Introduction

Les lésions du LCA sont fréquentes et conduisent souvent à une chirurgie de reconstruction en raison de l’arthrose du genou. Des études antérieures sur ce sujet ont montré que le risque de remplacement du genou après une reconstruction du LCA pourrait être nettement plus élevé. Les patients devraient donc être informés à l’avance de ce risque à venir lorsqu’ils choisissent une prise en charge conservatrice ou chirurgicale pour leur LCA rompu. Cependant, ces études comportaient certaines limites inhérentes, notamment un manque de prise en compte du risque de base d’arthrose du genou conduisant plus tard à une chirurgie de remplacement. Les personnes peuvent présenter des profils de risque différents selon leur génétique, leurs habitudes d’activité ou leur anatomie spécifique, et ce risque de base doit être intégré dans ces calculs de risque. Cette étude visait à remédier précisément à ces limites en utilisant le genou controlatéral comme comparaison afin d’évaluer le risque de remplacement du genou plusieurs années après une reconstruction du LCA. 

Méthodes

Il s’agissait d’une vaste étude de cohorte rétrospective basée sur la population, utilisant des données des statistiques d’épisodes hospitaliers nationales (National Hospital Episode Statistics) collectées de manière routinière au Royaume-Uni.

Les chercheurs ont identifié des patients ayant bénéficié d’une reconstruction du ligament croisé entre avril 1997 et mars 2023. Les patients étaient éligibles lorsque :

• l’opération enregistrée était leur première reconstruction du LCA ;
• la reconstruction ne s’était produite que sur un seul genou ;
• le genou controlatéral n’avait pas fait l’objet d’une reconstruction du LCA avant ni après ;
• Il n’y avait aucune procédure enregistrée au préalable pour le genou index ;
• L’âge, le sexe, la date de l’opération et la latéralité étaient disponibles.

Les patients ont été exclus pour diverses raisons, notamment des interventions antérieures, une chirurgie controlatérale antérieure ou ultérieure, une chirurgie bilatérale le même jour, un codage ambigu et l’absence de données essentielles.

La comparaison a été réalisée chez la même personne :

• Genou avec atteinte du ménisque : Genou avec lésion du LCA ayant bénéficié d’une reconstruction.
• Contrôlez le genou : le genou controlatéral, sans reconstruction du LCA enregistrée.

Cette comparaison interne visait à prendre en compte des caractéristiques propres aux personnes, partagées par les deux genoux, comme la génétique, le profil d’activité général, le contexte socioéconomique et les facteurs biologiques systémiques.

Les chercheurs ont également comparé les deux genoux à des taux de remplacement du genou spécifiques à l’âge dans la population générale.

Résultats

Le critère de jugement principal était la pose ultérieure d’une arthroplastie du genou, y compris l’une des options suivantes :

• arthroplastie fémoro-tibiale unicompartimentale ; ou
• prothèse totale du genou.

Le remplacement du genou a été traité comme un indicateur objectif de substitution de l’arthrose symptomatique évoluée. L’étude n’a pas mesuré l’arthrose radiographique, la douleur, la fonction, la force, le retour au sport ni la qualité de vie. Elle a mesuré la survenue d’un remplacement articulaire.

Des analyses de sous-groupes ont été menées pour examiner si le risque relatif différait selon :

• reconstruction isolée du LCA (ACL) versus reconstruction du LCA (ACL) avec chirurgie méniscale concomitante ;
• sexe ;
• âge au moment de la reconstruction ;
• ethnicité ;
• le statut socioéconomique, à l’aide de l’indice de privation multiple.

Résultats

La base de données initiale comptait 179 355 patients ayant subi une chirurgie du LCA. Après exclusions et nettoyage des données, 135 881 patients ont été inclus. L’âge médian au moment de la reconstruction était de 27 ans, avec un intervalle interquartile de 21 à 34 ans. Environ 75 % de la cohorte étaient des hommes. Un peu plus de 36 % ont bénéficié d’une chirurgie méniscale concomitante, définie comme une réparation méniscale ou une méniscectomie.

Le suivi médian était de 8,75 ans, bien que certains patients aient été suivis jusqu’à 20–26 ans.

Risque de remplacement du genou après reconstruction du LCA, comparé aux genoux témoins controlatéraux

Dans l’ensemble, le taux de remplacement du genou dans les genoux reconstruits après une LCA à 10 ans était de 0,46 %, contre 0,14 % dans le genou controlatéral sain, ce qui correspond à un risque relatif global d’arthroplastie de 3,25 (IC à 95 % : 2,67 à 3,97). À 15 ans après la reconstruction de la LCA, ce taux de remplacement du genou était de 1,11 % dans le genou reconstruit, contre 0,39 % dans le genou controlatéral, ce qui entraîne un risque relatif de 2,87 (IC à 95 % : 2,42 à 3,41). À 20 ans après la reconstruction de la LCA, ce taux de remplacement du genou était de 2,44 % dans le genou lésé par la LCA, contre 0,88 % dans le genou controlatéral sain, représentant un risque relatif sur 20 ans de 2,78 (IC à 95 % : 2,31 à 3,38).

Risque lié au remplacement du genou dans des genoux reconstruits avec le LCA, comparé aux genoux controlatéraux témoins

La survie du genou reconstruit à l’aide d’une reconstruction du LCA, sans arthroplastie, comparée à celle du genou controlatéral, montre un hazard ratio global de 3,10 en faveur du remplacement du genou (intervalle de confiance à 95% : 2,69 à 3,57).

Lorsque aucune chirurgie méniscale concomitante n’était nécessaire, le hazard ratio était de 3,00 (IC à 95 % : 2,56 à 3,51). Et en cas de procédures méniscales concomitantes, le hazard ratio pour la prothèse de genou dans le genou reconstruit par LCA était de 3,50 (IC à 95 % : 2,55 à 4,81). Bien que le hazard ratio numérique soit plus élevé dans le groupe avec chirurgie méniscale, le test d’interaction n’a pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre les groupes. L’étude ne permet donc pas d’établir que la chirurgie méniscale concomitante a modifié de manière significative le risque relatif.

Le hazard ratio était le plus élevé chez les patients âgés de 20 à 29 ans (HR=3,63 ; IC à 95 % : 2,41 à 5,48), suivi du groupe des 30-39 ans (HR=3,60 ; IC à 95 % : 2,78 à 4,67), du groupe des 40-49 ans (HR=3,09 ; IC à 95 % : 2,44 à 3,90) et du groupe des 50-59 ans (HR=2,38 ; IC à 95 % : 1,73 à 3,31). 

Le risque de chirurgie de remplacement du genou chez les genoux reconstruits avec le LCA était plus élevé dans l’ensemble des sous-groupes socioéconomiques.

Probabilité à long terme de recours à une arthroplastie

La figure 5 et le tableau 2 montrent les probabilités de pose d’une prothèse du genou à 5, 10 et 15 ans pour chaque tranche d’âge. La tranche d’âge correspond à l’âge atteint. Les probabilités d’avoir une prothèse du genou dans les tranches d’âge de 10 à 19 ans et de 20 à 29 ans étaient négligeables. 

Une faible probabilité a été observée pour le groupe d’âge 30-39 ans dans le risque à 5, 10 et 15 ans : 0,03 ; 0,06 ; et 0,09, respectivement. Les valeurs correspondantes pour le genou controlatéral étaient plus faibles : 0,01 ; 0,02 ; et 0,03, respectivement. La probabilité est restée négligeable dans le groupe de population en bonne santé, avec ≤0,01 à 15 ans.

Dans la tranche d’âge 40-49 ans, les probabilités de prothèse du genou étaient de 0,18 ; 0,35 ; et 0,53 à 5, 10 et 15 ans pour les genoux reconstruits par ACL, tandis que les genoux controlatéraux sains montraient des probabilités de 0,06 ; 0,12 ; et 0,18. Dans la population générale, des valeurs de 0,05 ; 0,10 ; et 0,15 ont été observées respectivement.

Dans la tranche d’âge des 50–59 ans, le genou reconstruit par PCL (ACL) présentait des probabilités à 5, 10 et 15 ans de 1,58 ; 3,13 ; et 4,66, respectivement. Le genou controlatéral montrait des probabilités de 0,41 ; 0,83 ; et 1,24. La population générale avait des probabilités à 5, 10 et 15 ans de 0,34 ; 0,68 ; et 1,01, respectivement. 

Enfin, dans la tranche d’âge 60–69 ans, le genou reconstruit par ligament croisé antérieur (LCA) présentait des probabilités à 5, 10 et 15 ans de 6,39 ; 12,38 ; et 17,98, respectivement. Le genou controlatéral montrait des probabilités de 2,63 ; 5,18 ; et 7,67, respectivement. La population générale en bonne santé avait une probabilité de remplacement de genou de 1,04 ; 2,07 ; et 3,10 à 5, 10 et 15 ans, respectivement.

Questions et réflexions

L’article établit une distinction entre le risque de prothèse de genou dans les genoux reconstruits par le LCA versus des témoins controlatéraux, et le risque de prothèse de genou dans les genoux reconstruits par le LCA versus des témoins controlatéraux. Mais quelle est la différence entre le risque et le hazard (risque instantané) de prothèse de genou ?

La différence vient surtout de ce qui est comparé et sur quelle période de temps.

Le risque de prothèse indique la probabilité cumulative d’avoir subi un remplacement du genou à un moment précis.

Par exemple, à 20 ans :

• Genou après reconstruction du LCA : 2,44 %
• Genou controlatéral : 0,88 %
• Risque relatif : 2.78

Donc, la question à laquelle répond le « risque d’arthroplastie », c’est : « Au bout de 20 ans, combien de genoux dans chaque groupe avaient eu recours à une arthroplastie ? » Cela donne un risque absolu pour chaque genou, ainsi qu’un risque relatif entre eux.

Le risque de l’arthroplastie fait état du taux de survenue de l’arthroplastie au cours de toute la période de suivi, à l’aide d’un modèle à risques proportionnels de Cox.

Le hazard ratio global était :

• IC à 95 % 2,69–3,57

Donc la question est : « À n’importe quel moment pendant le suivi, à quelle vitesse l’arthroplastie se produisait-elle dans les genoux reconstruits, par rapport aux genoux controlatéraux ? »

Un hazard ratio de 3,10 signifie que le taux instantané de remplacement du genou était environ trois fois plus élevé dans le genou reconstruit pendant le suivi. Cela ne veut pas dire que trois fois plus de patients ont fini par subir une arthroplastie.

Donc, en version cliniquement simplifiée, pensez à une course de longue distance :

• Risque demande combien de coureurs ont franchi la ligne d’arrivée à la 10e, 15e ou 20e année.
• Danger compare la vitesse à laquelle les coureurs franchissent la ligne d’arrivée à différents moments de la course.

Les deux résultats sont liés, c’est pourquoi l’étude a trouvé un HR de 3.10 et un risque relatif à 20 ans de 2.78, mais ils ne sont pas interchangeables.

Les courbes de survie sans arthroplastie montrent que la différence entre les genoux s’est progressivement accentuée avec le temps, ce qui met en évidence que le genou reconstruit est devenu, au fil des années, de plus en plus susceptible de nécessiter un remplacement du genou. Mais il faut aussi remettre ce résultat en perspective, car même à 20 ans, plus de 97 % des genoux reconstruits n’avaient pas fait l’objet d’une arthroplastie. Cette distinction est essentielle pour communiquer les résultats de façon responsable. L’augmentation relative était importante, mais le taux d’événements absolu est resté relativement faible dans l’ensemble de la cohorte.

Cette hausse du risque de devoir recourir à un remplacement du genou des années après une reconstruction du LCA doit-elle modifier la rééducation ? L’étude incite à prendre la santé du genou à long terme au sérieux, mais elle n’identifie pas de programme de rééducation précis qui empêche la chirurgie prothétique. Les physiothérapeutes devraient éviter de laisser entendre qu’une rééducation “parfaite” peut éliminer l’arthrose post-traumatique. Un message plus défendable serait que la rééducation doit s’attaquer à des facteurs potentiellement modifiables — comme la force, la tolérance à la charge, la confiance dans le mouvement, l’activité physique, l’instabilité récidivante et la prévention des blessures secondaires — tout en reconnaissant que les preuves directes pour prévenir le remplacement du genou restent limitées.

Point important : le délai entre la blessure et la chirurgie n’a pas été pris en compte. Un patient qui a subi une reconstruction peu après la blessure peut présenter une histoire du cartilage et des ménisques différente de celle d’une personne ayant connu, pendant plusieurs années, des épisodes répétés de dérobement. C’est important, car le risque d’arthroplastie observé peut refléter en partie des lésions accumulées avant l’intervention.

Les genoux « contrôle » n’avaient aucune chirurgie enregistrée, mais au fil des années, ils ont tout de même pu subir une lésion non documentée du LCA, une atteinte méniscale ou un autre traumatisme. En plus, des facteurs de risque bilatéraux liés à l’anatomie et à l’activité peuvent jouer sur les deux genoux. 

Alors, devrions-nous conseiller aux patients qu’ils ont « trois fois plus de risque » de devoir subir une chirurgie de remplacement du genou au fil des années ? Oui, mais uniquement avec le risque absolu !

Par exemple : « Votre genou reconstruit présente environ trois fois le risque de remplacement à long terme de votre autre genou. En revanche, dans l’ensemble de l’étude, environ 2,4 % des genoux reconstruits avaient fait l’objet d’un remplacement au bout de 20 ans. » Pour un patient donné, les estimations spécifiques à l’âge peuvent être plus instructives que la moyenne globale de la cohorte.

Parle-moi comme un intello

Utiliser le genou controlatéral comme contrôle interne réduit les facteurs de confusion, car les deux genoux partagent les mêmes facteurs liés à la personne (comme la génétique, le sexe et le mode de vie). Cependant, le genou controlatéral n’est pas un contrôle sain parfait, car il a lui aussi pu être lésé ou présenter une modification de la charge.

L’analyse de Kaplan–Meier a estimé la probabilité de rester sans arthroplastie au fil du temps. Les patients ont été censurés lors du remplacement du genou, du décès ou de la fin de l’étude. 

Comme chaque patient a apporté deux genoux liés, les auteurs ont utilisé un bootstrapping au niveau du patient pour calculer des intervalles de confiance. L’étude reste observationnelle : elle montre donc que les genoux reconstruits avaient un risque d’arthroplastie plus élevé, mais elle ne peut pas prouver que la reconstruction elle-même a causé cette différence.

La principale limite, c’est qu’on ne peut pas dissocier l’effet de la reconstruction de l’accident initial du ligament croisé antérieur (LCA), ni des lésions associées du cartilage ou des ménisques, ni des épisodes répétés d’instabilité, ni des ré-injuries survenues plus tard. Par ailleurs, l’arthroplastie du genou est un indicateur imparfait de l’arthrose, car la décision d’opérer dépend des symptômes, de l’accès aux soins, des préférences du patient et de l’éligibilité à la chirurgie.

La base de données manquait d’informations cliniques essentielles, notamment la qualité de la rééducation, l’IMC, le type de greffe, le délai de chirurgie, les lésions du cartilage, la réparation méniscale versus la méniscectomie et l’instabilité récidivante. Des erreurs de codage étaient possibles, et certaines reconstructions du LCP auraient pu être incluses, car les codes opératoires utilisés dans la base de données couvrent à la fois les reconstructions du LCA et du ligament croisé postérieur. Comme la reconstruction du LCP est rare, les auteurs ont considéré que la cohorte obtenue était très représentative des patients ayant bénéficié d’une reconstruction du LCA.

Enfin, le suivi médian n’était que de 8,75 ans. C’est relativement court chez les patients plus jeunes, qui n’atteindront peut-être pas l’âge auquel une prothèse du genou est habituellement indiquée. Ainsi, le risque à vie a probablement été sous-estimé.

Messages à emporter

Un genou touché par une blessure du LCA, puis reconstruit, a plus de chances de nécessiter un remplacement du genou que le genou controlatéral du patient. Sur cette très large cohorte anglaise, le taux était d’environ trois fois plus élevé. Ça peut sembler inquiétant, mais le risque absolu restait faible chez beaucoup de patients plus jeunes. À 20 ans, environ 2,4 % des genoux reconstruits avaient eu recours à une arthroplastie, contre 0,9 % pour les genoux controlatéraux. Le risque absolu augmentait plus nettement lorsque les patients atteignaient la cinquantaine et la soixantaine.

La principale menace pour la conclusion concerne l’interprétation causale. L’étude ne peut pas nous dire si la reconstruction elle-même a contribué aux chirurgies de remplacement du genou survenues par la suite. L’augmentation du risque reflète peut-être principalement la lésion initiale du LCA, ainsi que les lésions du cartilage ou du ménisque associées, et les blessures survenues ensuite. Pour l’instant, les résultats sont mieux utilisés pour établir un pronostic honnête plutôt que pour encourager ou décourager une chirurgie. Les patients doivent comprendre que la reconstruction peut améliorer la stabilité et la fonction, mais ne ramène pas le genou au profil de risque à long terme d’un genou non blessé.

Référence

Hennessy C, Murray J, Price AJ, et al. Risque à long terme de prothèse du genou après reconstruction du LCA en utilisant le genou controlatéral comme contrôle interne : étude à partir de la base de données du National Hospital Episode Statistics portant sur 135 881 patients. British Journal of Sports Medicine 2026;60:865-873.