Introduction

Les praticiens de soins primaires, comme les médecins généralistes, ont généralement une charge de travail élevée : ils doivent voir des patients qui se sentent mal, ainsi que ceux ayant des problématiques de santé. Ils prennent aussi, fréquemment, en charge des patients présentant des troubles davantage liés au mouvement et à la posture. Comme ces parcours de soins de première ligne sont facilement accessibles, la file active des médecins généralistes est très importante, ce qui entraîne souvent des délais d’attente plus longs. En général, les patients en douleur veulent une aide immédiate, ce qui peut mener au « médical shopping » : ils vont ailleurs pour obtenir un rendez-vous plus vite. Cela peut être préjudiciable, car l’information médicale se dilue, et le médecin généraliste qui devrait orchestrer le parcours de soins n’est pas toujours au courant de tous les aspects de la santé de la personne. 

Une solution possible à cette charge de travail élevée pourrait être d’intégrer les physiothérapeutes aux soins primaires dès qu’un problème de santé semble davantage lié au mouvement. Cet accès direct à la physiothérapie existe déjà dans plusieurs pays, mais il n’est pas une pratique courante à l’échelle mondiale. Avant de mettre en place un tel parcours de soins dans davantage de pays, il faut étudier comment cela peut être organisé concrètement en s’appuyant sur les endroits où il est déjà en place, et il faut aussi répondre à la question de pourquoi il faudrait le déployer.

Méthodes

Un plan de revue de cadrage a été choisi, car les auteurs soutenaient que la littérature devrait être hétérogène en termes de terminologie, de contexte de soins, de population de patients et de modèle de prise en charge. L’objectif était principalement de cartographier les données probantes disponibles plutôt que de calculer un seul effet de traitement regroupé.

Trois bases de données ont été consultées pour trouver des articles pertinents, en combinant des termes de recherche tels que

• pratique avancée ;
• premier contact ;
• point d’entrée ;
• accès direct ;
• extension de champ d’intervention ;
• assistant médical ;
• soins primaires

Les études publiées en anglais entre janvier 2014 et décembre 2023 étaient admissibles. « Accès direct » a été volontairement inclus, car certains services semblaient fonctionner comme des modèles de soins primaires intégrés, même lorsque les auteurs originaux ne décrivaient pas clairement la voie de triage ou d’orientation.

Les études ont été incluses lorsque le physiothérapeute :

1. était physiquement implanté au sein des soins primaires ou intégré à la consultation initiale de soins primaires ;
2. avaient recours à un processus de triage en soins primaires pour la première consultation d’un épisode ; ou
3. a servi de point d’entrée.

L’étude devait aussi comparer la kinésithérapie en soins primaires avec un parcours médical traditionnel de soins primaires et rendre compte d’au moins un des éléments suivants : utilisation des soins et/ou coûts, ou encore des issues pour le patient.

Les études d’implémentation pré–post étaient acceptées, tout comme les résumés publiés sans article en texte intégral. Les auteurs ont exclu :

• kinésithérapie spécialisée pour les soins de deuxième ligne ;
• services d’urgence et de soins non programmés ;
• rapports de cas ;
• protocoles ;
• éditoriaux ;
• des revues et des méta-analyses.

Les modèles de soins en urgence et en soins urgents ont été exclus, car ces contextes ne proposent généralement pas une prise en charge continue après la sortie, alors que la continuité est considérée comme faisant partie des soins de premier recours.

Résultats

Trente-neuf articles ont été inclus dans la revue de cadrage. Il semble que le terme « physiothérapie de soins primaires » n’ait été utilisé une seule fois pour décrire le modèle de service. La revue a mis en évidence une variation importante dans la manière dont les physiothérapeutes ont été intégrés au parcours de soins primaires.

Kinésithérapeutes de première intention situés sur le même site

Dans plusieurs services du Royaume-Uni, les physiothérapeutes intervenaient au sein de cabinets de médecine générale et servaient de premier recours pour les plaintes liées au système musculo-squelettique. Certains disposaient de prérogatives avancées, notamment la possibilité de demander des examens d’imagerie, de prescrire des médicaments, d’administrer des injections et d’orienter vers des soins spécialisés.

Tri préalable formel vers la kinésithérapie

En Suède, en Pologne, ainsi que dans certains contextes militaires ou de santé au travail, le personnel d’accueil, les infirmiers, les standard téléphoniques ou encore les questionnaires en ligne orientaient les patients concernés vers un physiothérapeute plutôt que vers un médecin. Les réponses « drapeaux rouges » ou la complexité médicale pouvaient réorienter le patient vers un professionnel de santé.

Le schéma de triage illustre un parcours de base :

1. le patient demande un rendez-vous en soins primaires
2. le patient répond à des questions structurées de dépistage
3. le système affecte le patient soit à un physiothérapeute, soit à un prestataire médical
4. le prestataire initial peut ensuite faire appel à l’autre profession ou collaborer avec elle

Consultation en équipe

Dans un cadre du Veterans Affairs, le physiothérapeute et le professionnel de santé ont évalué le patient ensemble. Selon le problème présenté, la psychologie, la pharmacie ou le travail social pouvaient également être sollicités.

Transmission en une seule consultation

Dans un système de soins de santé privé aux États-Unis, les patients voyaient brièvement leur médecin traitant, puis consultaient le physiothérapeute au cours de la même visite. Le physiothérapeute pouvait évaluer le patient, donner des conseils ou un traitement brefs, puis l’orienter vers une rééducation plus approfondie ou vers des soins spécialisés.

Affectation aléatoire du prestataire

Plusieurs études suédoises et une étude sur la santé au travail ont randomisé des patients pour une consultation initiale avec soit un physiothérapeute, soit un médecin. Ces essais offrent une comparaison plus directe que les études dans lesquelles les patients choisissaient leur praticien ou étaient assignés selon les procédures cliniques habituelles.

Coûts et utilisation : résultats

Coûts

La comparaison des coûts des soins de santé entre le parcours de soins médicaux habituel et le parcours intégrant les physiothérapeutes dans les soins primaires, sur 16 études, met en évidence des coûts plus faibles avec la physiothérapie en soins primaires dans 9 études, aucune différence dans 6 études, et des coûts plus élevés à 90 jours dans 1 étude.

Trois études ont évalué le rapport coût-efficacité, et les trois concluent que la physiothérapie en soins primaires est rentable, car les coûts de santé absolus étaient globalement similaires entre les différents parcours de prise en charge. 

Imagerie

Sur les 19 études qui ont évalué l’utilisation de l’imagerie ou ses coûts, 17 ont rapporté une réduction de l’utilisation de l’imagerie ou des coûts dans le parcours de physiothérapie en soins primaires, notamment pour les radiographies, tandis que l’utilisation de l’imagerie avancée était similaire. Une étude a mis en évidence une augmentation de l’imagerie avancée chez les patients souffrant de douleurs cervicales dans le parcours de physiothérapie en soins primaires.

Utilisation des médicaments

Dix-sept études ont évalué les médicaments, dont 11 ont rapporté moins d’ordonnances ou une consommation moindre de médicaments avec le parcours de physiothérapie en soins primaires. Fait notable, les 5 études qui ont évalué l’utilisation d’opioïdes ont toutes rapporté une prescription ou une utilisation d’opioïdes plus faibles dans le parcours de physiothérapie en soins primaires.

Orientation vers un spécialiste

Sur les 19 études examinant les orientations vers des spécialistes ou les coûts associés, 11 rapportent une utilisation plus faible avec la physiothérapie de première ligne, sept trouvent une utilisation similaire, et une indique que les physiothérapeutes, par rapport aux infirmiers praticiens, étaient plus susceptibles de recommander une orientation vers un spécialiste pour des patients souffrant de lombalgie chronique. 

Injections et chirurgie

Parmi neuf études évaluant les injections articulaires, deux ont rapporté une utilisation plus faible avec la physiothérapie en soins primaires, six n’ont mis en évidence aucune différence et une a observé une augmentation de l’utilisation des injections de corticoïdes après la mise en place d’un service de triage en physiothérapie. L’utilisation de la chirurgie était plus faible dans une étude et similaire dans cinq autres.

Utilisation en physiothérapie et suivi

Les patients intégrés dans le parcours de physiothérapie vers les soins primaires étaient plus susceptibles de recevoir un traitement de physiothérapie ou d’être orientés vers la physiothérapie. Cependant, dans quatre des six études évaluant le volume de soins, on observait moins de séances de rééducation par épisode dans ce parcours. Les auteurs ont suggéré que cela pourrait traduire une récupération plus rapide ou un démarrage plus précoce d’une prise en charge appropriée, même si la revue ne fournissait pas des preuves directes suffisantes pour confirmer cette interprétation. Dans trois des quatre études portant sur le suivi global des consultations, le nombre de visites était plus faible après l’intégration d’un rendez-vous chez un physiothérapeute dans les soins primaires.

Résultats pour les patients

Les preuves concernant les résultats pour les patients étaient nettement plus limitées que celles concernant l’utilisation.

Douleur

Trois études ont mesuré la douleur. Aucune n’a mis en évidence de différence statistiquement significative entre la physiothérapie en soins primaires et les parcours menés par des médecins.

Fonction, handicap et qualité de vie

Sept études ont utilisé des mesures incluant :

• Indice d’incapacité d’Oswestry
• Indice d’incapacité liée au cou
• Questionnaire de santé en format court
• Les mesures PROMIS
• EuroQOL-5 Dimensions (EQ-5D)

Les résultats étaient globalement similaires entre le parcours de kinésithérapie et les soins de première ligne en médecine générale. Cela renforce l’idée qu’intégrer des kinésithérapeutes dans les soins primaires peut permettre d’obtenir des résultats comparables, mais n’établit pas une non-infériorité formelle à moins que chaque étude individuelle ait utilisé un schéma approprié de non-infériorité et une marge adéquate.

Absence au travail

Cinq études ont mis en évidence un arrêt maladie plus court ou moins fréquent, tandis que trois n’ont trouvé aucune différence dans la délivrance des certificats d’arrêt maladie. Une étude militaire a montré moins de limitations permanentes chez les militaires présentant des lésions de la cheville, lorsqu’ils étaient orientés directement vers la physiothérapie.

Sécurité

Seules trois études ont comparé les effets indésirables ou les critères de sécurité. Aucune n’a mis en évidence de différence statistiquement significative entre la physiothérapie en soins primaires et les parcours médicaux. C’est rassurant, mais la base de preuves reste limitée, notamment parce qu’une partie des données provenait de populations militaires plus jeunes et en meilleure santé.

Questions et réflexions

La question centrale est de savoir si les groupes de kinésithérapie et de médecine présentaient un risque de départ et une complexité médicale similaires. Dans les études non randomisées, on peut s’attendre à une diminution de l’utilisation des soins de santé lorsque le tri oriente vers des kinésithérapeutes des cas relativement peu compliqués. Les études à venir devraient tenir compte des comorbidités, de la sévérité des symptômes, de l’utilisation antérieure des soins, du statut socioéconomique, des préférences des patients et de l’incertitude diagnostique.

Réduire les examens d’imagerie inutiles est bénéfique, mais un taux d’imagerie plus faible ne constitue pas à lui seul, automatiquement, un marqueur de soins de meilleure qualité. Les études futures devraient aussi préciser :

• concordance avec les recommandations
• diagnostics ratés ou retardés
• imagerie ultérieure après réévaluation
• visites d’urgence en aval
• pathologie grave détectée

La revue fournit des preuves plus solides concernant les changements de l’utilisation des soins de santé, plutôt que les changements liés à la douleur, à la fonction ou au temps de récupération. On ne sait toujours pas si la physiothérapie en soins primaires aide réellement les patients à récupérer plus vite, ou si elle modifie simplement les services qu’ils utilisent. Le délai de récupération significative et la confiance dans l’autogestion seraient particulièrement utiles comme critères de résultats.

Bien sûr, les cursus de formation devraient évoluer, car les compétences attendues sont bien différentes dans un cadre de soins primaires. Dans les articles étudiés, les physiothérapeutes pouvaient demander des examens d’imagerie, prescrire des médicaments, réaliser des injections ou orienter directement vers des spécialistes. D’autres ne le pouvaient pas. Cela signifie que les résultats obtenus dans des contextes de pratique avancée ne se transfèrent peut-être pas directement à des systèmes où le champ d’intervention des physiothérapeutes est plus limité. Mais il semble extrêmement important que le physiothérapeute intervenant en soins primaires dispose a minima de compétences en matière de dépistage, de diagnostic différentiel, de connaissances en pharmacologie, d’indications pour l’imagerie, de communication sur le risque et de collaboration interprofessionnelle. 

Qu’advient-il de la charge de travail des médecins ? Une baisse des consultations en santé musculosquelettique pourrait libérer les médecins généralistes pour prendre en charge des patients médicalement plus complexes. Cependant, la charge de travail pourrait simplement être réaffectée si les médecins doivent fréquemment vérifier des demandes d’imagerie, des prescriptions, des signaux d’alerte (red flags) ou des présentations moins claires, car tous les pays ne donnent pas ces droits à la profession de physiothérapie. Les évaluations futures devraient mesurer la charge de travail des cliniciens, la capacité de prise en charge, la satisfaction du personnel et l’épuisement professionnel (burnout), et pas seulement les coûts au niveau patient et ceux du système de santé.

Cette revue de cadrage confirme l’intérêt d’un modèle de prise en charge dans lequel des cliniciens disposant d’une expertise du mouvement évaluent les problématiques musculosquelettiques dès l’entrée dans le parcours, plutôt que d’obliger les patients, par défaut, à passer par une étape d’orientation pilotée par un médecin.

Une mise en œuvre fonctionnelle de ce service peut inclure :

1. Point d’entrée structuréLes demandes de premier rendez-vous sont gérées par téléphone, via des plateformes numériques ou par le personnel administratif.
2. Protocoles de dépistage completsLe triage doit identifier efficacement les signaux d’alarme, les pathologies systémiques, les traumatismes aigus, les déficits neurologiques ou les situations médicales complexes qui dépassent le cadre légal ou professionnel du clinicien.
3. Routage stratégique des prescripteursPour les cas musculo-squelettiques classiques, l’orientation se fait vers la physiothérapie. En revanche, les patients présentant une incertitude médicale importante ou une multi-morbidité doivent être orientés vers un praticien médical — ou pris en charge en parallèle avec lui.
4. Bilan initial completLe physiothérapeute réalise une anamnèse approfondie, un examen clinique et une revue des systèmes afin d’établir un diagnostic différentiel et de débuter l’éducation du patient.
5. Parcours de collaboration intégrésDes protocoles clairement définis sont essentiels pour faciliter l’imagerie, les interventions pharmaceutiques, les orientations vers des spécialistes ou l’escalade médicale urgente, si nécessaire.
6. Suivi de la performance et de la sécuritéLes systèmes doivent évaluer les événements indésirables, les taux de reconsultation, l’utilisation des soins de santé et les marqueurs de récupération clinique, en parallèle de la rentabilité et de la satisfaction des patients.

Important : les données probantes ne soutiennent pas un algorithme universel ; au contraire, les parcours doivent être adaptés aux cadres législatifs locaux, aux compétences des équipes et aux modèles de remboursement disponibles.

Parle-moi comme un intello

La revue de cadrage a mis en évidence une diminution de l’utilisation des services de santé lors de l’intégration de la kinésithérapie dans les soins primaires, principalement attribuée à une baisse de la prescription de médicaments et d’examens d’imagerie. Les auteurs estiment que la réduction des prescriptions de médicaments et d’imagerie pour les troubles musculosquelettiques pourrait entraîner une diminution des actes et des traitements médicaux. La baisse très marquée des opioïdes prescrits est particulièrement importante, surtout dans les pays où le système de santé explose à cause de son mésusage. Il s’agit de l’un des constats les plus cohérents, même si, dans la plupart des études qui l’appuient, il s’agissait d’études observationnelles ; elles ne peuvent donc pas démontrer que le parcours du prestataire, à lui seul, est à l’origine de la diminution.

Les orientations vers la radiographie ont diminué, tandis que l’utilisation de la tomodensitométrie ou de l’imagerie par résonance magnétique est restée similaire entre les groupes. Cette distinction est importante, car une baisse globale de l’imagerie ne signifiait pas forcément une baisse de l’utilisation de chaque modalité d’imagerie. La revue a évalué la quantité d’imagerie, et non si chaque décision d’imagerie était appropriée. Une réduction de l’imagerie pourrait traduire moins de soins inutiles, mais elle pourrait aussi, en théorie, refléter une sous-utilisation.

Intégrer la physiothérapie dans les soins primaires n’a pas réduit de manière constante les injections ou la chirurgie, même si les données ne suggéraient pas non plus que ce parcours augmentait les interventions chirurgicales. Comme prévu, les patients orientés via un parcours piloté par la physiothérapie étaient plus susceptibles de recevoir un traitement de physiothérapie ou d’être adressés. Toutefois, quatre des six études qui évaluaient le volume de soins rapportaient moins de séances de rééducation par épisode. Les auteurs de la revue ont suggéré que cela pourrait refléter un démarrage plus précoce d’une prise en charge appropriée ou un rétablissement plus rapide, mais les études incluses ne fournissaient pas de preuves directes suffisantes pour confirmer l’une ou l’autre explication. Ces résultats restent néanmoins compatibles avec les recommandations de bonnes pratiques, qui privilégient généralement la prise en charge conservatrice avant d’escalader vers des soins plus invasifs, même si la durée appropriée dépend de la situation clinique et n’est pas établie par cette revue. Cela peut être pertinent sur le plan clinique, car la physiothérapie n’est pas toujours intégrée précocement dans la prise en charge habituelle. Dans une étude qualitative, des cliniciens des soins primaires ont rapporté qu’en dépit de leur connaissance de recommandations préconisant une prise en charge conservatrice en cas de douleur rachidienne, les attentes des patients, leurs doutes quant aux preuves et l’utilisation limitée d’outils de stratification du risque pourraient contribuer au recours à des interventions de faible valeur, comme les médicaments, l’imagerie précoce et l’orientation chirurgicale (Fifer et al. 2022).

Ces résultats doivent néanmoins être interprétés avec prudence. La revue comprenait des systèmes de soins très hétérogènes, des modèles de physiothérapie, des populations de patients, des plans d’étude, des comparateurs et des critères de jugement. Ses conclusions reposaient principalement sur le comptage du nombre d’études en faveur de soins menés par la physiothérapie, plutôt que sur la mise en commun des tailles d’effet. Autrement dit, de petites études observationnelles et des études plus vastes et de meilleure qualité pouvaient contribuer de façon équivalente à la tendance globale. De plus, les patients orientés vers des physiothérapeutes pouvaient être plus jeunes, en meilleure santé ou moins complexes sur le plan médical. Ainsi, une moindre utilisation des soins de santé peut refléter en partie la sélection des patients plutôt que le parcours de soins lui-même. L’absence de différences statistiquement significatives sur les résultats chez les patients ne doit pas non plus être interprétée comme une preuve d’équivalence, d’autant plus que plusieurs études étaient de petite taille et que des méthodes formelles de non-infériorité ont rarement été utilisées. 

La physiothérapie peut être d’une grande valeur : c’est une approche sûre et efficace pour soutenir la récupération en restaurant le mouvement et la fonction, tout en offrant une alternative relativement sûre aux examens d’imagerie inutiles, aux médicaments ou aux procédures invasives. D’autres recherches peuvent explorer plus en profondeur les résultats pour les patients, car ceux-ci étaient bien plus limités que les résultats liés à l’utilisation des soins et aux coûts. 

Messages à emporter

Intégrer les physiothérapeutes à la prise en charge de premier recours semble réduire le recours à l’imagerie, à la médication et à la consommation d’opioïdes, et, dans certains contextes, les coûts globaux de soins de santé pour les patients présentant des plaintes musculosquelettiques. Les données probantes disponibles, encore limitées, n’ont pas mis en évidence de résultats plus défavorables en termes de douleur, de fonction, de qualité de vie ou de sécurité par rapport aux parcours pilotés par les médecins.

En pratique, cela permet d’envisager les physiothérapeutes comme des professionnels de première intention au sein d’une équipe de soins primaires structurée, à condition que le système prévoie un triage approprié, un dépistage médical, des procédures d’escalade et un accès à la collaboration.

La principale menace pour la conclusion tient au fait qu’une grande partie des données provenait d’études observationnelles et présentait une forte hétérogénéité. Les patients orientés vers des physiothérapeutes pouvaient être en meilleure santé ou présenter une complexité moindre dès le départ, et la revue n’a pas évalué formellement les résultats en fonction de la qualité des études. Les données sont donc encourageantes, mais elles ne prouvent pas encore qu’un déploiement plus large de la physiothérapie de soins primaires permettra de reproduire les mêmes gains et la même sécurité dans l’ensemble des systèmes de santé.

Référence

Alyson M Cavanaugh, Micah Wong, Katie O’Bright, Dylan Lewis, La valeur de l’intégration des physiothérapeutes dans les soins primaires, notamment les résultats pour les patients et les coûts des soins de santé : une revue de cadrage, Physiotherapy, Volume 106, numéro 6, juin 2026, pzag052.