Introduction

Lacéphalée cervicogène est une céphalée secondaire bien connue qui résulte d'un dysfonctionnement de la colonne cervicale. En raison des dysfonctionnements musculo-squelettiques sous-jacents à la pathologie, la physiothérapie, l'exercice et la thérapie manuelle sont prescrits pour améliorer la force, l'endurance et les déficits de mobilité contribuant à l'apparition des maux de tête. L'exercice et la thérapie manuelle ont déjà été jugés efficaces pour le traitement des céphalées cervicogéniques. L'exercice est généralement considéré comme bénéfique pour des résultats plus durables à long terme, tandis que la thérapie manuelle est principalement considérée comme utile pour la réduction de la douleur à court terme. Bien que les bénéfices à long terme de la thérapie manuelle ne soient pas clairement établis par la littérature, de nombreuses personnes ont tendance à préférer une approche de traitement manuel. La thérapie manuelle Mulligan est une forme de thérapie manuelle qui consiste à appliquer des forces de mobilisation soutenues et indolores aux articulations de la colonne cervicale. Bien que toutes les options citées aient montré des effets bénéfiques dans le traitement des céphalées cervicogéniques, personne n'a encore comparé ces différentes options thérapeutiques. Jusqu'à l'arrivée de cette étude !

Méthodes

Cette étude a été conçue comme un essai contrôlé randomisé à trois bras et à groupes parallèles. Les personnes âgées de 18 à 60 ans étaient éligibles à l'inclusion et ont été diagnostiquées avec des céphalées cervicogéniques selon les critères de la Classification internationale des céphalées (ICHD-3). Il s'agit notamment des éléments suivants :

Les autres critères d'inclusion étaient les suivants

• Intensité des céphalées > 6/10 sur une échelle visuelle analogique au moment de l'inscription
• Antécédents de maux de tête depuis plus d'un an avec une fréquence moyenne d'au moins un mal de tête par semaine.
• Hypomobilité de la colonne cervicale supérieure (C0-C3) à l'examen manuel
• Reproduction de la céphalée à la palpation de la colonne cervicale supérieure (C0-C3)

Les critères d'exclusion étaient les suivants Antécédents d'instabilité du rachis cervical, d'insuffisance artérielle cervicale, de vertiges, d'arthrite rhumatoïde, de fractures cervicales, de grossesse, de troubles cognitifs ou d'autres contre-indications à la thérapie manuelle.

Les participants ont été répartis au hasard dans l'un des trois groupes :

1. Thérapie manuelle Mulligan (MMT) et exercices,
2. sham MMT plus exercice,
3. Faire de l'exercice seul.

Exercices

Les exercices étaient les mêmes pour les trois groupes. Les exercices ont été effectués pendant environ 20 minutes par session et comprenaient :

• Exercices de mise en charge de la flexion cervicale tels que décrits dans l'article de O'Leary et al. (2007). En bref, l'étude de O'Leary a comparé des exercices plus spécifiques de flexion craniocervicale avec un Stabilizer pour le biofeedback de pression (CCFEx) à un exercice plus général de soulèvement contrôlé de la tête avec la colonne cervicale supérieure en position neutre en décubitus dorsal (CFEx). Voir l'image ci-dessous. Le CCFEx a progressé en utilisant des niveaux de pression croissants sur le stabilisateur, tandis que le CFEx a progressé en utilisant la position et des charges supplémentaires de 0,5 kg sur le front. Ils ont constaté que les deux exercices donnaient des résultats similaires en ce qui concerne la performance isométrique des muscles fléchisseurs craniocervicaux. Je suppose que l'article actuel que nous examinons a utilisé les exercices de charge CFEx en utilisant des poids.
• Rétractation de l'omoplate en position couchée
• Exercices passifs d'auto-étirement
• Exercices de mobilité active du cou

MMT plus exercices

Le groupe MMT plus exercice a participé au même programme d'exercice de 20 minutes et a reçu 10 minutes de techniques MMT choisies de manière pragmatique. Quatre techniques différentes ont été testées pour déterminer laquelle réduisait immédiatement l'intensité des maux de tête :

1. Glissements apophysaires naturels soutenus (GAN) ciblant la colonne cervicale supérieure : Mobilisation postéro-antérieure de C2, soutenue pendant 10 à 30 secondes avec un maximum de 6 répétitions.
2. Maux de tête inversés SNAGs : mobilisation antéropostérieure de C2, soutenue pendant 10 à 30 secondes pour un maximum de 6 répétitions.
3. Maux de tête modifiés SNAGs : une mobilisation postéro-antérieure de C3, maintenue pendant 10 à 30
4. Traction cervicale supérieure : le participant est en position couchée. Le thérapeute prononce l'avant-bras contre l'occiput du sujet tout en fixant le menton de ce dernier. La force de traction résultante sera maintenue pendant 10 à 30 s pour un maximum de 10 répétitions.

Si l'une des techniques susmentionnées parvenait à réduire l'intensité des maux de tête, elle était utilisée comme traitement. La même technique MMT a été appliquée aux traitements suivants lorsque le sujet présentait un mal de tête. Si le participant n'a plus de maux de tête au moment du traitement, un SNAG de rotation C1-C2 est utilisé pour améliorer la rotation cervicale restreinte.

Sham MMT plus exercices

Outre l'exécution des mêmes exercices pendant 20 minutes, l'intervention fictive a imité le MMT sans appliquer de force manuelle en utilisant la technique du SNAG, en maintenant les positions pendant 10 à 30 secondes et en appliquant 6 répétitions. La MMT sham a également duré 10 minutes

Chaque participant a bénéficié de six séances de traitement en quatre semaines, suivies d'un programme d'exercices à domicile. Les deux premières semaines comprenaient deux sessions par semaine, et les deux dernières semaines une session par semaine. Chaque séance de traitement dure au maximum 30 minutes.

Le résultat primaire a été mesuré par la fréquence des maux de tête (jours/mois). Les résultats secondaires sont les suivants :

• Intensité des maux de tête, de 0 à 10, enregistrée à l'aide d'un journal des maux de tête.
• Durée des maux de tête, mesurée en heures par semaine et consignée dans un journal des maux de tête.
• Prise de médicaments contre les maux de tête, consignée dans un journal des maux de tête
• L'incapacité liée aux céphalées a été mesurée à l'aide de l'indice des activités de la vie quotidienne liées aux céphalées (Headache Activities of Daily Living Index), qui va de 0 à 45, les scores les plus élevés indiquant une incapacité plus importante
• Amplitude de mouvement de rotation cervicale supérieure (ROM), mesurée à l'aide du test de flexion-rotation.
• Seuils de douleur à la pression,
• Satisfaction des patients sur une échelle d'évaluation numérique de 0 à 100

Les différences les plus faibles étaient de 1 point pour l'intensité des maux de tête, de 7 heures par semaine pour la durée des maux de tête, de 2,5 comprimés par semaine pour la prise de médicaments contre les maux de tête, de 4,5 points pour l'incapacité liée aux maux de tête, de 40 % pour la satisfaction du patient et de 5 degrés pour la rotation de la partie supérieure de la colonne vertébrale. Aucune différence minimale valable n'a été définie pour les seuils de douleur à la pression.

Des évaluations de suivi ont été réalisées à 4, 13 et 26 semaines.

Résultats

Au total, 99 participants ont été recrutés et répartis de manière aléatoire dans l'un des trois groupes. Les groupes étaient équilibrés au départ. La fréquence initiale des maux de tête était de 6 jours par mois. Les auteurs ont donc fixé le seuil de l'effet utile le plus faible en utilisant l'exigence d'une réduction de 50 % de la fréquence des maux de tête à raison de 3 jours par mois.

Le résultat principal, à savoir la fréquence des maux de tête, a été réduit à 3 jours par semaine dans le groupe MMT plus exercices, contre 5 jours par semaine dans le groupe sham MMT plus exercices et dans le groupe exercices seuls, après 4 semaines. Dans le groupe MMT plus exercice, cette fréquence a été réduite à 2 jours par semaine et à 1 jour par semaine aux semaines 13 et 26 respectivement. Dans les deux autres groupes, la fréquence des maux de tête est restée inchangée à 13 semaines et a diminué à 4 jours par semaine à 26 semaines.

Cela a conduit à une différence entre les groupes dans le résultat principal de la fréquence des maux de tête de -3 à quatre semaines à -3 à 13 semaines et à -4 à 26 semaines. La limite supérieure des intervalles de confiance indique qu'à 13 et 26 semaines, le plus petit seuil d'effet utile a été dépassé. A 4 semaines, l'effet était donc incertain, alors qu'une différence statistiquement significative et cliniquement pertinente a été obtenue à 13 et 26 semaines.

La plupart des résultats secondaires ont suivi l'évolution du résultat primaire au fil des semaines.

L'intensité des maux de tête n'a pratiquement pas eu d'effet à 4 semaines si l'on considère l'intervalle de confiance à 95 %, étant donné que cet intervalle couvre la valeur de l'effet utile le plus faible. Après 13 et 26 semaines, un effet significatif et cliniquement pertinent a été observé.

La durée des maux de tête n'a montré aucune amélioration à tous les points dans le temps si l'on considère les intervalles de confiance. Il en va de même pour la prise de médicaments.

L'incapacité liée aux céphalées s'est améliorée jusqu'à un niveau incertain à 4 semaines, mais jusqu'à une différence cliniquement pertinente au-delà des plus petits seuils valables à 13 et 26 semaines.

Les résultats en matière de satisfaction indiquent qu'il n'y a pas d'effet à 4 semaines, l'intervalle de confiance n'étant pas significatif. À 13 et 26 semaines, la satisfaction était cliniquement significative et pertinente dans le groupe MMT plus exercice.

La ROM de la rotation cervicale supérieure s'est améliorée avec une différence statistiquement significative et cliniquement pertinente à tous les moments dans le groupe MMT plus exercices. Les seuils de pression de la douleur ont montré l'effet durable le plus important au niveau du tibialis anterior. Au niveau des articulations zygapophysaires et de la région sous-occipitale, les effets étaient faibles à 4 semaines et ont augmenté pour atteindre des améliorations modérées à 26 semaines.

Questions et réflexions

On reproche souvent à la thérapie manuelle son manque de spécificité et sa passivité. Cette étude prouve qu'il n'est pas nécessaire d'effectuer un traitement passif de 30 minutes pour obtenir des résultats cliniquement pertinents. Dans cette étude, l'exercice seul a également réduit la fréquence des maux de tête, mais pas à un niveau cliniquement pertinent, puisqu'aucune réduction de 50 % de la fréquence des maux de tête n'a été obtenue (au lieu de cela, une réduction de 6 jours par semaine à 4 a été observée). En revanche, l'exercice combiné à la thérapie manuelle pour les céphalées cervicogéniques a permis de réduire de plus de 80 % la fréquence des céphalées (de 6 jours par semaine à 1). Cette étude montre donc que la combinaison de la thérapie manuelle pour les céphalées cervicogéniques et de l'exercice permet d'obtenir la meilleure amélioration.

L'étude actuelle a également démontré que ces effets bénéfiques de l'exercice combiné à la thérapie manuelle pour les céphalées cervicogéniques ne sont pas dus à des effets placebo, puisque le groupe sham thérapie manuelle plus exercice a eu la même amélioration que le groupe exercice seul et que le groupe thérapie manuelle réelle plus exercice a surpassé les deux groupes sur le résultat principal.

Dans cette étude, une seule technique permettant de réduire immédiatement l'intensité des maux de tête a été utilisée. Au lieu d'appliquer toutes sortes de techniques passives pendant toute la durée d'une séance de traitement, l'étude actuelle n'a utilisé qu'une seule technique pendant 6 à 10 répétitions de 10 à 30 secondes, en fonction de la technique utilisée. L'objectif était de trouver une technique qui réduise immédiatement l'intensité des maux de tête ; dans le cas contraire, une autre technique était choisie. Grâce à cette approche simple, vous pouvez faire une grande différence sur une période de traitement très courte. Les 20 minutes restantes de la séance de traitement ont été consacrées à des exercices. Vous bénéficiez ainsi du meilleur des deux mondes pour maximiser l'effet de votre traitement.

Outre les améliorations significatives de la fréquence des maux de tête, le résultat secondaire, la satisfaction des patients, a montré une grande différence de satisfaction entre les groupes. Alors qu'une différence de satisfaction de 40 % a été fixée comme seuil pour définir le plus petit effet utile, cette étude a montré des résultats satisfaisants pour la thérapie manuelle plus l'exercice puisqu'à 13 semaines, la différence était supérieure de plus de 50 points à 13 et 26 semaines par rapport aux autres groupes (voir tableau 5). (voir également le tableau 5).

Les patients sont très satisfaits de la thérapie manuelle pour les céphalées cervicogéniques combinée à l'exercice et présentent une réduction importante et cliniquement pertinente de la fréquence des céphalées à 13 et 26 semaines après seulement 4 semaines de traitement. Alors pourquoi ne pas utiliser la thérapie manuelle ?

Parle-moi comme un intello

La thérapie manuelle fait souvent l'objet de nombreuses critiques. Les commentaires évoquent souvent les effets placebo et les effets d'attente. Dans les essais, l'un des obstacles à surmonter est l'aveuglement des participants. Lorsqu'un participant n'est pas en aveugle et qu'il reçoit un traitement, il peut penser que ce traitement sera couronné de succès. Dans cette étude, les auteurs ont créé un groupe de thérapie manuelle fictive afin d'évaluer les éventuels effets placebo. L'évaluation du succès de l'aveuglement a indiqué que l'aveuglement était réussi dans cette étude puisque 21 et 20 personnes sur 33 dans les groupes thérapie manuelle et thérapie manuelle fictive respectivement pensaient qu'elles n'avaient pas reçu de thérapie manuelle. Nous savons ainsi que les effets ne sont pas dus à un placebo.

Les attentes des participants peuvent également jouer un rôle important dans les résultats du traitement. Mais si vous vous attendez à ce que la thérapie manuelle donne de bons résultats et que vous pensez que vous n'avez pas reçu de thérapie manuelle mais que vous avez quand même obtenu de très bons résultats, je pense que les attentes possibles du patient au départ ont eu peu ou pas d'influence sur les résultats.

Il faut cependant tenir compte des niveaux élevés d'intensité de la douleur au départ. Une intensité de maux de tête d'au moins 6 sur 10 est élevée et n'est pas toujours observée en première ligne ou en soins secondaires. En général, l'intensité de la douleur dans les céphalées cervicogéniques est faible, c'est-à-dire de 4 à 7 sur 10. Cette étude a donc potentiellement inclus des participants présentant des caractéristiques de céphalées cervicogéniques plus sévères. Comme la condition d'inclusion était que le mal de tête soit présent depuis plus d'un an avec un niveau d'intensité de la douleur aussi élevé, nous pouvons supposer que cette étude a inclus des personnes présentant des caractéristiques plus sévères que celles que vous rencontrerez potentiellement dans la pratique clinique. Cela signifie que ces participants, en raison de l'intensité élevée de leur douleur au départ, pourraient également avoir régressé à la moyenne pendant la période de l'étude.

Messages à emporter

Six séances sur quatre semaines de thérapie manuelle pour les céphalées cervicogéniques combinées à des exercices sont plus efficaces pour réduire la fréquence des céphalées que la thérapie manuelle fictive associée à des exercices et que les exercices seuls à 13 et 26 semaines. La thérapie manuelle fictive associée à l'exercice et l'exercice seul n'ont pas permis d'obtenir des résultats significatifs ou pertinents. La combinaison efficace d'exercices et de thérapie manuelle pour les céphalées cervicogéniques comprenait 10 minutes de thérapie manuelle utilisant une seule technique de mobilisation et 20 minutes d'exercices.

Référence

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Mulligan manual therapy added to exercise improves headache frequency, intensity and disability more than exercise alone in people with cervicogenic headache : a randomised trial. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi : 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID : 38902195.