Options pour améliorer la douleur dans la fasciopathie plantaire

Introduction

De nombreux patients atteints de fasciopathie plantaire obtiennent des résultats insatisfaisants. C'est pourquoi elle reste une affection difficile à traiter. Cette maladie touche principalement les personnes âgées de 20 à 60 ans et peut limiter leur capacité à participer au travail et aux activités quotidiennes. Une revue systématique récente a conclu qu'il n'existe pas de preuves tangibles sur le traitement privilégié de la fasciopathie plantaire. Cependant, elle n'incluait pas l'entraînement à la résistance lourde et lente (HSR), pour lequel des preuves préliminaires suggèrent qu'il est meilleur que l'étirement de l'aponévrose plantaire. Comme l'entraînement à la résistance peut prendre du temps, une injection de corticostéroïdes est une autre option qui peut être proposée aux patients. La combinaison des deux semblait réalisable d'après une étude pilote antérieure menée par Riel et al. en 2019. En raison du manque d'essais portant sur l'entraînement à la résistance lourde et lente pour la fasciopathie plantaire, cet essai a été organisé.

Méthodes

Les participants éligibles ont été recrutés dans des cabinets de médecine générale ou sur Facebook et ont souffert d'une douleur inférieure au talon de ≥30/100 EVA au cours de la semaine précédente, pendant au moins 3 mois, et ont ressenti une douleur à la palpation de la tubérosité calcanéenne médiale ou du fascia plantaire proximal. La fasciopathie a été confirmée par échographie.

L'efficacité de trois interventions a été comparée. Conseils au patient et talonnette seule (PA) versus PA et exercice des membres inférieurs (PAX) versus PAX et injection de corticostéroïdes (PAXI).

Chaque groupe a reçu des informations sur la fasciopathie plantaire et une talonnette. Les conseils ont été donnés verbalement et par le biais d'un dépliant et comprenaient des informations sur la pathologie, les facteurs de risque et la gestion de la charge. La talonnette était en silicone, mais les participants étaient autorisés à porter leurs propres orthèses plantaires s'ils les préféraient au-dessus de la talonnette.

Les groupes PAX et PAXI ont également effectué des exercices de résistance lourds et lents en plus des conseils et en portant la talonnette. Ils ont effectué une élévation des orteils sur une marche, conformément à l'essai de Rathleff de 2015. La charge était aussi lourde que possible, mais les participants devaient s'assurer d'atteindre le maximum de 8RM. L'exercice pouvait être réalisé de manière bilatérale, mais lorsque cela ne suffisait pas pour atteindre un 8RM, l'exercice était réalisé sur une jambe ou chargé avec des poids ou des sacs à dos. Une douleur tolérable pendant l'exercice a été autorisée et les participants ont reçu l'instruction d'effectuer l'exercice tous les deux jours jusqu'à ce que les symptômes atteignent un résultat satisfaisant auto-évalué, puis pendant 4 semaines supplémentaires.

Les participants randomisés dans le groupe PAXI ont suivi le même protocole que le groupe PAX, mais ils n'ont pas été autorisés à ajouter de la charge pour atteindre un 8RM avant la troisième semaine suivant l'injection. L'injection a été guidée par ultrasons et insérée dans le fascia plantaire profond et superficiel.

Le principal critère d'évaluation était l'évolution à 12 semaines de la douleur autodéclarée, mesurée à partir du domaine de la douleur du questionnaire sur l'état de santé du pied (FHSQ). Ce questionnaire va de 0, qui représente le pire, à 100, qui est le meilleur. La différence minimale importante dans l'échelle de la douleur de ce questionnaire est de 14,1 points.

Résultats

Cent quatre-vingts personnes atteintes de fasciopathie plantaire ont été incluses dans cet essai contrôlé randomisé. Ils étaient comparables au départ. En ce qui concerne le critère d'évaluation principal lors du suivi à 12 semaines, l'analyse a révélé une différence statistiquement significative au niveau de la douleur autodéclarée entre les groupes PA et PAXI, en faveur de PAXI (différence moyenne ajustée : -9,1 (IC 95 % -16,8 à -1,3 ; p=0,023)). Cette différence significative s'est maintenue après un an de suivi (différence moyenne ajustée : -5,2 (IC 95 % -10,4 à -0,1 ; p=0,045)).

Questions et réflexions

Les résultats de cet essai indiquent que les conseils au patient combinés à une talonnette, à des exercices de résistance lourds et lents et à une injection de corticostéroïdes sont statistiquement meilleurs que les conseils au patient et la talonnette seule. Toutefois, bien que statistiquement significative, la différence moyenne n'a pas dépassé la MCID de 14,1 points, ce qui remet en question sa pertinence. Cela signifie qu'à ce jour, nous ne pouvons pas affirmer qu'un traitement est supérieur à l'autre. Nous pouvons donc proposer de nombreuses options valables et essayer de les faire correspondre aux préférences du patient.

Le critère d'évaluation principal a été fixé à 12 semaines. Ce délai peut sembler long pour les participants qui souffrent, mais il me semble court, d'autant plus que l'essai compare une injection de corticostéroïdes censée apporter un bénéfice à court terme à un protocole d'entraînement à la résistance qui peut nécessiter un certain temps avant de produire des améliorations. Presque tous les essais comparant les injections à l'exercice physique ont révélé des avantages à court terme en faveur des injections, alors que nous savons que l'exercice physique nécessite plus de temps pour donner de bons résultats. Ici, l'analyse à 12 semaines n'a pas favorisé un traitement par rapport à un autre et nous ne devrions donc pas nous en préoccuper. Mais je pense que nous devrions nous demander si nous pouvons réellement comparer l'exercice et l'injection à court terme. Personnellement, je pense que 8 à 12 semaines sont trop courtes pour comparer les résultats de ces deux interventions différentes. Par exemple, Brown et al. ont présenté en 2017 un rapport de cas sur 8 semaines d'entraînement intensif de la force avec deux participants masculins actifs. Ici, la contraction volontaire maximale n'a montré qu'une faible augmentation par rapport à la ligne de base à 8 semaines. Ainsi, si une intervention de renforcement est effectuée dans le but de renforcer le pied et de réduire ainsi la douleur, nous ne pouvons pas comparer l'effet sur la réduction de la douleur alors qu'il n'y a pas encore eu d'augmentation de la force. Par conséquent, à mon avis, nous ne pouvons pas comparer les effets des injections qui se sont avérées efficaces à court terme pour de nombreuses affections avec ceux de l'exercice qui nécessite plus de temps pour conduire à des améliorations.

Bien sûr, les personnes souffrant de douleurs peuvent préférer la "solution rapide" et nous pouvons donc supposer que quelqu'un préférera l'injection. Pourtant, l'analyse qualitative a révélé que les patients atteints de fasciopathie plantaire avaient des opinions très différentes sur l'option thérapeutique qu'ils préféraient. Six participants ont été interrogés à la fin de l'essai et ont reçu les résultats de groupe du suivi après 12 semaines. On leur a demandé quel traitement ils recommanderaient à un ami souffrant de fasciopathie plantaire. Cinq d'entre eux ont déclaré qu'ils recommanderaient un entraînement de résistance lourd et lent, quatre ont indiqué qu'ils recommanderaient une injection de corticostéroïdes, mais pas en première intention, et deux d'entre eux recommanderaient l'utilisation de meilleures chaussures.

Les participants ont convenu que la réalisation d'exercices de résistance lourde et lente était appropriée car ils considéraient qu'il s'agissait d'un investissement mineur à faire pour avoir une chance de changer, malgré le fait qu'ils souffraient tellement que toute amélioration serait la bienvenue. Lorsqu'on a présenté aux participants les résultats à long terme à 26 et 52 semaines, seuls deux d'entre eux ont conseillé l'injection de corticostéroïdes, et ce en raison de l'intensité élevée de la douleur et d'un fort désir de soulagement de la douleur aiguë. Deux d'entre eux choisiraient l'entraînement à la résistance lourde et lente comme traitement préféré. Quatre participants ont déclaré que le choix du traitement n'avait pas d'importance lorsque les résultats à long terme étaient les mêmes, ce qui implique que le traitement n'est pas nécessaire si les personnes souffrant de fasciopathie plantaire sont suffisamment patientes.

Parle-moi comme un intello

La plupart des essais sur les injections de corticostéroïdes montrent des améliorations jusqu'à 6-8 semaines après l'injection, mais pas au-delà. Dans cette étude, des améliorations ont été constatées dès 4 semaines et jusqu'à 12 semaines. Les auteurs suggèrent que cela pourrait refléter l'effet de la combinaison du programme de renforcement et de l'injection de corticostéroïdes.

Trois patients ont répondu aux entretiens que l'exécution d'un entraînement de résistance lourd et lent ne devrait améliorer les scores de douleur FHSQ que de 2 points, ce qui correspondait à la différence entre PA et PAX à 12 semaines dans la comparaison des groupes moyens, un participant a répondu qu'il devrait améliorer les scores de douleur FHSQ de 10 points, et un participant a répondu qu'il ne devrait améliorer les scores de douleur FHSQ que de quelques points. La MCID pour la douleur du FHSQ est de 14,1 points. Cependant, les auteurs ont indiqué que la DICM a été calculée dans un environnement différent et parmi les Australiens en utilisant le FHSQ et le score d'évaluation globale du changement, qui permettent aux participants d'évaluer leurs symptômes actuels et leur degré d'amélioration depuis le début du traitement. L'utilisation du GROC a été critiquée pour avoir généré un biais de rappel. La MCID pourrait être testée plus avant dans les études à venir.

Messages à emporter chez soi

Après douze semaines, le groupe PAXI était statistiquement meilleur que ceux qui recevaient des conseils et une talonnette et que ceux qui combinaient des conseils, une talonnette et un entraînement de résistance lourd et lent. Cependant, la différence entre les groupes n'a pas dépassé la MCID. Cela signifie qu'aucune intervention ne s'est avérée supérieure à l'autre. Après 26 et 52 semaines, les scores des groupes d'intervention étaient comparables. Cela indique que le temps peut être un facteur important dans la guérison de la fasciopathie plantaire.