Introduction

Il existe différents traitements pour la tendinopathie du coude latéral, également appelée épicondylalgie latérale. Il est difficile pour le clinicien d'informer les patients sur le meilleur traitement disponible, tant du point de vue de la douleur et de l'amélioration fonctionnelle que du point de vue de l'intégrité structurelle, car il existe une incertitude quant aux combinaisons de traitements supérieures. Parmi les options de traitement les plus courantes dans la pratique de la physiothérapie figurent l'entraînement à la résistance lente et lourde (RLS) et l'aiguilletage à sec des tendons. Ces options sont souvent complétées par des injections de corticostéroïdes.

Alors que les études sur l'entraînement progressif isolé en résistance, tel que la RSS, ont démontré des effets supérieurs à court et à long terme dans la TENDINOPATHIE D'ACHILLE et la TENDINOPATHIE D'HILLE, les résultats concernant la Tendinopathie latérale du coude étaient contradictoires. De même, on ne sait toujours pas si une injection de corticostéroïdes ou des aiguilles sèches combinées à un programme de RSS sont supérieures à un programme de RSS seul pour la tendinopathie du coude latéral. C'est pourquoi la présente étude a été mise en place. 

Méthodes

Cette étude aborde une question cruciale dans la gestion de la tendinopathie latérale du coude : l'ajout d'injections de corticostéroïdes (CSI) ou d'aiguilletage du tendon (TN) à un programme d'entraînement en résistance lente et lourde (HSR) offre-t-il des résultats supérieurs à ceux de l'HSR seule ? 

Un essai contrôlé par placebo, randomisé et en double aveugle, a été mené au Danemark afin d'étudier les effets de l'entraînement à la résistance lente et lourde combiné à une injection de corticostéroïdes (CSI), à l'aiguilletage à sec du tendon (TN) ou à l'aiguilletage placebo (PN) pour traiter la tendinopathie latérale chronique du coude.

L'étude a porté sur des adultes âgés de 18 à 70 ans qui présentaient des symptômes de tendinopathie du coude latéral depuis au moins trois mois. Les principaux critères de diagnostic comprenaient des symptômes cliniques de douleur au coude latéral et/ou de douleur à l'avant-bras et une sensibilité à la palpation de l'épicondyle huméral latéral. Ces symptômes cliniques devaient être reproduits dans au moins deux des trois tests spécifiques :

• Test Cozen
• Test Maudsley
• test de supination de l'avant-bras

En outre, le score DASH (Disabilities of the Arm, Épaule and Hand) a été rempli au début de l'étude. Le critère d'inclusion était un score DASH supérieur à 30 points. Outre les exigences cliniques, des preuves échographiques d'une augmentation de l'épaisseur du tendon, de signaux hypoéchogènes ou d'une activité Doppler pathologique à l'origine du tendon extenseur commun étaient nécessaires pour que quelqu'un soit éligible à l'inclusion.

Les patients présentant des fractures antérieures, de l'arthrose, des symptômes bilatéraux, de l'arthrite systémique, du diabète ou ayant bénéficié d'une ICS ou d'une technique d'aiguilletage à sec au cours des trois mois précédents ont été exclus.

Le résultat principal était le score DASH, qui évalue la fonction et les symptômes des extrémités supérieures, à 52 semaines (1 an). Ce questionnaire contient 30 questions portant sur la fonction et les symptômes au cours de la semaine écoulée, notées de 1 à 5. Le score total va de 0 (aucune incapacité) à 100 (incapacité grave). 

• Un score DASH inférieur à 15 points indique qu'il n'y a pas de problème, tandis qu'un score compris entre 16 et 40 points suggère l'existence d'un problème, mais la personne est toujours capable de travailler. Un score supérieur à 40 points signifie une incapacité à travailler et des difficultés fonctionnelles importantes. Il a été proposé qu'un score DASH inférieur à 30 points signifie que les patients ne considèrent plus leurs troubles de l'extrémité supérieure comme un problème. Un score compris entre 10 et 29 points est une référence pour le retour au travail, où les patients sont conscients des limitations mais ne les considèrent pas comme problématiques. La différence minimale cliniquement importante pour le score DASH est de 12 points.

Les résultats secondaires comprenaient le score QuickDASH abrégé, l'intensité de la douleur mesurée par une échelle d'évaluation numérique de 11 points (NRS), la force de préhension sans douleur (mesurée à l'aide d'un dynamomètre numérique pour la main) et l'hypervascularisation (évaluée par échographie Doppler de puissance). Ces paramètres ont été mesurés au début de l'étude, à 12, 26 et 52 semaines.

Interventions

Chaque participant inclus a reçu une "injection", suivie d'un protocole de RSS de 12 semaines.

Comme il y avait trois groupes, trois "injections" différentes ont été utilisées.

• Injection de corticostéroïdes (CSI) : 1 mL de Depo-Medrol (40 mg/mL) et 1 mL de lidocaïne (10 mg/mL) injectés sous le tendon affecté, guidés par ultrasons.
• Tendon Needling (TN) : L'aiguille a été insérée à travers le tendon affecté à 2 ou 3 endroits, combinée à une injection de 1 ml de solution saline isotonique à 0,9 %, guidée par ultrasons.
• Piqûre placebo (PN) : 1 ml de sérum physiologique isotonique à 0,9 % injecté juste sous la peau, sans contact avec le tendon, guidé par les ultrasons.

Remarque importante : Pour toutes les injections, la seringue était couverte et l'écran d'échographie était caché au participant afin de maintenir l'aveuglement.

Ensuite, chaque participant a commencé le programme d'entraînement à la résistance lourde et lente (Heavy Slow Resistance - HSR) après avoir reçu son injection, avec une période de repos obligatoire de deux jours après l'injection. Le programme a été réalisé à domicile trois fois par semaine, avec un minimum d'un jour de repos entre les séances.

Exercices : Le programme consistait en trois exercices différents ciblant l'extension, la flexion et la supination/pronation de la main, adaptés aux principes utilisés pour la tendinopathie rotulienne et la tendinopathie d'Achille. La charge d'entraînement a été progressivement augmentée à l'aide de bandes élastiques de résistance variable :

• Semaine 1 : 3 séries de 15 répétitions maximum (RM) pour chaque exercice.
• Semaines 2-3 : 3 séries de 12 RM.
• Semaines 4-5 : 3 séries de 10 RM.
• Semaines 6-8 : 3 séries de 8 RM.
• Après la semaine 8 : 3 séries de 6 RM.

Tous les exercices ont été effectués lentement, avec trois à quatre secondes dans chaque direction (phases concentriques et excentriques). Deux minutes de repos étaient prévues entre chaque série.

Les patients ont été informés qu'une douleur allant jusqu'à 5 sur 10 sur l'échelle NRS était acceptable pendant et après la RSS, si elle s'atténuait peu de temps après l'exercice ou si la charge était ajustée. Il leur a également été conseillé d'éviter les autres activités ou exercices qui augmentent la douleur au-delà de ce niveau. Un journal d'entraînement a été utilisé pour suivre la progression. Une visite de contrôle avec un kinésithérapeute à la semaine 4 a permis de s'assurer de l'exécution correcte des exercices et de la progression.

Résultats

Un échantillon total de 58 participants a été analysé, avec 21 participants dans le groupe CSI, 17 dans le groupe dry needling et 20 dans le groupe placebo. Au départ, les groupes étaient égaux, selon les auteurs, en ce qui concerne les données démographiques, la durée des symptômes, les niveaux d'activité et les mesures des résultats primaires et secondaires. 

Les comparaisons à l'intérieur des groupes ont montré que tous les groupes ont amélioré tous les résultats rapportés par les patients (DASH, QuickDASH, NRS) après 12, 26 et 52 semaines. La force de préhension sans douleur s'est améliorée entre le début et la 12e semaine pour tous les groupes, et l'hypervascularisation a diminué de façon marquée dans le groupe CSI, mais pas dans les groupes PN et TN.

Les effets entre les groupes n'ont pas révélé de différences globales significatives dans les améliorations du DASH à 12 ou 26 semaines. Après 52 semaines, la comparaison globale n'était toujours pas statistiquement significative (p=0,0581), mais les analyses par paires (tableau 2) ont montré que le groupe CSI avait des scores DASH significativement plus élevés (moins bons) que le groupe PN (p=0,0176).

Résultats secondaires

Le QuickDASH à 52 semaines a montré la même tendance que le DASH, avec des scores significativement plus mauvais dans le groupe CSI que dans le groupe PN (p=.0427).

En ce qui concerne la douleur (NRS), aucune différence n'a été observée entre les groupes à 12 ou 26 semaines. Après 52 semaines, le groupe CSI a signalé plus de douleur que le groupe PN (p=0,0259 par paire), bien que le test global pour les trois groupes n'ait pas été significatif. Cela suggère que l'effet à long terme de l'ICS pourrait être préjudiciable par rapport à la RHS plus le placebo.

Des bénéfices à court terme ont été observés dans le groupe CSI à 12 semaines, avec une force de préhension significativement plus élevée par rapport à la PN (p=0,0466), ainsi qu'une forte réduction de l'hypervascularisation. Cependant, ces changements structurels et de force ne se sont pas traduits par un bénéfice clinique durable.

Les auteurs ont également analysé l aire sous la courbe (AUC) pour le DASH à tous les points dans le temps (base, 12, 26, 52 semaines) et n'ont pas trouvé de différences globales entre les groupes. Cela explique pourquoi ils soulignent la similitude générale entre les groupes, malgré les effets par paire sur 52 semaines. Il est important de noter que l'aggravation observée dans le groupe CSI était non seulement statistiquement significative, mais aussi cliniquement significative (seuils ≥MCID). cliniquement significative (seuils ≥MCID).

En résumé, tous les participants ont vu leur état s'améliorer avec la RSS pour la tendinopathie du coude latéral, quelle que soit l'intervention complémentaire. Cependant, l'ICS a été associée à une détérioration de la fonction et de la douleur déclarées par les participants à long terme.

Questions et réflexions

Devrions-nous maintenant prescrire une intervention chirurgicale à haut débit pour la tendinopathie du coude latéral à tous les patients ? Cet essai soutient fortement la RSS en tant que stratégie de première intention : elle a produit des améliorations cohérentes et cliniquement significatives sur l'ensemble des résultats. Pourtant, les patients souffrant de douleurs aiguës peuvent toujours demander une "solution rapide". Bien que les injections de corticostéroïdes puissent réduire l'hypervascularisation et apporter des changements à court terme, cette étude a démontré que l'ICS aggravait la douleur et la fonction après 52 semaines. Les patients doivent être informés de ce risque lorsqu'ils envisagent une ICS.

Tous les participants se sont améliorés au sein des groupes, ce qui renforce la valeur de la RSS pour la tendinopathie du coude latéral. Cependant, l'étude n'a pas l'étude n'a pas corrigé les comparaisons multiplesune limitation reconnue par les auteurs. Cela signifie que certains résultats statistiquement "positifs" par paire (par exemple, la force de préhension à 12 semaines) doivent être interprétés avec prudence.

Un autre point concerne l'hypervascularisation : seul le groupe CSI a montré une nette réduction, mais cela ne s'est pas reflété dans les résultats fonctionnels. Cela met en évidence un problème plus large - les changements d'imagerie structurelle ne s'alignent pas nécessairement sur les résultats rapportés par les patients, et la fonctionnalité peut avoir plus d'importance que la résolution de la pathologie.

L'observance du programme de RSS a été excellente : les participants ont suivi 83% des séances (269/324 en moyenne). C'est remarquable pour un programme à forte charge, ce qui suggère que l'instruction et la surveillance attentives des kinésithérapeutes ont été cruciales. En revanche, une étude de faisabilité réalisée par Sveinall et al. (2024) ont rapporté un taux d'observance de 32 % seulement pour la RSS non supervisée, en raison de l'aggravation de la douleur. Cela souligne que la RSS peut donner de bons résultats, mais seulement si les patients sont soutenus et éduqués.

Parle-moi comme un intello

La randomisation a été stratifiée en fonction du sexe et du score DASH initial. Les participants, les statisticiens, les assistants de recherche et les kinésithérapeutes ont été interrogés en aveugle ; seuls les médecins de l'étude connaissaient la répartition. L'aveuglement n'était cependant pas parfait : 52 % des participants à l'ICS et 58 % des participants à l'IP ont deviné correctement, soit plus que les 33 % attendus par hasard. Cela a pu fausser les résultats rapportés par les patients.

Bien que les groupes aient été déclarés égaux au départ, l'utilisation des médicaments contre la douleur était inégale. Par exemple, l'utilisation de la morphine était de 23,8 % dans le groupe CSI, mais de seulement 5 % dans le groupe PN. La consommation d'AINS et d'acétaminophène était également plus élevée dans l'étude CSI. Ce déséquilibre menace la validité interneDOULEUR : le fait d'être sous morphine pourrait modifier la façon dont les participants perçoivent ou déclarent la douleur, ce qui pourrait masquer ou gonfler les effets de l'intervention. Bien que la randomisation vise à équilibrer ces facteurs, les déséquilibres dus au hasard dans les essais de petite taille peuvent fausser les résultats.

J'ai noté quelques contradictions apparentes entre les comparaisons globales et les comparaisons par paires. A clarifier : A clarifier : A clarifier : A clarifier : A clarifier : A clarifier :

• Tests globaux (comme l'ANOVA ou les modèles mixtes pour tous les groupes) demandent si les trois groupes diffèrent ensemble. Ici, aucune différence globale n'a été constatée après 52 semaines pour le DASH, le QuickDASH ou le NRS.
• Tests par paires examinent des contrastes spécifiques (CSI vs PN, CSI vs TN, TN vs PN). Ces tests ont révélé des différences significatives, par exemple CSI vs PN à 52 semaines.
• Ce décalage est dû au fait que les tests globaux ont moins de pouvoir pour détecter les différences isolées entre les groupes et que les tests multiples par paires augmentent le risque d'erreur de type 1. Les auteurs n'ont pas ajusté les comparaisons multiples, ce qui complique encore l'interprétation.

Le problème est que le texte met parfois l'accent sur "aucune différence" alors que les tableaux indiquent des valeurs p significatives par paire (par exemple, CSI vs force de préhension PN à 12 semaines, p=0,0466). Si l'on ne précise pas si des ajustements ont été effectués, cela peut induire en erreur. Selon CONSORT, tous les résultats significatifs doivent être rapportés de manière transparente. Les auteurs ont reconnu le risque d'une erreur de type I exagérée, mais ont laissé au lecteur le soin de l'ajuster - ce qui n'est pas une pratique idéale.

Enfin, les auteurs eux-mêmes se sont demandé si la SENSIBILISATION était suffisamment sensible pour cette pathologie. Ils ont noté que l'évaluation du TENNIS ELBOW par le patient aurait été un outil plus spécifique, mais qu'il n'existait pas de version danoise validée. Cette limitation a pu réduire leur capacité à détecter des différences subtiles mais réelles entre les groupes.

Messages à emporter

Pour les personnes souffrant de tendinopathie latérale du coude, un programme d'entraînement à la résistance lourde et lente (RSSL) à domicile utilisant de simples exercices avec des bandes élastiques semble être efficace pour améliorer les symptômes et la fonction à la fois à court et à long terme. L'ajout d'injections de corticostéroïdes (CSI) ou d'aiguilles sèches dans les tendons (TN) à ce programme de RSS n'a pas amélioré ses bénéfices et, dans le cas des CSI, a semblé avoir un impact négatif sur les résultats déclarés par les patients à long terme. Par conséquent, l'approche la plus bénéfique pourrait consister à se concentrer sur l'entraînement à la RSS et à donner de bonnes instructions sur les niveaux de douleur et la progression.

Référence

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Effets de l'entraînement en résistance lourde et lente combiné à des injections de corticostéroïdes ou à l'aiguillage du tendon chez les patients atteints de TENDINOPATHIE Latérale du Coude : Étude Contrôlée par Placebo et Randomisée en double aveugle sur 3 bras. Am J Sports Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi : 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID : 35867777.