction de la sommation temporelle. D'autres résultats comprenaient des changements EEG, des modifications de la conduction nerveuse et des altérations de la circulation sanguine cérébrale (7 études).

Mécanismes des neurotransmetteurs/neuropeptides

Seize études (de qualité critique faible à modérée) ont examiné les réponses neurochimiques à la thérapie manuelle. Les principaux résultats sont les suivants :

• Oxytocine (hormone liée à la réduction du stress): Quatre revues ont fait état d'une augmentation des niveaux après le traitement, bien que l'une d'entre elles ait constaté des effets opposés en fonction de la technique (augmentation après la mobilisation des tissus mous contre diminution après la manipulation).
• Substance P (un neuropeptide associé à la douleur) :
  • Trois des cinq examens ont montré une élévation suite à la manipulation
  • Une étude a démontré une réduction après la mobilisation.
  • Une étude n'a pas révélé de changements significatifs
• β-endorphine: Bien que la thérapie manuelle ait généralement augmenté les niveaux, ces effets n'étaient pas constants par rapport aux interventions fictives.

Mécanismes neuro-immunitaires

Douze revues (de qualité critique faible à modérée) ont montré que la thérapie manuelle pouvait moduler la fonction immunitaire, en particulier chez les patients symptomatiques. Le résultat le plus cohérent était une réduction des cytokines pro-inflammatoires (par exemple, TNF-α) avec une augmentation des marqueurs anti-inflammatoires (par exemple, IL-10), bien que les résultats aient varié. Les effets ont été supérieurs à ceux du traitement fictif ou de l'absence de traitement dans les populations symptomatiques. D'autres marqueurs modulés comprenaient les leucocytes, les cellules tueuses naturelles et les immunoglobulines (IgA/G/M).

Mécanismes neuroendocriniens

Douze études de qualité critique faible à médiocre ont examiné les réponses neuroendocriniennes à la thérapie manuelle, en mesurant principalement les niveaux de cortisol. La plupart des études ont constaté des différences minimes entre la thérapie manuelle, les groupes de contrôle et les groupes fictifs. Cependant, deux études ont rapporté des tailles d'effet plus importantes pour la thérapie manuelle, et une étude a observé des effets plus durables par rapport aux études contrôlées.

Mécanismes neuromusculaires

Dix études (de qualité critique faible à faible) ont examiné les réponses neuromusculaires à la thérapie manuelle. Les principales conclusions sont les suivantes :

• Activation du fuseau musculaire: Une étude a fait état d'une modification de la décharge afférente (signaux sensoriels provenant des récepteurs d'étirement musculaire) à la suite d'une manipulation/mobilisation, les effets variant en fonction du segment de la colonne vertébrale et de la vitesse de poussée.
• Changements fonctionnels: Observations post-traITEMENT incluses :
  • Augmentation de la contraction volontaire maximale
  • Réduction de l'activité EMG au repos
  • Diminution de la co-contraction musculaire

Autres mécanismes

Six études de qualité médiocre ont exploré d'autres effets de la thérapie manuelle. Trois ont montré des améliorations cardio-pulmonaires (augmentation de la capacité vitale, du volume expiratoire forcé et de la saturation en O2), tandis que d'autres ont signalé des changements dans l'expression des gènes, la fonction intestinale et l'activité mitochondriale, ainsi que des modifications dans les profils d'enzymes/protéines/acides aminés.

Questions et réflexions

Cette étude exhaustive remet en question le paradigme biomécanique traditionnel de la thérapie manuelle et propose que ses effets thérapeutiques soient mieux expliqués par des mécanismes neurophysiologiques, y compris des voies neurologiques, neurovasculaires et neuroimmunitaires. Si certaines études ont mis en évidence des effets mécaniques (tels qu'une modification de la position de l'articulation ou des propriétés du disque), ces résultats proviennent principalement d'études de qualité très médiocre. Des preuves plus cohérentes, bien qu'encore préliminaires, indiquent des mécanismes tels que la modulation du seuil de la douleur, les modifications du système nerveux autonome et la régulation des marqueurs inflammatoires.

L'interprétation de ces résultats doit être tempérée par des contraintes méthodologiques importantes. La plupart des études incluses, en particulier celles portant sur les effets biomécaniques, ont été jugées de qualité très faible ou faible. En outre, la complexité inhérente à la thérapie manuelle - où les effets neurophysiologiques s'entremêlent avec des facteurs contextuels tels que les réponses placebo et l'alliance thérapeutique - rend l'isolement de mécanismes spécifiques extraordinairement difficile. Même les études contrôlées par des simulacres ont eu du mal à démêler ces éléments interdépendants. Le plus important est peut-être que, bien que cette revue cartographie les mécanismes potentiels de la thérapie manuelle, elle ne peut pas clarifier leur signification clinique ou déterminer quelles techniques s'avèrent les plus efficaces pour des sous-groupes de patients spécifiques.

Une voie prometteuse concerne les patients présentant une Sensibilisation centrale. Plusieurs études ont noté la capacité de la Thérapie Manuelle à réduire la sommation temporelle et à améliorer la modulation de la Douleur conditionnée - effets potentiellement médiés par les voies descendantes d'inhibition de la douleur, comme détaillé dans cet essai. Cela suggère que la thérapie manuelle pourrait avoir une valeur particulière pour cette population de patients, bien que des systèmes de phénotypage rigoureux restent à développer.

Ces résultats soulignent la nécessité de : (1) des études mécanistes de meilleure qualité qui tiennent compte des influences multimodales, et (2) des essais cliniques associant des mesures mécanistes à la stratification des patients. La section "Talk Nerdy to Me" qui suit approfondira les défis méthodologiques auxquels est confronté ce domaine de recherche.

Parle-moi comme un intello

Cette THÉRAPIE MANUELLE offre un examen exhaustif des mécanismes de la thérapie manuelle, mais la grande hétérogénéité des études incluses - combinée à leur qualité méthodologique généralement faible (allant de critiquement faible à modérée) - rend difficile l'établissement de conclusions définitives. Cette réalité nous oblige à nous poser des questions fondamentales sur la manière dont la recherche en thérapie manuelle devrait être menée.

Comme le souligne un récent éditorial, des preuves observationnelles émergentes indiquent que les mobilisations antérieures et postérieures peuvent produire des avantages accrus à long terme lorsqu'elles sont appliquées à des patients présentant des réponses initiales favorables au traitement. Toutefois, si les essais cliniques donnent des résultats prometteurs - notamment une réduction d'environ 30 % de la douleur à la suite d'interventions de thérapie manuelle - ces études se heurtent à d'importantes limites méthodologiques. En particulier, elles ne peuvent pas isoler de manière adéquate les effets thérapeutiques spécifiques de la thérapie manuelle des variables potentiellement confondantes, telles que les facteurs de traitement contextuels et les réponses placebo qui accompagnent intrinsèquement les interventions manuelles.

Les auteurs de l'éditorial proposent que ces améliorations cliniques puissent refléter des variations individuelles dans la capacité endogène de modulation de la douleur identifiable lors de l'examen initial. Pour tester cette hypothèse, il est essentiel d'utiliser un modèle d'étude à validité concomitante qui combine des évaluations cliniques et une évaluation en laboratoire du comportement d'adaptation à la douleur. Le test de pression à froid offre une approche expérimentale validée à cette fin, quantifiant si les sujets développent une sensibilité réduite (réponse adaptative) ou une sensibilité accrue (réponse non adaptative) à des stimuli nocifs soutenus. Une forte corrélation entre les réponses adaptatives et le seuil d'amélioration de 30 % après une mobilisation postéro-antérieure fournirait les premières preuves d'un marqueur cliniquement pratique de l'adaptabilité à la douleur.

Si cette corrélation entre l'adaptabilité à la douleur et l'amélioration clinique devait être confirmée, l'établissement d'un lien de causalité nécessiterait des analyses de répondeurs dans le cadre d'Essai Contrôlé. Bien que les essais contrôlés randomisés (ECR) constituent la référence, les auteurs de l'éditorial soulignent leurs limites inhérentes à l'appariement des caractéristiques des participants dans les différents groupes d'étude. Ils proposent des modèles croisés (figure 1) comme solution alternative, dans lesquels les participants servent de contrôles propres à travers des phases de traitement séquentielles séparées par des périodes d'élimination. Dans ce modèle, les sujets seraient randomisés pour recevoir d'abord soit la thérapie manuelle, soit le comparateur actif (par exemple, l'exercice), suivi d'une période d'élimination avant de passer à l'autre intervention.

Toutefois, cette approche présente des difficultés pratiques pour les affections musculo-squelettiques telles que la lombalgie, où la fluctuation des symptômes et l'histoire naturelle compliquent la détermination d'une procédure d'élimination adéquate. Cette contrainte fondamentale souligne la nécessité de concevoir des études novatrices permettant d'isoler les effets propres au traitement tout en tenant compte de la nature dynamique des affections orthopédiques.

Messages à emporter

Complexité des mécanismes: Cette étude fournit la synthèse la plus complète à ce jour des mécanismes de la thérapie manuelle, révélant des réponses neurophysiologiques, biomécaniques et immunitaires interdépendantes. Toutefois, la prédominance d'études de faible qualité et la complexité inhérente à ces interventions limitent les conclusions définitives.

Lacunes en matière de traduction clinique: Bien que les mécanismes de thérapie manuelle identifiés (p. ex. modulation de la douleur, changements autonomes) soient prometteurs, leur pertinence clinique reste incertaine en raison de la variabilité individuelle et des facteurs contextuels.

Optimiser la pratique : Les cliniciens devraient utiliser des stratégies de test-retest pour évaluer les changements immédiats de la douleur/du fonctionnement afin d'identifier les personnes susceptibles de répondre au traitement initial.

Défis méthodologiques: Les modèles d'étude conventionnels (par exemple, les ECR) peinent à isoler les effets spécifiques de la thérapie manuelle des composantes placebo et contextuelles. Des approches innovantes, telles que des analyses de sous-groupes ciblées sur les mécanismes, sont nécessaires.

Ressources cliniques :

• Maîtriser 150+ techniques de thérapie manuelle : Physiotutors Thérapie Manuelle App
• Approfondir les connaissances théoriques : Thérapie Manuelle Podcast

Référence

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Le Mécanisme de la thérapie manuelle : Une revue vivante des revues systématiques, narratives et de cadrage. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi : 10.1371/journal.pone.0319586. PMID : 40100908 ; PMCID : PMC11918397.