Introduction

Les personnes souffrant de troubles du spectre hypermobile et présentant des douleurs à l'épaule sont souvent orientées vers la physiothérapie, mais aucun traitement supérieur n'a encore été trouvé. En 2022, nous avons couvert un essai contrôlé randomisé du même auteur, où l'efficacité à court terme du renforcement en charge élevée chez les patients souffrant d'épaules hypermobiles a été étudiée. Cet essai clinique randomisé a révélé une supériorité statistique du renforcement à forte charge par rapport au renforcement à faible charge, mais les améliorations sont restées en deçà du seuil des améliorations cliniquement pertinentes. Pour certains participants, la mise en charge élevée a permis d'améliorer considérablement la fonction de l'épaule, bien que les patients et les cliniciens craignent souvent que la mise en charge élevée n'entraîne une recrudescence de la douleur. Par conséquent, cette analyse secondaire s'est penchée sur les trajectoires de la douleur afin de saisir les fluctuations hebdomadaires de la douleur à la suite d'une mise en charge élevée par rapport à une mise en charge faible des épaules hypermobiles. 

Méthodes

Il s'agissait d'une analyse secondaire des données d'un essai contrôlé randomisé (ESSAI CONTRÔLÉ) réalisé précédemment. Cet essai a été enregistré sur ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Cet essai a comparé un programme de renforcement à faible charge à un programme de renforcement à forte charge, en se concentrant sur le fonctionnement auto-déclaré chez des patients âgés de 18 à 65 ans souffrant de troubles du spectre de l'hypermobilité (HSD). Les critères d'éligibilité pour le trouble du spectre de l'hypermobilité incluaient :

• HSD généralisé (G-HSD) : Score de Beighton ≥ 5/9 pour les femmes ≤ 50 ans, et ≥ 4/9 pour les femmes > 50 ans et tous les hommes.
• HSD historique (H-HSD) : Score de Beighton 1 point en dessous du seuil spécifique à l'âge et au sexe et questionnaire d'auto-évaluation en cinq parties sur l'hypermobilité (5PQ) positif (≥ 2/5 réponses positives).

Les participants devaient également présenter au moins l'un des symptômes suivants :

• Douleur musculo-squelettique dans une ou les deux épaules depuis ≥ 3 mois.
• Luxations atraumatiques récurrentes des articulations ou instabilité, définies comme suit : (a) ≥ 3 luxations dans la même Épaule, (b) ≥ 2 luxations dans deux articulations différentes (≥ 1 dans l'épaule) à des moments différents, et/ou (c) confirmation médicale d'une instabilité dans ≥ 2 articulations (≥ 1 dans l'épaule).

Les participants étaient exclus s'ils souffraient de douleurs référées par la colonne cervicale, de maladies rhumatismales, du tissu conjonctif ou neurologiques, s'ils étaient enceintes ou avaient accouché dans l'année ou prévoyaient de l'être, s'ils avaient subi une opération de l'épaule au cours de l'année écoulée ou une injection de stéroïdes dans l'épaule affectée au cours des 3 derniers mois.

Les participants ont été répartis au hasard dans un rapport de 1:1 entre le groupe HEAVY et le groupe LIGHT. Pour les deux groupes, le même seuil de douleur a été établi. Les participants ont été informés qu'une douleur comprise entre 0 et 2 était considérée comme sûre, entre 3 et 5 comme acceptable et qu'une douleur supérieure à 5 était considérée comme présentant un risque élevé. Les exercices et les charges ont été continuellement ajustés pour s'adapter à chaque participant. Un niveau de douleur de 5 au départ était sans danger, mais aucune augmentation n'était tolérée. En cas de symptômes dépassant les niveaux prédéfinis, les séries et le nombre de répétitions peuvent être réduits, les charges ou l'amplitude des mouvements peuvent être ajustées, ou certains exercices de provocation peuvent être omis, ou le nombre de séances d'exercices peut être temporairement réduit.

Tous les participants ont reçu une formation à la correction de l'omoplate et à la protection des articulations adaptée par l'Association danoise du rhumatisme.

Le groupe HEAVY a effectué 5 exercices, deux fois par semaine sous supervision et une fois par semaine à domicile, en utilisant des charges d'haltères ajustées individuellement jusqu'à 15 kg. La charge a progressé de 50 % de 10RM (3 séries de 10 répétitions) à la semaine 1, à 70-90 % de 10RM aux semaines 2-3, à 10RM aux semaines 4-9, et à 8RM (4 séries de 8 répétitions) aux semaines 10-15, se terminant par 70 % de 8RM à la semaine 16 pour permettre la récupération avant le test final. Les charges ont été continuellement ajustées pour s'adapter aux capacités du patient. 

Les exercices comprenaient la rotation externe en position latérale (neutre), l'abduction horizontale en position couchée, la rotation externe en position couchée (abduction de l'épaule à 90°), la protraction de l'omoplate en position couchée et la scaption en position assise. D'autres détails du programme sont fournis dans l'image ci-dessous.

Le groupe LIGHT a suivi les soins de physiothérapie standard danois, en mettant l'accent sur trois séances hebdomadaires d'auto-entraînement pendant 16 semaines. Les exercices ont été introduits initialement, avec des séances supervisées aux semaines 5 et 11 pour les nouveaux exercices. Le programme comprenait neuf exercices pour l'épaule répartis sur différentes phases :

• • Phase 1 (semaine 1-4) : Correction de la posture avec réglages de l'omoplate pour 1 série de 10 répétitions.
  • Phase 2 (semaines 5 à 10) : Abduction isométrique de l'épaule, rotation interne/externe (flexion du coude à 90°) contre un mur et mise en charge de l'épaule debout contre une table. Deux séries de 10 répétitions ont été effectuées par exercice.
  • Phase 3 (semaines 11-13) : à l'aide d'une bande élastique jaune, abduction de l'épaule, rotation interne/externe (flexion du coude à 90°) et agenouillement à quatre points avec élévation d'un seul bras ont été effectués pendant 1 série de 10 répétitions. 

• Phase 4 (semaine 14-16) : Le programme de la phase 3 a été poursuivi mais pour 2 séries de 10 répétitions. 

Mesures des résultats

Les données démographiques de base ont été recueillies et la fonction de l'épaule a été évaluée à l'aide de l'indice d'instabilité de l'épaule de l'Ouest de l'Ontario. Les journaux d'exercice ont été remplis avec l'intensité de la douleur avant et après chaque séance d'exercice. Les trajectoires de la douleur ont été évaluées en utilisant les scores de douleur avant l'exercice à la dernière séance chaque semaine, rapportés par une échelle d'évaluation numérique (NRS) en 11 points (0 = pas de douleur, 10 = la pire douleur imaginable). La douleur induite par l'exercice a été évaluée comme le changement de la douleur avant et après l'exercice, en utilisant la moyenne des trois sessions chaque semaine. 

Résultats

Au total, 100 participants ont été inclus dans l'étude originale. Les carnets de bord de 36 participants ont été perdus pour le suivi. Soixante-quatre participants ont donc fourni des données pour cette analyse secondaire. Parmi elles, 34 ont été randomisées dans le groupe HEAVY et 30 dans le groupe LIGHT. Près de quatre participants sur cinq étaient des femmes. Leur âge moyen était de 39 ans et leur score moyen de Beighton de 5,8.

L'analyse des trajectoires de la douleur a montré que la douleur dans les deux groupes a diminué au cours des 16 semaines. Le groupe HEAVY a enregistré des réductions de 0,89 sur l'échelle NRS 0-10, passant de 1,47 au départ à 0,58 à 16 semaines. Le groupe LIGHT a obtenu une réduction de la douleur de 0,33 NRS, passant de 1,75 au départ à 1,42 à 16 semaines. Il en résulte une différence de 0,56 NRS entre les groupes, ce qui n'est pas statistiquement significatif. 

L'analyse de la douleur provoquée par l'exercice a révélé une douleur similaire au fil du temps dans les deux groupes. Les deux groupes ont montré de faibles niveaux de douleur induite par l'exercice, avec des moyennes inférieures à 0,5 NRS tout au long des 16 semaines. 

Questions et réflexions

Bien qu'aucune différence n'ait été observée entre les deux groupes en termes de fluctuations de la douleur et que les scores de douleur se soient améliorés de la même manière dans les deux groupes, la mise en charge des épaules hypermobiles dans le groupe DOULEUR a montré une belle augmentation de la tolérance au poids au fil des semaines. Les participants du groupe HEAVY ont atteint un pic moyen de 43% au-dessus de leur 10RM de base. Les patients souffrant d'HSD qui ont besoin d'améliorer leur force pourraient tirer davantage de bénéfices de l'augmentation progressive de la tolérance au poids au fil des semaines. Mais aucun graphique ou détail de ce type n'a été fourni pour les participants du groupe ÉPAULE, ce qui nous incite à rester prudents quant à cette conclusion.

Le traitement standard du groupe LIGHT comprenait principalement des exercices à faible charge non supervisés avec une supervision limitée en personne. Le résultat est une différence significative dans la manière dont les groupes ont été traités, en dehors de l'intervention. Il s'agit là d'un problème clé pour la validité des résultats, comme le précise la liste de contrôle RCT de Cochrane. On peut se demander dans quelle mesure la supervision est vraiment nécessaire pour les programmes à faible charge dans cette population afin de garantir l'adhésion et une technique correcte. Plus de supervision et d'interaction patient-thérapeute auraient-ils pu améliorer les résultats du groupe LIGHT ?

Comme l'étude portait sur la douleur, d'autres paramètres de résultats comme l'épaule, la mobilité, la stabilité ou la peur du mouvement n'ont pas été explorés, bien qu'ils soient pertinents pour cette population. L'essai original n'a révélé aucune différence dans la fonction de l'épaule entre les épaules hypermobiles soumises à une charge faible ou élevée. 

Parle-moi comme un intello

Deux sensibilisations ont été effectuées : l'une tenant compte de la prise de médicaments contre la douleur avant les séances d'exercice et l'autre utilisant les données sur la douleur de chaque séance au lieu des valeurs moyennes hebdomadaires. Les deux analyses ont donné des résultats similaires à ceux de l'analyse principale. 

La perte de données de plus d'un tiers de l'échantillon total de patients constitue une limite importante de l'étude actuelle. Comme il s'agit d'une analyse secondaire, la puissance est déjà plus faible puisqu'elle a été calculée pour répondre spécifiquement à la question principale de l'essai contrôlé randomisé. Une perte importante de données en plus de cela peut mettre en danger les conclusions tirées ici. 

Une autre limitation à garder à l'esprit est le niveau relativement bas des scores de douleur dans cette population au début de l'étude. Bien que cela puisse sembler encourageant à première vue, des scores de douleur plus faibles représentent un défi pour démontrer une amélioration significative de la douleur. Douleur : les scores moyens avant l'intervention étant de 1,47 et 1,75 sur 10 NRS, respectivement pour les groupes HEAVY et LIGHT, le potentiel de réduction de la douleur de l'intervention était limité. Les faibles scores de douleur observés peuvent s'expliquer par le fait que les critères d'éligibilité stipulaient spécifiquement que les participants pouvaient être inclus s'ils souffraient de douleur et/ou de symptômes mécaniques de l'épaule. Il est donc plausible que certains patients n'aient pas ressenti de douleur au moment de leur inclusion dans l'étude, mais qu'ils aient été davantage affectés par des symptômes mécaniques. De même, aucun seuil minimal de douleur n'a été fixé pour l'inclusion. Cela a eu un impact sur la pertinence clinique de l'étude, puisque l'objectif était d'observer les fluctuations de la douleur dans cette cohorte. 

Par conséquent, la généralisation des résultats est spécifiquement réduite, et les personnes souffrant d'HSD et de scores de douleur élevés risquent d'être laissées dans l'ignorance. Chez les personnes souffrant d'ÉPAULE et de faibles scores de douleur au départ, l'étude n'a pas révélé de différences entre la mise en charge lourde et la mise en charge légère des épaules hypermobiles, ce qui suggère que les préférences du patient peuvent être un facteur clé dans le traitement de cette pathologie. D'autres études devraient être menées pour déterminer comment les personnes présentant des symptômes de base plus graves réagiraient à une charge lourde.

Messages à emporter

Cette analyse secondaire d'un essai contrôlé randomisé sur la mise en charge faible par rapport à la mise en charge élevée des épaules hypermobiles n'a pas donné lieu à des différences dans les fluctuations de la douleur entre les deux options de traitement. Des améliorations égales des scores de douleur au cours des 16 semaines ont été observées entre les groupes. La douleur induite par l'exercice est restée inférieure à 0,5 sur 10 sur l'échelle NRS dans cette étude, mais les scores de douleur au départ étaient déjà très bas, ce qui laissait peu de place à l'amélioration. Contrairement à ce que l'on croit ou craint souvent, le renforcement en charge élevée, lorsqu'il est soigneusement contrôlé, n'a pas eu pour résultat d'augmenter la douleur induite par l'exercice par rapport à la mise en charge faible des épaules hypermobiles.

La quantité de données manquantes, en particulier pour la douleur induite par l'exercice, en raison de la perte des carnets de bord, constitue une limite potentielle menaçante pour les conclusions. Bien que les méthodes statistiques utilisées puissent traiter certaines données manquantes, une quantité importante d'informations manquantes pourrait réduire la capacité de l'étude à détecter de véritables différences entre les groupes, ce qui pourrait conduire à une conclusion erronée selon laquelle les interventions ont un effet similaire sur la douleur provoquée par l'exercice physique, alors qu'il pourrait exister une différence.

Référence

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Trajectoires de la douleur et douleur induite par l'exercice pendant 16 semaines d'exercices d'épaule à charge élevée ou à charge faible chez des patients ayant des épaules hypermobiles : Analyse secondaire d'un essai contrôlé randomisé. Scand J Douleur. 2025 Jun 2;25(1). doi : 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID : 40460306.