Introduction

La tendinopathie d'Achille est une affection caractérisée par une période prolongée de symptômes pouvant affecter la qualité de vie d'une personne et sa capacité à participer à des sports ou à des activités physiques. Bien que la rééducation par l'exercice soit la meilleure option, de nombreuses personnes continuent à présenter des symptômes lorsqu'elles interrompent leur rééducation. Dans cette optique, il est souvent envisagé de proposer une thérapie par l'exercice combinée à une éducation à la douleur afin que l'individu apprenne à connaître sa maladie. Le modèle biopsychosocial est largement intégré dans la rééducation et la recherche, mais on lui reproche souvent d'oublier la partie "bio". Dans cette étude, les auteurs ont tenté de comparer l'éducation à la douleur dispensée dans le cadre d'une explication biopsychosociale par rapport à l'éducation pathoanatomique, plus orientée vers la biomédecine, sur les résultats de la douleur et de la fonction.

Méthodes

Cette étude a cherché à savoir si la façon dont vous expliquez la tendinopathie d'Achille à un patient a de l'importance. Ils ont donc comparé des participants souffrant de tendinopathie achilléenne chronique qui ont participé à un programme d'exercices et ont été répartis au hasard pour recevoir une explication biopsychosociale ou biomédicale de la douleur. L'objectif principal était de comparer la différence de douleur et les résultats fonctionnels à 8 semaines.

Les personnes souffrant d'une tendinopathie d'Achille moyenne et d'une tendinopathie d'Achille insertionnelle pouvaient être incluses lorsque le tendon d'Achille était la principale source de douleur. Les symptômes devaient être provoqués par des activités de mise en charge et atteindre au moins 3/10 lors de la marche, de l'élévation des talons ou du saut à cloche-pied.

Les participants ont été inscrits à un programme d'exercices pendant 7 semaines, au cours desquelles ils ont bénéficié de 6 à 7 séances supervisées de 30 minutes. La première session a duré 45 minutes. Ceux dont la douleur s'aggravait lors de la dorsiflexion de la cheville ont bénéficié d'une élévation supplémentaire du talon. Au cours de la deuxième période, entre 9 et 12 semaines, les participants ont été invités à faire des exercices à domicile.

La seule différence entre les groupes était le contenu du programme d'éducation. L'explication biopsychosociale était basée sur un contenu sélectionné mais mettait l'accent sur une perspective biopsychosociale de la neurophysiologie de la douleur. En outre, elle a abordé l'impact de la catastrophisation de la douleur et de la kinésiophobie. Il encourage l'activité physique pour améliorer la douleur et créer des effets durables. Les participants ayant reçu l'explication biomédicale de la tendinopathie d'Achille ont appris la physiopathologie de l'affection et les sources biomédicales de la douleur. En outre, ils devaient appliquer ces connaissances lors de leur participation au programme de mise en charge des tendons. Comme pour l'autre groupe, le programme encourageait la participation à l'exercice physique comme moyen d'améliorer la santé physique générale.

En quoi consistait le programme d'exercices ? Pour les deux groupes, le même programme a été mis en place. Dans la phase 1, le programme mettait l'accent sur les exercices isométriques. Les phases 2 et 3 étaient respectivement axées sur l'élévation du talon et la fonction élastique du tendon d'Achille. La progression s'est faite en fonction du temps et de critères prédéterminés basés sur les symptômes et la capacité à réaliser les exercices, comme indiqué ci-dessous.

Comme les participants souffrant de tendinopathie d'Achille moyenne et de tendinopathie d'Achille insertionnelle ont été inclus dans l'essai clinique randomisé, les élévations du talon ont été normalisées pour être effectuées sur un sol plat sans phase de déclin. Les participants ont été encouragés à faire de l'exercice récréatif et à l'intensifier progressivement au fil des semaines. Pour ce faire, des modifications ont été apportées afin de minimiser l'aggravation de la douleur lors de la participation à des activités récréatives. Parmi les exemples de modifications, on peut citer la pose de talons, la réduction de la longueur des foulées et la modification de la durée de l'activité.

Les résultats ont été obtenus au début de l'étude et à la fin de l'étude principale, après 8 semaines. Un suivi a été effectué après 12 semaines. Au total, cinq domaines ont été évalués :

1. Douleur : douleur provoquée par le mouvement pendant l'élévation du talon, mesurée avec le NPRS immédiatement après le mouvement. Ici, la différence minimale cliniquement importante est de 2 points.
2. Fonction autodéclarée : L'outil PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System). Cet outil présente une différence minimale cliniquement importante de 7,6 à 8,4 points.
3. Facteurs psychosociaux : mesurés à l'aide de l'échelle de kinésiophobie de Tampa (TSK-17). Un score supérieur à 37 indique une peur élevée du mouvement et la différence minimale cliniquement importante est de 5,5 points.
4. Fonction basée sur la performance : Les tâches fonctionnelles basées sur la performance ont été effectuées dans l'ordre suivant : marche à un rythme choisi par le patient, marche à un rythme rapide standardisé (Froude 471), élévation des talons et sauts. Ces mouvements ont été évalués sur leur bonne exécution par l'analyse des mouvements en 3D.
5. Traitement nociceptif du système nerveux central : Un protocole de test sensoriel utilisant un algomètre à pression a été réalisé pour déterminer le seuil de douleur à la pression.

Résultats

Soixante-six participants souffrant de tendinopathie achilléenne chronique ont été inclus dans cet essai clinique randomisé. Ils ont souffert d'une tendinopathie d'Achille pendant 14 à 18 mois en moyenne dans les groupes "éducation biopsychosociale" et "éducation biomédicale", respectivement. Dans les deux groupes, un peu plus de personnes ont été touchées par la tendinopathie d'Achille insertionnelle. En moyenne, ils ont eu recours à deux prestataires de soins, dont la plupart étaient des physiothérapeutes. Ils ont essayé 5 traitements en moyenne. Plus de 60 % d'entre eux ont déjà essayé le renforcement. Il s'agit d'une population assez résistante aux thérapies.

Les groupes étaient bien équilibrés au départ, à l'exception du travail d'élévation du talon et de la hauteur du saut. Le travail d'élévation du talon a été quantifié comme la somme de la variation de la hauteur de la cheville multipliée par le poids corporel pour le nombre maximum d'élévations du talon (n) qu'ils étaient capables d'effectuer. Dans le groupe recevant une éducation biopsychosociale, cette valeur était en moyenne de 619 Nm, tandis que dans le groupe recevant une éducation à orientation biomédicale, elle s'élevait à 834 Nm. La taille du houblon au départ était inférieure d'environ 4 centimètres dans le groupe recevant une éducation biomédicale.

Après huit semaines, l'enseignement biopsychosocial de la science de la douleur n'était pas plus efficace que l'enseignement orienté vers la biomédecine. Dans les deux groupes, des améliorations similaires ont été observées au niveau de la douleur provoquée par le mouvement, sans qu'il y ait de supériorité d'un groupe par rapport à l'autre. En moyenne, une réduction de 3 points a été observée entre le début de l'étude et la semaine 8.

La fonction, mesurée avec le PROMIS Physical Function, n'a pas augmenté avec le temps.

Les deux groupes ont réussi à améliorer leur nombre maximal d'élévations du talon au fil du temps, sans qu'aucun groupe ne soit supérieur à l'autre.

Le niveau de kinésiophobie rapporté a diminué tout au long de l'étude dans les deux groupes et cette amélioration s'est maintenue à 12 semaines. Aucune amélioration n'a été constatée dans la modulation de la douleur conditionnée mesurée avec le PPT.

Questions et réflexions

• Qu'a-t-on fait lorsque la douleur est apparue ? Les exercices de la phase dans laquelle se trouve le patient ont été réduits ou remplacés par des exercices de la phase précédente. Par exemple, si les symptômes d'un participant augmentaient pendant la phase d'élévation du talon, on lui demandait de réduire la hauteur du mouvement d'élévation du talon, de diminuer le nombre de répétitions et/ou de remplacer les élévations du talon par des exercices isométriques jusqu'à ce que l'aggravation des symptômes disparaisse.
• La fonction physique PROMIS ne s'est pas améliorée de manière significative, contrairement à VISA-A. Il n'y avait pas de différence entre les participants souffrant d'une tendinopathie d'Achille insertionnelle et ceux souffrant d'une tendinopathie d'Achille moyenne. Bien que les deux outils évaluent la fonction physique, ils présentent certaines différences. L'outil PROMIS Physical Function est une mesure plus générale qui peut être utilisée dans divers états de santé et populations, tandis que le questionnaire VISA-A est spécifique à la tendinopathie d'Achille.
  • L'outil PROMIS utilise des tests adaptatifs informatisés qui permettent une évaluation efficace et précise de la fonction physique, tandis que le questionnaire VISA-A se compose d'un ensemble d'éléments fixes.
  • Les auteurs ont déclaré que cela était potentiellement dû à un effet de plafond dans l'outil PROMIS.
• Quels sont les facteurs qui déterminent l'amélioration de la situation dans cette population ? Une analyse de régression linéaire multivariée a été effectuée et a révélé qu'une douleur provoquée par le mouvement plus élevée au départ et une plus grande augmentation de l'auto-efficacité PROMIS étaient associées à une plus grande réduction de la douleur provoquée par le mouvement. Pour chaque augmentation de 10 points de l'auto-efficacité, on observe une réduction de 0,6 point de la douleur provoquée par le mouvement. Ce modèle explique près de 60 % de la variance dans l'amélioration de la douleur provoquée par le mouvement. Le modèle 2, tel qu'il est décrit ci-dessous, s'est intéressé à l'évolution de VISA-A, mais comme il ne s'agissait pas d'un résultat primaire, je dirais qu'il n'est pas opportun d'en tenir compte.

• Peut-être que tout le monde n'a pas besoin d'une formation en sciences de la douleur. Il ne s'agit pas d'un traitement unique. Bien que je sois le premier à expliquer les choses à mes patients lorsqu'ils demandent une explication, je ne les éduque certainement pas à chaque fois sur la neurophysiologie de la douleur. Parfois, vous accorderez plus d'attention à la partie bio de l'explication. Dans d'autres cas, les aspects psychologiques ou sociaux sont plus importants. Des études pragmatiques pourraient apporter un éclairage important sur ce point.
• Dans une revue systématique et une méta-analyse récentes, Siddall et al. 2022 ont constaté une réduction plus importante de la douleur et de l'incapacité lorsque l'éducation à la douleur était combinée à l'exercice. Pourquoi cette étude donne-t-elle d'autres résultats ? En lisant l'article de Siddall, on s'aperçoit qu'ils ont inclus une population différente de celle souffrant de tendinopathie d'Achille. Ils parlent de "douleurs musculo-squelettiques chroniques", mais lorsque l'on se penche sur l'étude, on s'aperçoit qu'elle n'a porté que sur des populations souffrant de douleurs au cou, au dos et à la colonne vertébrale.
• Que pouvons-nous faire en tant que professionnels de la physiothérapie lorsque nous savons que notre patient a déjà demandé conseil et traitement à un autre physiothérapeute ? Je dirais généralement : essayez d'examiner à quoi ressemblait la réhabilitation antérieure, en termes de ce qui a été fait, pendant combien de temps et comment. Rassemblez autant d'informations que possible pour essayer de trouver le "chaînon manquant" dans cette réhabilitation antérieure. J'entends souvent dire qu'ils ont suivi 18 séances de physiothérapie en 6 semaines. Comme on sait que la tendinopathie d'Achille ne se résout pas rapidement, il semble beaucoup plus utile d'étaler ces séances sur plusieurs mois et d'apprendre à votre patient à s'autogérer entre les séances. La physiothérapie s'éloigne du traitement des patients pour les guider et les responsabiliser.
• L'éducation biomédicale a été considérée comme un traitement placebo. Je doute qu'il s'agisse d'un véritable placebo, car le patient en apprend davantage sur sa maladie et reçoit une explication sur ce qui peut être à l'origine de la douleur. Le champ d'application est différent du point de vue biopsychosocial, mais il contient des informations importantes sur la pathologie elle-même.

Parle-moi comme un intello

• Est-il possible qu'il y ait eu un effet de report ? Le document n'a pas fourni d'informations sur l'existence ou l'absence d'un effet de report potentiel entre les groupes. Ce qu'ils ont vérifié, c'est l'aveuglement, ce qui est une bonne chose puisque plus de 50 % des participants des deux groupes croyaient avoir reçu le programme d'éducation que l'équipe chargée de l'étude jugeait le plus efficace.
• Pour assurer la cohérence du programme, les exercices d'élévation du talon n'ont pas été effectués en descente, mais sur un sol plat. Cette mesure a été prise pour éviter la douleur et l'irritation chez les personnes souffrant de tendinopathie d'Achille insertionnelle. Une subdivision entre la tendinopathie d'Achille insertionnelle et la tendinopathie d'Achille moyenne aurait peut-être été plus appropriée.

Messages à emporter chez soi

Cette étude a examiné l'effet de l'éducation à la douleur dispensée dans le cadre d'une explication biopsychosociale par rapport à l'éducation pathoanatomique sur les résultats de la douleur et de la fonction. L'éducation à la douleur a été intégrée à un programme d'exercices. D'après les résultats, il semble que la façon dont vous expliquez la tendinopathie d'Achille à votre patient n'a pas d'importance. Après huit semaines, ni l'enseignement axé sur la biomédecine ni l'enseignement de la science biopsychosociale de la douleur n'ont été plus bénéfiques. Des réductions similaires de la douleur provoquée par le mouvement ont été observées dans les deux groupes, sans qu'un groupe ne soit clairement favorisé par rapport à l'autre. Entre la ligne de base et la semaine 8, une baisse moyenne de 3 points a été observée.

Référence

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Les effets de l'enseignement de la science de la douleur et de l'exercice sur la douleur et la fonction dans la tendinopathie d'Achille chronique : un essai randomisé, explicatif, contrôlé par placebo et réalisé en aveugle. La douleur. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi : 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID : 36095045 ; PMCID : PMC10016230.

Référence supplémentaire

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Discussion paper : what happened to the 'bio' in the bio-psycho-social model of low back pain ? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi : 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID : 21706216 ; PMCID : PMC3229745.