Introduction

Le débat sur la préférence à accorder à la prise en charge chirurgicale ou conservatrice des ruptures de la coiffe des rotateurs est fréquent et toujours d'actualité. Comme les ruptures de la coiffe des rotateurs touchent une grande partie de la population active, il est nécessaire de bien comprendre l'option de prise en charge préférée afin d'orienter les patients de manière plus efficace. Selon les auteurs, les revues systématiques et les méta-analyses portant sur ce sujet dans le cadre d'un suivi à moyen terme sont rares, et cette étude a tenté de combler cette lacune.

Méthodes

Cette revue systématique a inclus des essais contrôlés randomisés comparant la prise en charge conservatrice et chirurgicale des ruptures de pleine épaisseur de la coiffe des rotateurs chez des patients âgés de 18 ans ou plus. Le résultat principal était l'efficacité de la prise en charge conservatrice ou chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs sur le score de Constant-Murley (CMS) et l'échelle visuelle analogique (EVA). Comme résultat secondaire, l'intégrité du tendon de la coiffe des rotateurs, évaluée par IRM ou échographie, a été rapportée.

Le CMS est un questionnaire qui évalue le niveau de douleur et la capacité à effectuer des activités de la vie quotidienne normale. Il est évalué sur une échelle de 100 points et comprend 4 domaines : la douleur, les activités de la vie quotidienne, la force et l'amplitude des mouvements en élévation avant, en rotation externe, en abduction et en rotation interne de l'épaule. Un score plus élevé correspond à une meilleure qualité de fonctionnement.

Résultats

L'examen systématique a porté sur 6 études, composées de 3 cohortes différentes : 2 par Kukkonen et al, 3 par Moosmayer et al, et 1 par Lambers-Heerspink et al. Après un an, le score CMS chez 257 patients a révélé une augmentation après le traitement chirurgical et conservateur des ruptures de la coiffe des rotateurs. Le score CMS moyen à 12 mois était de 79,2 (+/-13,7) dans le groupe chirurgie et de 72,7 (+/- 17,2) dans le groupe conservateur. Cette différence était statistiquement significative en faveur du groupe chirurgical.

Après 2 ans, 211 patients ont été évalués avec le CMS et les scores étaient de 80 (+/- 15) et 75 (+/- 15) dans le groupe traité chirurgicalement et dans le groupe traité de manière conservatrice respectivement. Cette différence n'est pas statistiquement significative.

Le score de douleur VAS à 1 an a été évalué chez 147 patients et était de 1,4 (+/-1,6) dans le groupe chirurgical et de 2,4 (+/-1,9) dans le groupe conservateur. De même, la prise en charge chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs était supérieure en termes d'EVA. L'évaluation par IRM de l'intégrité structurelle de la réparation de la coiffe des rotateurs après traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs a révélé que chez 24 des 69 patients, des rétractions ont été constatées après un an de suivi.

Questions et réflexions

Ce qui est intéressant à propos du résultat principal, le CMS, c'est que les résultats objectifs sont responsables des deux tiers du score total. Les résultats subjectifs tels que l'intensité de la douleur et la capacité à mener à bien les activités de la vie quotidienne représentent le tiers restant du score total. Il est important d'interpréter les deux, mais les cliniciens s'appuient souvent davantage sur des paramètres objectifs pour évaluer les progrès de la réadaptation. Le mélange entre les résultats subjectifs rapportés par le patient et les résultats mesurés objectivement fait de ce questionnaire un outil intéressant à utiliser.

Une différence statistiquement significative a été trouvée à 1 an dans le résultat fonctionnel mesuré par le CMS en faveur du groupe chirurgical. Cette différence, bien que statistiquement significative, ne peut être considérée comme cliniquement pertinente étant donné qu'une différence d'au moins 10,4 points était nécessaire pour obtenir une amélioration cliniquement importante du résultat fonctionnel, comme l'avait déterminé une étude antérieure de Kukkonen et al. (2013). L'intensité de la douleur mesurée sur l'EVA à un an n'était pas importante, car une différence d'au moins 1,4 point a été jugée nécessaire pour obtenir une différence minimale cliniquement significative dans une étude de Tashjian et al. (2009), examinant des patients souffrant d'une affection de la coiffe des rotateurs prise en charge de manière conservatrice. De même, dans une étude de Kim et al. (2020), chez les patients ayant subi une arthroscopie de la coiffe des rotateurs, la différence minimale importante a été fixée à 1,5 point.

L'étude souligne les différences statistiques en faveur de la prise en charge chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs. Cependant, les différences ne sont pas cliniquement significatives et même dans plus d'un tiers (35 %), des rétractions des ruptures de la coiffe prises en charge chirurgicalement ont été observées. Compte tenu des complications potentielles après l'opération, nous préférons ne pas trop insister sur l'importance de l'opération à la lumière de ces petites différences entre les deux groupes.

En outre, il n'est pas très surprenant qu'à un an, la prise en charge chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs soit "supérieure". De nombreuses études comparant la chirurgie à la prise en charge conservatrice constatent des améliorations plus rapides après l'opération, qui se stabilisent à plus long terme.

Parle-moi comme un intello

Rien à dire sur les aspects méthodologiques de cette revue systématique, puisqu'elle a été réalisée dans les règles de l'art. Personnellement, je trouve que l'on insiste trop sur l'importance de la chirurgie. Les auteurs reconnaissent d'autres limites, notamment la grande hétérogénéité des patients analysés (par exemple, ils incluent des ruptures isolées du supra-épineux, ou des ruptures variables de l'infra-, du supra-épineux et du sous-scapulaire). De même, aucune information sur la taille de la déchirure n'a été fournie et différentes procédures chirurgicales ont été comparées.

Dans une étude, le traitement conservateur des ruptures de la coiffe des rotateurs a été complété par des injections de corticostéroïdes, ce qui peut augmenter le risque de rétractions. Aucune information sur la prise en charge physiothérapeutique des ruptures de la coiffe des rotateurs n'a été fournie, mais l'examen des études incluses a révélé qu'elles utilisaient souvent des protocoles de physiothérapie "standardisés" en ambulatoire ou à domicile. À domicile, l'observance peut être moins optimale, surtout chez les patients qui s'inscrivent pour une intervention chirurgicale et qui sont ensuite répartis de manière aléatoire dans un "groupe témoin" conservateur. L'utilisation d'exercices standardisés peut ne pas être en mesure d'égaler les capacités d'une thérapie d'exercice personnalisée. En conclusion, cette revue a tenté de répondre à une question clinique intéressante, mais les résultats entre le traitement chirurgical et le traitement par kinésithérapie des ruptures de la coiffe des rotateurs sont similaires étant donné l'absence de différences cliniquement importantes.

Messages à emporter chez soi

Des différences statistiquement significatives ont été constatées après la prise en charge chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs, mais des différences cliniques minimes n'ont pas été obtenues. Comme dans de nombreuses études comparant la chirurgie à la prise en charge conservatrice, une amélioration rapide a été observée avec la chirurgie, mais cette différence s'est stabilisée lors du suivi à moyen terme. En conclusion, la prise en charge chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs n'est pas supérieure à la prise en charge conservatrice.

Référence

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Traitement conservateur contre traitement chirurgical pour les patients souffrant de ruptures de la coiffe des rotateurs : une revue systématique et une META-analyse. BMC musculoskeletal disorders, 22, 1-10.

Références supplémentaires

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Etude de la différence minimale cliniquement importante pour le score de Constant chez les patients subissant une chirurgie de la coiffe des rotateurs. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Différences minimales cliniquement importantes (MCID) et état symptomatique acceptable par le patient (PASS) pour les échelles visuelles analogiques (EVA) mesurant la douleur chez les patients traités pour une affection de la coiffe des rotateurs. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Différence minimale cliniquement importante, bénéfice clinique substantiel et état symptomatique acceptable pour le patient après réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., et Lewis, J. (2019). Rotator cuff-related shoulder pain : to inject or not to inject ? journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 289-293.