Introduction

Syndrome de conflit fémoro-acétabulaire (FAI) est une cause fréquente de douleur de hanche et, selon un consensus international, il se définit par un triptyque comprenant : (1) des symptômes, généralement une douleur de hanche ou de l’aine ; (2) des signes cliniques, incluant une diminution de la force de la hanche et de l’amplitude articulaire ; et (3) des constatations à l’imagerie montrant une morphologie cam et/ou pincer. Étant donné la présence fréquente de déficits de force et de mobilité, les atteintes biomécaniques sont souvent considérées comme des contributeurs majeurs à la présentation des symptômes. Cet essai contrôlé randomisé a comparé un programme de renforcement ciblé à un programme d’étirements standardisé chez des personnes présentant un syndrome de FAI. Les auteurs ont émis l’hypothèse que des exercices de renforcement ciblés pour le FAI entraîneraient de plus grandes améliorations de la qualité de vie liée à la hanche, de la douleur, de la fonction physique et des résultats psychologiques, y compris la kinésiophobie.

Méthodes

Cette étude suit un design d’essai contrôlé randomisé, avec des évaluateurs en aveugle.

Les participants ont été répartis de façon aléatoire (1:1) entre le groupe d’exercices de renforcement ciblé et le groupe d’étirements standardisés. Les interventions ont été réalisées par 18 kinésithérapeutes formés dans quatre sites cliniques en Australie. 

Au total, 154 participants présentant un syndrome FAI ont été recrutés à partir de Victoria (Australie), en zone urbaine comme en zone régionale, via des annonces communautaires et des annonces dans le domaine de la santé. L’inclusion reposait sur des critères cliniques et radiographiques établis : l’imagerie confirmait une morphologie cam (angle alpha ≥60°) et l’absence d’une arthrose significative de la hanche (grade Kellgren–Lawrence <2). Les critères d’inclusion et d’exclusion sont décrits plus en détail dans la boîte ci-dessous. 

Les interventions ont été réalisées par des kinésithérapeutes ayant 5 à 20 ans d’expérience clinique, ayant reçu une formation standardisée et des manuels de traitement. L’observance du protocole a été soutenue par des sessions de remise à niveau, et le respect des procédures a été contrôlé chaque semaine pendant l’essai.

Les deux groupes ont suivi un programme de physiothérapie de 6 mois, comprenant une phase initiale de 3 mois sous supervision, puis une phase suivante de 3 mois en auto-gestion. Pendant la première phase, les participants ont suivi jusqu’à six consultations de physiothérapie et 12 exercices supervisés pour l’AFI, tout en réalisant des exercices à domicile supplémentaires. Lors de la deuxième phase, les participants ont poursuivi leur programme de façon autonome, avec une adhésion à une salle de sport et des suivis mensuels en physiothérapie. Les participants touchés par la COVID-19 ont réalisé le traitement via la télésanté, avec du matériel d’exercices à domicile.

Traitement guidé par un physiothérapeute avec renforcement ciblé 

Le programme de renforcement ciblé a été individualisé en fonction des déficiences physiques de chaque participant et de ses objectifs fonctionnels. Il combinait un renforcement progressif de la hanche et du tronc, des exercices fonctionnels et pliométriques, une progression de retour au sport ou d’activité physique, une éducation personnalisée, ainsi qu’une thérapie manuelle lorsque cela était approprié. Exercices pour le FAI ont respecté des principes établis d’entraînement en résistance afin d’améliorer la force, l’endurance et la puissance, tout en permettant aux physiothérapeutes d’adapter le programme en fonction de la réponse aux symptômes. Les participants ont également reçu un programme d’exercices à domicile structuré et des consignes pour atteindre les recommandations d’activité physique de l’Organisation mondiale de la Santé.

Un traitement guidé par un physiothérapeute avec des étirements standardisés

Le programme de stretching standardisé a servi de comparateur actif et s’est aligné sur le groupe de renforcement en termes de contact thérapeute, ce qui a réduit les différences contextuelles entre les deux groupes. Par ailleurs, le programme de stretching a été jugé comme un traitement crédible par les participants, ce qui a réduit le risque de démoralisation. L’intervention consistait en une série standardisée d’exercices d’étirement de la hanche et du membre inférieur, qui progressait selon un protocole prédéfini. Les physiothérapeutes ont supervisé les exercices pour le FAI et ont ajusté le positionnement afin d’optimiser les étirements tout en limitant au maximum la douleur excessive. Les participants ont également reçu des conseils généraux afin de respecter les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé en matière d’activité physique, bien que ceux-ci n’aient pas été individualisés, contrairement au groupe ciblé de renforcement.

Les patients ont été évalués à l’inclusion, puis à six mois de suivi 

Résultats principaux 

Le critère principal était la qualité de vie liée à la hanche, évaluée à l’aide de l’International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), un outil de mesure des résultats rapportés par les patients (PRO) valide et fiable chez les adultes actifs souffrant de douleurs liées à la hanche. Les scores vont de 0 à 100 : plus ils sont élevés, meilleure est la fonction et la qualité de vie. La différence minimale cliniquement importante (MCID) est de 9 points

L’amélioration perçue par le patient sur la douleur et la fonction a été évaluée à l’aide des échelles Global Rating of Change (GROC), qui utilisent une échelle de Likert à 7 points allant de « très amélioré » à « très aggravé ». Pour les analyses secondaires, les réponses ont été dichotomisées en deux catégories : amélioré (amélioré/très amélioré) et non amélioré (très aggravé/aggravé/pas de changement/un peu amélioré).

Résultats secondaires 

Les critères secondaires comprenaient les symptômes et la fonction liés à la hanche et à l’aine (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), la kinésiophobie (Tampa Scale for Kinesiophobia), l’intensité de la douleur (Numeric Rating Scale), ainsi que des mesures des déficiences physiques et de la performance fonctionnelle.

Analyses statistiques 

Les données ont été analysées selon une approche en intention de traiter. Des modèles mixtes linéaires ont été utilisés pour comparer l’évolution entre les groupes pour la qualité de vie liée à la hanche (iHOT-33), la douleur et la fonction à 3 et 6 mois, en ajustant sur l’âge et le sexe. Des analyses de sensibilité supplémentaires ont été réalisées afin d’évaluer l’impact des données manquantes, de l’adhérence au traitement et des perturbations liées à la COVID-19. Les critères de jugement secondaires (douleur, kinésiophobie, force et performance fonctionnelle) ont été analysés selon la même approche. Les analyses ont été réalisées par un statisticien en aveugle.

Résultats

154 participants ont été répartis au hasard dans le groupe renforcement ou dans le groupe étirements. Comme présenté dans le tableau 2, les patients étaient comparables sur les caractéristiques démographiques de départ, la QDV, ainsi que la douleur moyenne et la douleur maximale de départ. 12 participants ont été perdus de vue. Parmi les 154 participants, 122 ont assisté à au moins 80 % des séances de traitement prévues. L’assiduité ne différait pas significativement entre les deux groupes. 

À 6 mois, il n’y avait pas de différences entre les groupes concernant la qualité de vie liée à la hanche (iHOT-33), les deux groupes montrant des améliorations cliniquement significatives. Un renforcement ciblé a entraîné une proportion plus importante de participants rapportant une douleur améliorée lorsque le GROC a été dichotomisé, par rapport à l’étirement (72 % contre 52 %) ; toutefois, les scores globaux de douleur au GROC ne différaient pas significativement. Aucune différence n’a été observée pour les scores fonctionnels au GROC ni pour les autres critères de résultats rapportés par les patients.

Concernant les résultats physiques, le groupe de renforcement a obtenu de plus grandes améliorations de la force des muscles de la hanche, y compris pour l’abduction, l’adduction, la rotation interne et la rotation externe. Aucune différence n’a été observée pour la mobilité articulaire ou les mesures de performance fonctionnelle.

Questions et réflexions

L’étude a montré des améliorations comparables entre les groupes en ce qui concerne la qualité de vie liée à la hanche et les résultats en termes de douleur. La seule différence notable entre les groupes est apparue lorsque la douleur du GROC-pain a été dichotomisée : une plus grande proportion de participants dans le groupe de renforcement a déclaré une amélioration de la douleur, par rapport au groupe d’étirements. Cependant, les deux interventions ont entraîné des améliorations cliniquement significatives, notamment au niveau de l’iHOT-33, même si l’ampleur de ces changements reste difficile à interpréter sans tailles d’effet rapportées.

Les issues similaires observées entre les groupes peuvent en partie refléter l’influence de composantes de prise en charge partagées, notamment le contact de kinésithérapie individualisé, l’éducation, la réassurance et l’interaction thérapeutique. Ces résultats soulignent l’importance potentielle des mécanismes contextuels et non spécifiques de la prise en charge, par exemple l’alliance thérapeutique, la communication et une éducation centrée sur le patient. Par ailleurs, la thérapie manuelle, fournie dans les deux groupes, a pu contribuer à la modulation des symptômes via des mécanismes neurophysiologiques et contextuels, plutôt que par des effets strictement biomécaniques.

Selon l’accord de Warwick, la FAIS se caractérise par une triade de symptômes, de signes cliniques et de modifications morphologiques, les symptômes étant attribués à un « contact prématuré entre le fémur proximal et l’acétabulum ». Bien que classiquement considérée comme une affection d’origine mécanique, la douleur résulte probablement d’une interaction complexe entre la sollicitation articulaire, la sensibilité des tissus et des facteurs propres à chaque individu. Identifier, chez le patient, les schémas de mouvements aggravants et les comportements liés à la charge pourrait donc constituer une priorité clinique importante. Une réduction progressive des activités provocatrices, suivie d’une ré-exposition graduelle et d’un travail de renforcement des capacités, pourrait offrir une approche plus adaptée que de chercher à corriger la morphologie elle-même. Une meilleure identification des mécanismes de douleur sous-jacents peut améliorer le raisonnement clinique, faciliter le phénotypage de la douleur et permettre des stratégies de traitement plus individualisées.

Concernant le protocole d’intervention, plusieurs points méthodologiques doivent être pris en compte. Bien que présenté comme un programme de renforcement ciblé, l’intervention semblait relativement standardisée : tous les participants suivaient des catégories d’exercices et des phases de progression similaires. Les physiothérapeutes ajustaient principalement les paramètres des exercices en fonction de la réponse aux symptômes, plutôt que d’adapter l’intervention à des déficits individuels spécifiques. Une évaluation plus complète de l’appareil locomoteur, permettant d’identifier les déficits propres à chaque patient, aurait potentiellement autorisé une personnalisation plus poussée du traitement.

De plus, les exercices prescrits pour les paramètres d’FAIont soulevé quelques questions concernant l’adaptation physiologique ciblée. Les exercices rapportés dans le matériel complémentaire étaient généralement effectués à raison de 1×20 ou 1×30 répétitions, ce qui, selon les principes actuels de l’entraînement en résistance, correspond davantage à des adaptations de l’endurance musculaire qu’au développement de la force maximale ou de l’hypertrophie. Par conséquent, la mesure dans laquelle cette intervention correspondait réellement à un programme de renforcement ciblé reste discutable.

Parle-moi comme un intello

Comme indiqué dans la section « Questions et réflexions », le syndrome FAI semble se présenter de manière hétérogène selon les patients. Dans cette hypothèse, on ne s’attendrait pas à ce qu’une intervention de renforcement aide tout le monde de façon équivalente. Certains patients pourraient bien répondre, car les exercices ciblent l’incapacité contributive qui leur est propre, tandis que d’autres pourraient ne pas répondre, simplement parce que le renforcement ne traite pas ce qui est réellement à l’origine de leurs symptômes. Si c’est le cas, on devrait observer une hétérogénéité des réponses au traitement au sein du groupe « renforcement », plutôt qu’un effet uniforme chez tous les patients.

Pour tester l’hétérogénéité, les meilleurs outils d’analyse statistique sont des tests formels de la variance, des analyses de réponse, des analyses en sous-groupes, ou des graphiques de données individuelles. Ces derniers tests n’ont pas été rapportés dans cette étude. Cela dit, les figures disponibles permettent une réflexion exploratoire.

En regardant la Figure 3, la distribution de la douleur au GROC sur 6 mois dans le groupe STRENGTH montre une proportion numériquement plus élevée de patients « très améliorés », mais aussi une faible proportion rapportant des symptômes aggravés. Ce schéma pourrait refléter une répartition plus large, voire une répartition bimodale des réponses, ce qui est cohérent avec l’hypothèse d’hétérogénéité évoquée plus haut. En revanche, les réponses du groupe « stretch » semblent davantage regroupées autour des catégories intermédiaires. Cela dit, il s’agit uniquement d’une impression visuelle : aucun test statistique formel de ces proportions n’a été rapporté, donc il ne faut pas considérer ce résultat comme établi.

Si cette hétérogénéité est réelle, elle fournit une explication plausible du résultat nul présenté dans le tableau 3 : une répartition plus étalée (hétérogène) des réponses individuelles augmenterait la variance autour de la moyenne du groupe « force », élargirait son intervalle de confiance et rendrait plus difficile de détecter une différence significative avec l’étirement.

Cependant, une incohérence mérite d’être signalée : les erreurs standards rapportées dans le tableau 3 sont identiques entre les groupes à 6 mois (0,1 pour les deux), ce qui ne soutient pas clairement une variabilité plus importante de la force et affaiblit quelque peu cette explication. Confirmer ou exclure l’hypothèse d’hétérogénéité nécessiterait les écarts-types sous-jacents, un test formel de comparaison des variances (par ex. le test de Levene), une analyse ordinale mieux adaptée aux données de type Likert (par ex. le test U de Mann-Whitney) et/ou une analyse des répondeurs prédéfinie avec un seuil d’amélioration validé. En l’absence de ces éléments, l’idée qu’un sous-groupe de « mauvais répondeurs » ait masqué un réel bénéfice moyen de l’renforcement reste une hypothèse plausible, mais non confirmée — et qui mérite d’être testée dans de futures analyses de cet ensemble de données.

Messages à emporter

• La thérapie par l’exercice semble bénéfique pour les personnes atteintes du syndrome de FAI, que le programme mette l’accent sur le renforcement ou sur l’étirement. Les deux interventions ont entraîné des améliorations cliniquement pertinentes de la qualité de vie liée à la hanche au bout de 6 mois.
• Le renforcement ciblé peut apporter des bénéfices supplémentaires pour réduire la douleur et améliorer la capacité des muscles de la hanche, avec une plus grande proportion de participants qui rapportent une amélioration de la douleur par rapport aux étirements. En revanche, cet avantage ne s’est pas traduit par des améliorations supérieures de la qualité de vie globale ou de la fonction.
• Le processus thérapeutique lui-même pourrait constituer un facteur important des résultats. Des améliorations similaires entre les groupes soulignent le rôle possible de facteurs contextuels comme l’éducation, l’apaisement/le réconfort, l’alliance thérapeutique et la communication centrée sur le patient.
• Des exercices pour le FAI doivent aller au-delà de la simple correction des déficits. Plutôt que de supposer que les déficits de force sont la principale cause de la douleur, les cliniciens doivent identifier les facteurs aggravants propres à chaque personne, les objectifs fonctionnels et la tolérance à la charge afin de guider la rééducation.
• La recherche future devrait viser à identifier quels patients répondent le mieux à des interventions spécifiques. Le syndrome d’IAF semble correspondre à une affection hétérogène, et des approches par sous-groupes ou des stratégies de traitement individualisées pourraient améliorer la prise de décision clinique.

Référence

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et alTraitement conduit par des physiothérapeutes pour le syndrome de conflit fémoro-acétabulaire (étude PhysioFIRST) : essai contrôlé randomisé à évaluateur masqué et divulgation limitée. British Journal of Sports Medicine 2026;60 :951-961.