Introduction

L'entraînement avec restriction du flux sanguin (BFR) est une option d'exercice utile lorsque l'entraînement à haute intensité est trop douloureux ou contre-indiqué, par exemple dans les premiers stades de la rééducation (postopératoire). Dans les genoux, il a été démontré qu'il était hypoalgésique, et des effets positifs tels que l'amélioration de la force musculaire, la croissance et l'adaptation des tendons ont été démontrés chez des individus en bonne santé. Les données actuelles plaident en faveur de l'exercice comme traitement de première intention de la tendinopathie latérale du coude. Cependant, comme le bénéfice de l'exercice sur la douleur et la fonction est généralement faible, les moyens d'améliorer les résultats sont les bienvenus. L'ajout du BFR pourrait être utile pour améliorer les résultats de la thérapie par l'exercice au fur et à mesure que les preuves de son utilisation (en particulier pour les extrémités inférieures) augmentent. Cet essai contrôlé randomisé a examiné l'effet du BFR à faible charge de résistance par rapport au sham sur la douleur, l'incapacité, la force de préhension et l'évaluation globale du changement.

Méthodes

Les effets de la musculation par résistance à faible charge par rapport à la musculation simulée ont été étudiés dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé (ECR). Les patients âgés de 18 à 60 ans présentant des symptômes de tendinopathie latérale du coude depuis plus de 2 semaines étaient des candidats éligibles. Le diagnostic de tendinopathie latérale du coude a été posé en présence d'une douleur à la palpation de l'épicondyle latéral, d'un test de Cozen et/ou de Maudsley et/ou de Mill positif et d'une diminution de plus de 10 % de la force de préhension lors de l'extension du coude par rapport à la flexion du coude. Il n'est pas certain que tous ces critères doivent être remplis.

Douze séances de physiothérapie ont été organisées sur une période de 6 semaines (2 séances par semaine). Ces séances étaient standardisées et comprenaient des massages des tissus mous, des exercices supervisés (avec BFR ou sans BFR), des conseils et de l'éducation. Chaque session a duré de 30 à 45 minutes. Un programme d'exercices à domicile complétait les visites physiques tous les deux jours et était dispensé au moyen d'un livret d'exercices.

Un programme de formation en deux étapes a été utilisé :

1. Au cours de la première phase, tous les exercices ont été effectués avec le BFR ou le sham-BFR. Quatre séries (30-15-15-15-15 répétitions) d'exercices de flexion et d'extension du coude (concentrique-eccentrique) ont été effectuées à 30% de 1-RM en utilisant des haltères. Ensuite, les exercices de flexion, d'extension et de supination-pronation du poignet ont suivi en utilisant 3 séries de 10 répétitions avec le poids libre minimum basé sur une approche de contrôle de la douleur (douleur acceptable pendant l'exercice <2/10 NPRS). Chaque semaine, la tolérance à la charge a été évaluée et les charges ont été augmentées de 0,5 à 1 kg en fonction de la douleur ressentie lors de la mise en charge. À la fin de la séance de traitement, des exercices d'étirement statique (3 répétitions x 30 secondes) des extenseurs et des fléchisseurs du poignet ont été effectués.
2. La deuxième étape a commencé au moins après 2 semaines d'entraînement lorsque les patients n'ont plus ressenti de douleur pendant ou après les exercices. Le programme de la deuxième phase poursuivait les exercices du programme d'entraînement de la première phase (avec BFR ou sham-BFR) et, par la suite, des exercices sans BFR ont été effectués. Il s'agissait notamment de pompes murales, d'extension-flexion du poignet à l'aide d'une barre en caoutchouc, de préhension de la main à l'aide d'une balle de softball et d'exercices d'aviron en position debout.

Les résultats primaires comprenaient les mesures suivantes :

• Intensité de la douleur, mesurée sur une échelle NPRS,
• La douleur et l'incapacité ont été évaluées à l'aide du score PRTEE (Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation). Les scores vont de 0 à 100, les scores les plus bas signifiant des douleurs et des handicaps moins importants,
• Force de préhension sans douleur (PFGS)
• Évaluation globale du changement (GROC)

Résultats

Au total, 46 participants ont été inclus et répartis de manière aléatoire dans le groupe d'intervention ou dans le groupe d'intervention fictive. Ils avaient un âge moyen de 45,2 ans et la plupart d'entre eux présentaient des symptômes depuis 6 semaines.
Les résultats ont été évalués à 6 et 12 semaines et ont révélé qu'une amélioration statistiquement significative entre les groupes a été observée en faveur du groupe d'intervention à 6 et 12 semaines pour le PRTEE et le GROC. À 6 semaines, la force de préhension s'est améliorée davantage dans le groupe d'intervention, mais pas à 12 semaines. Les scores de douleur se sont améliorés davantage dans le groupe d'intervention après 12 semaines.

Les résultats ont révélé des améliorations statistiquement significatives dans le groupe BFR, mais ces différences n'étaient pas cliniquement importantes entre les groupes pour la douleur et la force de préhension sans douleur ! Seule la fonction, mesurée par le score PRTEE, a dépassé la MCID.

Questions et réflexions

L'étude actuelle montre que l'ajout du BFR est responsable de ces améliorations. L'efficacité du BFR a déjà été démontrée dans la revue systématique de Hughes en 2017. Les auteurs ont constaté que l'entraînement BFR à faible charge, comparé à l'entraînement à faible charge seul, était plus efficace et plus tolérable. Par conséquent, l'ajout du BFR à l'entraînement de résistance à faible charge est recommandé en tant qu'outil de réhabilitation clinique potentiel.

L'essai clinique randomisé a démontré l'efficacité de l'utilisation d'un appareil de musculation à faible charge. Cependant, nous devons garder à l'esprit que l'intervention comprenait également des massages des tissus mous, des conseils, de l'éducation et un programme d'exercices à domicile. La supervision des exercices a probablement aussi joué un rôle dans les résultats positifs. Ainsi, plutôt que d'attribuer ces résultats au seul BFR, il convient de garder à l'esprit que l'intervention comportait bien d'autres éléments. En outre, la plupart des participants ont présenté des symptômes pendant 6 semaines. Mais l'intervalle interquartile a révélé qu'un spectre de coudes de tennis aigus et chroniques était inclus, puisqu'il s'étendait de 4 à 26 semaines. Il aurait été intéressant d'interpréter les résultats en fonction de la durée des symptômes, dans le cadre d'une sous-analyse. Les plaintes chroniques de tennis elbow sont-elles plus nombreuses que les plaintes aiguës à répondre de la même manière au BFR ? Comme la durée médiane des plaintes était de 6 semaines, je suppose que nous pouvons dire avec plus de confiance que ces résultats peuvent être attendus dans la tendinopathie latérale aiguë du coude.

Il est intéressant de noter qu'en examinant les résultats secondaires, on constate que la force des fléchisseurs du coude a augmenté à un niveau statistiquement significatif, mais pas celle des extenseurs. La raison pour laquelle ils n'ont pas inclus de mesures de la force des extenseurs du poignet (puisque la pathologie trouve son origine à ce niveau) n'est pas claire.

Parle-moi comme un intello

Les auteurs ont défini quatre résultats primaires et les ont utilisés pour calculer la taille de l'échantillon. D'après leurs calculs, "une taille d'échantillon de 17 dans chaque groupe a été estimée suffisante pour détecter une taille d'effet de 1,0 sur le PRTEE, une taille d'échantillon de 21 par groupe pour détecter une taille d'effet de 0,90 sur le PFGS, et une taille d'échantillon de 17 par groupe pour détecter une taille d'effet de 1,0 sur la réduction de la douleur ". Ils ont tenu compte d'une perte de suivi de 10 % en augmentant la taille minimale requise de l'échantillon à 23. La méthode utilisée n'est cependant pas correcte. En cas d'utilisation de résultats primaires multiples, les valeurs p doivent être ajustées pour tenir compte de la multiplicité, en utilisant par exemple la correction de Bonferroni. Cette correction divise le niveau de signification par le nombre de résultats et est plus efficace lorsque les résultats ne sont pas corrélés. Une autre option consiste à utiliser un résultat composite, par exemple un questionnaire couvrant tous les aspects de la maladie et des problèmes associés. Une troisième option consiste à effectuer une analyse de variance multivariée (MANOVA) avec une analyse ultérieure pour évaluer l'effet sur chaque résultat séparément. Cet aspect de la méthodologie peut faire le succès ou l'échec d'une étude, car les conclusions peuvent changer radicalement ! Une étude réalisée par Vickerstaff en 2015 a conclu que sur les 26 études faisant état de résultats primaires multiples significatifs, 6 aboutiraient à des conclusions différentes avec un ajustement approprié. Si les résultats sont (quelque peu) corrélés, comme c'est le cas ici, la possibilité de trouver des erreurs de type 1 (résultats faussement positifs) augmente. En conclusion, 23 participants, c'est beaucoup trop peu et les résultats n'ont pas été corrigés pour les multiples résultats primaires définis.

Les conclusions de cet essai portant sur l'utilisation du BFR à faible résistance par rapport au sham doivent donc être interprétées avec prudence. Ils peuvent indiquer un bénéfice potentiel du BFR sur la fonction et la douleur qui devrait être examiné dans le cadre d'essais plus rigoureux.

Messages à emporter chez soi

Dans cette étude, on a comparé le traitement de l'épicondylalgie latérale ou de l'épicondylalgie du tennis elbow à l'aide d'un appareil de musculation à faible résistance et d'un appareil de musculation sans résistance. D'un point de vue très conservateur, ces résultats peuvent signifier que le BFR peut être une option intéressante pour traiter la tendinopathie latérale du coude, en particulier pour améliorer la fonction. Ces résultats indiquent que l'augmentation de la fonction (dans les activités quotidiennes) et de la force peut être le premier résultat à s'améliorer et que l'amélioration de la douleur est souvent retardée au-delà de 6 semaines. La méthodologie de cet essai n'étant pas rigoureuse à 100 %, ces résultats doivent être considérés comme des conclusions très préliminaires, qui devraient être étudiées plus avant dans le cadre d'essais contrôlés randomisés méthodologiquement corrects.

Référence

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Low-load resistance training with blood flow restriction is effective for managing lateral elbow tendinopathy : a randomized, sham-controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi : 10.2519/jospt.2022.11211. Epub ahead of print. PMID : 36099170. 

Référence supplémentaire

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Blood flow restriction training in clinical musculoskeletal rehabilitation : a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi : 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID : 28259850.