Introduction

Cette étude a été conçue pour déterminer l'efficacité de l'exercice par rapport à la chirurgie sur la qualité de vie, le handicap et la douleur des personnes souffrant de ruptures importantes ou massives de la coiffe des rotateurs. Cette information est d'autant plus importante que la majorité des études comparant les deux interventions ne portent que sur des ruptures de la coiffe des rotateurs de faible à moyenne importance. Dans ces études, l'exercice est le plus souvent l'option thérapeutique privilégiée. Chez les personnes présentant des ruptures importantes ou massives de la coiffe des rotateurs, l'intervention chirurgicale est souvent évitée, car les risques de rétractions sont élevés. Pour pouvoir informer et conseiller efficacement ces personnes, des études comme celle-ci sont les bienvenues. Quelle est donc l'efficacité de l'exercice pour les ruptures importantes ou massives de la coiffe des rotateurs ?

Méthodes

Dans cette revue systématique, les essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés étaient éligibles s'ils incluaient des adultes ayant un diagnostic clinique de rupture large à massive de la coiffe des rotateurs répondant à au moins l'un des critères suivants :

• Deux tendons ou plus touchés
• Déchirure d'au moins 3 cm ou "non opérable".

Des études ont dû examiner l'efficacité de l'exercice pour les ruptures de la coiffe des rotateurs importantes ou massives. Les modes d'exercice consistaient en des exercices actifs soutenus, en chaîne fermée, en mobilisation active avec résistance et en exercices proprioceptifs pour l'épaule, en tant qu'intervention autonome ou dans le cadre d'une approche multimodale active. Les principaux résultats évalués étaient la qualité de vie, le handicap et la douleur, et la certitude des preuves a été évaluée selon les critères GRADE.

Résultats

Au total, la recherche a permis d'obtenir 5 articles à inclure dans l'étude. Trois des articles comparaient l'exercice à une autre intervention non chirurgicale et deux essais comparaient l'exercice à la chirurgie. Les scores de douleur à 12 mois ont révélé une amélioration significative de la douleur de 0,47 (IC 95 % 0,07-0,88) après l'intervention chirurgicale, étayée par une certitude de preuve très faible.

L'exercice a permis une amélioration significative de la rotation externe de l'épaule de 9° (IC 95 % 2,16-16,22) après 6 mois, étayée par des preuves de faible certitude.

Questions et réflexions

Cinq articles ont été inclus dans les résultats. Mais comme cette revue systématique avait deux objectifs, seules deux d'entre elles étaient éligibles pour répondre à la question de l'efficacité de l'exercice physique par rapport à la chirurgie. Cependant, dans la figure 2, deux essais comparant l'exercice à la chirurgie figuraient dans le diagramme forestier (Lambers Heerspink et al. 2015 et Moosmayer et al. 2014), mais aussi une étude comparant les ultrasons, les conseils et les injections de stéroïdes si nécessaire, avec ou sans exercice physique (Ainsworth et al. 2009). Outre ces quelques études incluses dans la méta-analyse (et représentées ici dans le diagramme forestier), les caractéristiques de ces études sont à mon avis très hétérogènes. Vous vous demandez probablement aussi pourquoi ils ont comparé dans la même analyse 2 essais exercices vs chirurgie et 1 essai conseils plus ou moins exercices.

Les résultats de la méta-analyse révèlent deux résultats significatifs : la chirurgie est plus efficace pour réduire la douleur après un an, avec près de 0,5 point sur l'EVA, et l'exercice améliore la rotation externe de 9° au bout de six mois. Ce n'est pas cliniquement pertinent, me direz-vous, en effet.

Puis-je comprendre que les auteurs ont continué à publier leurs résultats ? Oui, bien sûr, ils ont formulé une question pertinente et, de manière prospective, ils ont réfléchi à la méthodologie nécessaire pour obtenir une réponse à la question qu'ils ont formulée. Ils ont ensuite effectué leur recherche, conformément aux règles, mais ils n'ont trouvé que quelques études. Auraient-ils dû abandonner cette recherche étant donné que les preuves semblent limitées d'après leur recherche définie ? Non, parce que le protocole a été enregistré et qu'ils ont dû poursuivre leur examen. Aujourd'hui, nous savons au moins que les preuves sont limitées. Cette étude apporte-t-elle beaucoup au domaine clinique ? Non, malheureusement pas. La chirurgie est-elle donc aussi efficace que l'exercice pour les ruptures importantes ou massives de la coiffe des rotateurs, comme l'indique le titre ? Ou l'exercice est-il aussi efficace que la chirurgie ? Le degré de certitude des preuves était faible à très faible, ce qui signifie que des recherches supplémentaires modifieront très probablement les conclusions de cette étude. Par conséquent, contrairement à ce que suggère le titre, aucune réponse claire ne peut être donnée sur la base de ces résultats.

Parle-moi comme un intello

Comme indiqué ci-dessus, les différences étaient faibles et n'étaient pas cliniquement significatives. En outre, les critères d'inclusion définis ont posé quelques problèmes. Selon les critères d'inclusion, les déchirures larges à massives étaient définies comme étant "d'une taille d'au moins 3 cm ou non opérables", mais aucune autre définition n'a été fournie quant à la manière dont ils ont défini la déchirure comme étant "non opérable". En outre, l'étude a également inclus des patients souffrant d'affections concomitantes de l'épaule, telles que l'arthrose secondaire à une arthropathie par rupture de la coiffe des rotateurs. Nous pouvons ici nous interroger sur la manière dont cela a affecté les résultats. Malheureusement, aucun pourcentage de patients présentant des pathologies concomitantes n'a été rapporté ici. Ces deux aspects sont indispensables pour pouvoir comparer les résultats de cet essai avec les caractéristiques de votre patient. Malheureusement, nous sommes ici laissés dans l'ignorance.

Si l'exercice est associé à des modalités alternatives telles que des mobilisations articulaires, une thérapie par injection (corticostéroïdes) et/ou une analgésie, le groupe de contrôle doit avoir reçu les mêmes modalités alternatives. Il n'y a donc pas de problème.

Messages à emporter chez soi

L'énoncé et le titre de cet article semblent indiquer que l'exercice est aussi efficace que la chirurgie pour les ruptures importantes ou massives de la coiffe des rotateurs. Cependant, les différences étaient faibles et n'étaient pas cliniquement significatives. Le degré de certitude des preuves étant faible à très faible, il est fort probable que de futures études modifieront les conclusions de cette étude. Par conséquent, ni la chirurgie ni l'exercice pour les ruptures importantes à massives de la coiffe des rotateurs ne sont soutenus sur la base de ces seuls résultats.

L'un des objectifs secondaires de cette étude était de rendre compte des caractéristiques des interventions en matière d'exercice physique. Malheureusement, les auteurs sont arrivés à la conclusion que le score médian du CERT était de 7 sur 19. Ce score donne une indication de l'exhaustivité des rapports sur les interventions en matière d'exercice physique dans les essais contrôlés randomisés. Comme vous pouvez le constater, les rapports sur les essais d'exercices sont peu nombreux, ce qui rend difficile la comparaison entre les différentes interventions. Il reste donc beaucoup de travail à faire !

Référence

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Exercise as effective as surgery in improving quality of life, disability, and pain for large to massive rotator cuff tears : A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi : https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.