Introduction

La manipulation vertébrale est une option thérapeutique fréquemment utilisée par les thérapeutes manuels chez les patients souffrant de lombalgie. Dans les guides de pratique clinique, l'utilisation des manipulations est souvent recommandée comme intervention de seconde ligne, en plus de l'exercice et de l'éducation. En général, un choix pragmatique est fait pour déterminer le site à traiter par manipulation vertébrale : le segment le plus douloureux ou le plus raide. Des études antérieures ont déjà étudié les résultats de la manipulation de la colonne vertébrale, mais les effets étaient faibles et avaient tendance à être de courte durée. La raison d'être de cette étude était que la normalisation de la biomécanique segmentaire et de la sensibilité à la douleur pouvait expliquer le soulagement de la douleur à la suite d'une manipulation. Cependant, il n'est pas certain que les effets des manipulations vertébrales puissent être améliorés si elles sont utilisées pour cibler la raideur ou la douleur. Cet essai randomisé a donc pour but de déterminer si la manipulation des segments raides ou douloureux est plus efficace pour réduire l'intensité de la lombalgie.

Méthodes

Des patients âgés de 18 à 60 ans souffrant de lombalgie chronique depuis plus de trois mois ont été recrutés pour cette étude. Les candidats possibles ont été exclus en cas d'indication d'évaluation chirurgicale de la lombalgie, de manipulation de la colonne vertébrale dans les 4 semaines précédant le début de l'étude, de prise d'opioïdes dépassant 40 mg de morphine ou l'équivalent, ou de comorbidités telles qu'un IMC supérieur à 35.

L'intensité de la lombalgie a été mesurée à l'aide de l'échelle validée d'évaluation de la lombalgie, qui consiste en trois échelles d'évaluation numérique en 11 points pour mesurer l'intensité moyenne, la pire et l'intensité actuelle de la lombalgie. Les segments de la colonne vertébrale ont été marqués à l'aide de l'échographie, le patient étant en décubitus dorsal. La rigidité de la colonne vertébrale a été mesurée à l'aide d'un appareil appelé VerteTrack, qui mesure le déplacement vertical des tissus de la colonne vertébrale à l'aide d'un potentiomètre. Un algomètre a été utilisé pour mesurer le seuil de pression de la douleur.

Le traitement consistait en une manipulation des segments raides ou douloureux. Deux autres groupes ont été créés à cette occasion. Pour chaque participant, le segment le plus rigide ou le plus douloureux a été déterminé au départ. Les participants ont ensuite été classés dans le groupe A, où le segment le plus rigide a été traité, ou dans le groupe B, où les manipulations ont été dirigées vers le segment le plus douloureux. Le principal résultat d'intérêt était l'intensité de la lombalgie déclarée par le patient après le traitement.

La manipulation des segments raides ou douloureux a été standardisée avec le patient en position couchée sur le côté et la direction de la poussée de faible amplitude et de haute vélocité était de postérieur à antérieur. Un maximum de trois tentatives de manipulation des segments raides ou douloureux était autorisé et il appartenait au thérapeute de déterminer si la manipulation avait été réussie ou non. Un bruit de cavitation n'était pas nécessaire pour conclure à une manipulation réussie.

Résultats

Au total, 132 participants souffrant de lombalgie chronique ont été inclus et 123 d'entre eux ont terminé l'étude. Au départ, l'intensité moyenne de la lombalgie était de 6/10. Les participants ont été répartis au hasard dans le groupe A ou B, où l'on a traité respectivement le segment le plus rigide et le plus douloureux. L'analyse n'a pas montré de différence significative entre les groupes en ce qui concerne le résultat principal après la manipulation des segments raides ou douloureux. Au sein de chaque groupe, de petites différences significatives ont été observées, mais elles sont faibles et ne sont probablement pas cliniquement pertinentes.

Questions et réflexions

Les patients ont été recrutés dans un centre spécialisé dans le traitement de la colonne vertébrale et y ont été orientés par d'autres professionnels de la santé. Nous pouvons donc supposer que les patients inclus dans la présente étude ont pu être plus largement affectés par leur lombalgie que ce à quoi on pourrait s'attendre de la part de patients se présentant dans un cabinet de kinésithérapie ordinaire. Cela peut expliquer en partie pourquoi aucune différence cliniquement pertinente n'a été observée. Les patients souffrant de douleurs chroniques ont souvent des facteurs multiples qui influencent leurs symptômes et peuvent ne pas répondre à un traitement supposé corriger principalement les anomalies biomécaniques sans tenir compte des comorbidités psychosociales supplémentaires.

Les effets indésirables ont été enregistrés et il a été noté que "parmi les participants qui ont terminé l'intervention, 69% ont rapporté des effets secondaires mineurs". Ces effets secondaires mineurs comprenaient une augmentation de la douleur et de la raideur musculaires locales. Mais les effets indésirables tels que les maux de tête, l'aggravation des douleurs dans les jambes et les nausées qui ont été signalés soulèvent la question de savoir si ces effets peuvent être considérés comme des effets secondaires mineurs. Le fait qu'ils apparaissent à un endroit éloigné (dans la jambe), ou à un endroit différent de la zone ciblée (mal de tête) nous fait au moins lever un sourcil.

L'utilisation de procédures et d'outils standardisés a été très instructive dans cette étude. Cependant, l'équipement de mesure utilisé ici n'est pas régulièrement disponible dans la pratique de la physiothérapie.

Parle-moi comme un intello

Les aspects positifs que nous relevons dans la partie méthodologique de l'étude sont l'enregistrement du protocole et la présentation d'une vue d'ensemble du protocole dans l'article. Un statisticien a participé aux analyses et les erreurs dans les données sur la rigidité ont été retirées des analyses, mais elles étaient minimes. Il n'y a pas eu d'intervention fictive, ce qui implique qu'il n'est pas possible d'affirmer que les résultats observés sont réellement attribuables à la seule manipulation vertébrale des segments raides ou douloureux, mais ce n'était pas l'objectif de la présente étude. La taille de l'échantillon a été déterminée à l'avance sur la base d'une petite différence attendue de 10 % dans l'intensité de la lombalgie entre le groupe "raide" et le groupe "douloureux". Les résultats secondaires ont été décrits sans être mis en exergue, ce qui est une bonne chose car le calcul de la taille de l'échantillon est basé sur le seul résultat primaire.

En ce qui concerne les mesures du seuil de pression de la douleur, un site éloigné a d'abord été testé pour familiariser le patient avec la procédure de test et les segments ont été testés dans un ordre aléatoire. L'utilisation de ces mesures du seuil de pression de la douleur est une excellente mesure, car il a été démontré précédemment qu'elle présente une excellente fiabilité intra-évaluateur dans les populations souffrant de lombalgie. Un seul évaluateur était chargé d'effectuer les tests. Le médecin traitant était aveugle quant à la signification des groupes A et B, l'évaluateur était aveugle quant à l'attribution de la randomisation, et le patient était aveugle quant aux deux.

Messages à emporter chez soi

Faut-il donc cibler les manipulations vertébrales sur les segments raides ou douloureux ? Pas en soi. Cette étude n'a pas montré de différences dans l'intensité de la lombalgie entre les groupes recevant une manipulation au niveau du segment le plus douloureux ou le plus raide. Par conséquent, l'application de la thérapie manipulative de la colonne vertébrale ne doit pas se limiter à la seule provocation de la douleur ou à l'évaluation de la raideur. Au contraire, comme nous avons constaté une légère diminution de l'intensité de la lombalgie dans les deux groupes, la possibilité d'utiliser la thérapie manuelle comme traitement d'appoint peut être envisagée.

Référence

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). L'effet sur les résultats cliniques d'une manipulation vertébrale ciblée sur la raideur ou la sensibilité à la douleur : un essai randomisé. Scientific Reports, 10(1), 14615.