Identifier la maladie artérielle des membres inférieurs : Tests et enseignements cliniques

Introduction

La maladie artérielle périphérique (MAP) est une affection vasculaire courante dont la prévalence est estimée à environ 7 % chez les personnes âgées de 55 à 59 ans, et qui augmente progressivement avec l'âge pour atteindre 25 % chez les personnes âgées de 95 à 99 ans. Malgré sa prévalence élevée, la PRÉVALENCE reste méconnue dans la pratique musculo-squelettique. Cliniquement, elle peut se manifester par des douleurs des membres inférieurs et des limitations fonctionnelles qui peuvent imiter des affections neurologiques telles que la radiculopathie lombaire, ce qui peut conduire à des erreurs de diagnostic.

Compte tenu de sa fréquence et du chevauchement des symptômes avec les troubles neuromusculo-squelettiques, la MAP doit être envisagée chez les patients qui ne répondent pas aux interventions conventionnelles de physiothérapie pour une douleur présumée radiculaire ou mécanique des membres inférieurs. L'identification précoce d'une artériopathie des membres inférieurs est essentielle pour assurer une recommandation et une prise en charge appropriées.

Cette revue narrative vise à fournir une vue d'ensemble des maladies artérielles périphériques pertinentes pour la pratique de la physiothérapie et à décrire les principaux tests de dépistage clinique de l'insuffisance artérielle des membres inférieurs, afin de favoriser un diagnostic différentiel plus précis et d'optimiser les soins aux patients.

Méthodes

Cet examen narratif a été réalisé par un groupe d'experts. Toutefois, la revue ne présente pas de stratégie de recherche détaillée, y compris les bases de données consultées, les termes de recherche utilisés ou les critères d'inclusion et d'exclusion appliqués. En outre, peu d'informations sont fournies concernant les antécédents universitaires et professionnels des auteurs, ce qui rend difficile l'évaluation de l'expertise qui sous-tend le processus de révision.

Résultats

Maladie artérielle périphérique

La MAP est une affection vasculaire caractérisée par le rétrécissement ou l'obstruction des artères qui apportent le sang du cœur aux tissus périphériques. Bien que la MAP touche le plus souvent les membres inférieurs, les extrémités supérieures peuvent également être concernées.

L'affection est asymptomatique dans environ 20 à 50 % des cas. Les symptômes apparaissent généralement lorsque la circulation sanguine artérielle devient insuffisante pour répondre à la demande métabolique des tissus, en particulier pendant l'activité phyqsique. Cette inadéquation peut se traduire par des douleurs et une limitation fonctionnelle.

artériopathie des membres inférieurs — D'après : Feller et al., Musculo-squeLETTIQUE Pract. (2022)

Entretien avec un patient

Suspicion de maladie artérielle des membres inférieurs survient souvent au cours de l'entretien avec le patient. L'apparition des symptômes est généralement insidieuse et s'aggrave progressivement avec le temps. La MAP est une affection multifactorielle fréquemment associée à au moins un facteur de risque cardiovasculaire.

Caractéristiques du patient

Les personnes âgées de plus de 65 ans, ainsi que celles âgées de 50 à 64 ans présentant des facteurs de risque cardiovasculaire établis (détaillés ci-dessous), sont considérées comme présentant un risque accru de maladie artérielle des membres inférieurs. Les données épidémiologiques indiquent également une prévalence plus élevée de la PRÉVALENCE chez les hommes.

Histoire médicale

Il est essentiel d'avoir des antécédents médicaux complets. Le clinicien doit dépister les facteurs de risque cardiovasculaires et métaboliques connus pour être associés à la MAP, notamment :

Diabète sucré
Consommation de tabac
Hypertension artérielle
Dyslipidémie
Hyperhomocystéinémie
Taux élevés de protéines C-réactives
Insuffisance rénale chronique

La présence d'une maladie athérosclérotique dans d'autres territoires vasculaires (par exemple, les artères coronaires ou carotides) augmente encore la probabilité d'une MAP.

Présentation des symptômes

La MAP peut se présenter sous trois formes cliniques principales : la claudication, l'ischémie et la douleur atypique.

La claudication

La claudication intermittente concerne environ 10 à 35 % des patients symptomatiques atteints de maladie artérielle périphérique (MAP). Elle se caractérise par une douleur provoquée par l'exercice, typiquement décrite comme une crampe, une fatigue ou une sensation de brûlure, qui est soulagée par le repos.

La douleur peut être unilatérale ou bilatérale et touche généralement la fesse, la cuisse ou le mollet. La localisation des symptômes reflète souvent le niveau de l'occlusion artérielle : l'atteinte aortique produit généralement des symptômes bilatéraux, alors que la maladie de l'artère iliaque ou fémorale provoque plus souvent une douleur unilatérale localisée à la fesse, à la cuisse ou au mollet, respectivement.

Ischémie

La Douleur est typiquement localisée à l'avant-pied et peut être présente au repos, reflétant une insuffisance artérielle sévère. Les symptômes s'aggravent souvent avec l'élévation du membre inférieur, ce qui peut compliquer la différenciation avec les affections neurologiques.

La présentation clinique peut inclure les "six P" classiques : douleur, pâleur, absence de pouls, paresthésie, paralysie et membre désespérément froid. Cette présentation constitue une urgence vasculaire et peut indiquer la perte imminente d'un membre si elle n'est pas prise en charge rapidement.

Douleur atypique

Présentations atypiques de maladie artérielle des membres inférieurs peuvent se traduire par une gêne unilatérale ou bilatérale au niveau de la fesse, de la cuisse ou du mollet. Les symptômes sont souvent décrits en termes vagues, tels qu'une "gêne au niveau du mollet" ou une "sensation de brûlure dans le quadriceps", plutôt qu'une douleur classique de type crampe. Les patients signalent souvent une réduction de leur capacité de marche.

Les douleurs atypiques liées à la MAP sont moins bien caractérisées que la claudication intermittente, ce qui rend leur identification clinique plus difficile. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux établir la relation entre la douleur atypique des membres inférieurs et les changements ischémiques sous-jacents.

Examen physique

Dépistage vasculaire des membres inférieurs

Le test de remplissage capillaire a une précision diagnostique limitée et ne doit pas être utilisé seul. L'évaluation initiale doit comprendre les signes vitaux, la mesure de la pression sanguine aux deux bras et l'enregistrement de la fréquence cardiaque. La Sensibilisation est un élément clé de l'examen vasculaire et est considérée comme l'un des signes cliniques les plus sensibles de l'insuffisance artérielle.

L'indice Cheville-Brachial (ABI) doit donc être mesuré au repos. Un ABI < 0,90 présente une sensibilité et une Sensibilisation élevées pour la maladie artérielle périphérique (MAP). Les valeurs de l'ABI fournissent également des informations sur la gravité de la maladie : les valeurs comprises entre 0,5 et 0,9 sont généralement associées à la claudication, 0,2 à 0,5 à la douleur au repos et 0,0 à 0,2 à la perte de tissu.

Étant donné que l'IAB au repos peut ne pas détecter la MAP dans certains cas, les tests d'effort - tels que la marche de 5 minutes sur tapis roulant ou les élévations répétées du talon - peuvent améliorer la sensibilité du diagnostic en révélant une chute post-exercice des valeurs de l'IAB. Le test de marche de 6 minutes peut également servir de mesure de base de la capacité fonctionnelle et aider à identifier l'apparition de symptômes d'effort.

Raisonnement clinique

Les kinésithérapeutes doivent être conscients que les patients peuvent présenter des pathologies mixtes ou des comorbidités. Bien que la mesure de l'ABI ne soit pas effectuée de manière routinière dans la pratique de la physiothérapie générale, une évaluation approfondie du patient peut guider le clinicien vers les examens vasculaires et neurologiques appropriés.

Par exemple, les patients souffrant de diabète et d'une diminution de la sensibilité des membres inférieurs peuvent bénéficier d'une combinaison de tests ABI, monofilament et de mécanosensibilité nerveuse afin d'identifier les conditions artérielles périphériques et neuropathiques coexistantes. Le raisonnement clinique doit toujours prendre en compte la possibilité d'un chevauchement des présentations afin de garantir un diagnostic précis et une prise en charge appropriée.

Gestion de l'entreprise

Les patients asymptomatiques ou ceux qui présentent une claudication intermittente doivent être orientés vers un centre de soins primaires pour une évaluation plus approfondie. Les facteurs de risque cardiovasculaire, notamment le tabagisme, l'hypertension et la gestion du poids, doivent être pris en compte dans le cadre d'une prise en charge globale.

Le traitement par l'exercice physique est un traitement de première intention pour la TRAITEMENT, l'accent étant mis sur l'amélioration de la condition cardiorespiratoire. La marche est la modalité d'exercice la plus efficace et la plus accessible, recommandée au moins trois fois par semaine pendant au moins 12 semaines. Pour les patients qui ne répondent pas de manière adéquate à l'exercice, des options pharmacologiques telles que des agents vasoactifs peuvent être envisagées.

Questions et réflexions

Les Kinésithérapeutes sont de plus en plus impliqués dans l'évaluation primaire et la classification des patients, mais les tests vasculaires - y compris l'indice Cheville-Brachial (ABI) - restent sous-utilisés dans la pratique courante. Il existe actuellement peu de données sur la fiabilité inter- et intra-évaluateur de ces procédures d'évaluation vasculaire chez les kinésithérapeutes, ce qui souligne la nécessité d'une formation et d'une évaluation normalisées.

Différencier maladie artérielle des membres inférieurs des affections neurologiques peut s'avérer difficile, car les symptômes ischémiques sont souvent exacerbés par l'élévation des membres inférieurs. Des tests tels que le lever de jambe droite (SLR) avec des manœuvres du nerf distal peuvent aider à distinguer les deux : la reproduction des symptômes pendant le SLR est plus évocatrice de la mécanosensibilité du nerf que de l'insuffisance vasculaire. En outre, la sclérose vasculaire peut imiter la MAP et les tests fonctionnels, tels que le cyclisme, peuvent aider à la différencier.

Bien que l'échographie Doppler soit un outil précieux pour l'évaluation de l'IBA, elle n'est pas toujours disponible dans tous les centres de physiothérapie. Des alternatives plus accessibles, telles que l'auscultation à l'aide d'un stéthoscope, sont possibles mais nécessitent une formation plus approfondie pour garantir une évaluation précise.

Dans l'ensemble, bien que les revues narratives comme celle-ci fournissent des informations cliniquement pertinentes et des outils pratiques, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour valider les protocoles de tests vasculaires en physiothérapie, évaluer la fiabilité et améliorer la confiance dans la classification primaire des patients soupçonnés d'être atteints de MAP.

Parle-moi comme un intello

Comme la plupart des revues narratives, l'étude fournit des informations cliniquement pertinentes et offre aux kinésithérapeutes des outils pratiques pour soutenir l'évaluation et la gestion de la MAP. Cependant, plusieurs limites méthodologiques doivent être prises en compte.

Le biais de sélection est une préoccupation importante dans ce type de conception d'étude. L'absence d'une stratégie de recherche documentaire clairement décrite soulève la possibilité de sélection à l'emporte-pièceoù les études soutenant le point de vue des auteurs peuvent avoir été incluses de préférence. Par conséquent, les études incluses peuvent ne pas représenter pleinement les preuves disponibles sur le sujet.

Les informations concernant le processus de révision, y compris les rôles et les contributions des co-auteurs, sont limitées. Une étude est notamment citée onze fois dans le document, ce qui peut laisser penser que le dépistage de la littérature a été limité et que l'on s'est appuyé sur un petit sous-ensemble de recherches disponibles.

Messages à emporter

Tenir compte de la MAP dans la pratique musculo-squelettique : l'artériopathie des membres inférieurs est fréquente, en particulier chez les personnes âgées, mais souvent méconnue. Les Douleur des membres inférieurs qui ne répondent pas aux interventions de physiothérapie standard peuvent présenter une atteinte vasculaire.

Dépistage des patients à haut risque : Les personnes de plus de 65 ans, de sexe masculin, et celles présentant des facteurs de risque cardiovasculaire (diabète, tabagisme, hypertension, dyslipidémie, insuffisance rénale ou athérosclérose ailleurs) doivent faire l'objet d'un dépistage de la MAP.

Connaître les schémas de symptômes :

Claudication : Douleur au mollet, à la cuisse ou à la fesse provoquée par l'exercice, soulagée par le repos.
Ischémie critique : Douleur de l'avant-pied au repos, aggravée par l'élévation du membre, avec "six P" (douleur, pâleur, absence de pouls, paresthésie, paralysie, froid intense) indiquant une urgence vasculaire.
Douleur atypique : Malaise vague ou sensations de brûlure avec réduction de la capacité de marche ; plus difficile à identifier cliniquement.

Effectuer une évaluation structurée :

Mesurer les signes vitaux (pression sanguine dans les deux bras, fréquence cardiaque).
La palpation des pouls est un indicateur clinique sensible de la MAP.
Conduite à tenir Indice Cheville-Brachiale (ABI) (ABI) : ABI < 0,90 suggère une MAP ; les valeurs indiquent également la gravité (0,5-0,9 : claudication, 0,2-0,5 : douleur au repos, 0,0-0,2 : perte de tissu).
Envisager un IBA à l'effort (sur tapis roulant ou talonnettes) si l'IBA au repos est normal mais que les symptômes persistent.

Tenir compte des présentations mixtes : Les patients peuvent présenter une artériopathie des membres inférieurs et des troubles neuropathiques.

Recommandation et gestion :

Les patients asymptomatiques ou souffrant de claudication doivent être orientés vers les soins de santé primaires en vue d'une évaluation.
Aborder les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables.
Prescrire une thérapie par l'exercice supervisée (marche, 3×/semaine pendant ≥12 semaines) comme traitement de première intention. Consultez cette vidéo des Physiotutors sur les directives relatives à la claudication intermittente.
Envisager une recommandation médicale pour les patients qui ne répondent pas au traitement par l'exercice.