Introduction 

La cheville est l'articulation portante la plus fréquemment blessée dans le corps, les entorses de cheville étant le type de blessure le plus courant. Ces entorses touchent généralement soit le complexe ligamentaire latéral (en particulier le ligament talofibulaire antérieur), soit le complexe ligamentaire médial du deltoïde. Après une entorse initiale, de nombreuses personnes développent une une instabilité chronique de la cheville (ICH) - une condition marquée par des entorses récurrentes, l'instabilité, la douleur, la faiblesse et une amplitude des mouvements limitée, comme le décrit ce modèle clinique des physiotutors. Les entorses latérales de la cheville sont responsables d'environ 73% de toutes les entorses de la cheville.Les entorses latérales de la cheville représentent environ 73 % de toutes les entorses de la cheville, et une rééducation inadéquate après la première blessure (rapportée dans 50 à 70 % des cas) est un facteur majeur d'instabilité chronique. 

Les exercices pour l'instabilité chronique de la Cheville - y compris l'entraînement de la force, de l'équilibre et de la proprioception - sont considérés comme la pierre angulaire de la rééducation et ont des effets bénéfiques avérés sur diverses affections chroniques. Les Preuves montrent qu'il aide à prévenir les entorses récurrentes de la cheville ; cependant, il y a encore des incertitudes sur les composantes spécifiques de l'exercice qui sont les plus efficaces.

Des études récentes ont mis en évidence les effets positifs des exercices suivants l'entraînement à l'équilibre dans l'IPE. Pourtant, les méta-analyses existantes présentent des limites méthodologiques (par exemple, le chevauchement des groupes de contrôle ou l'inclusion d'interventions d'exercices mixtes), ce qui rend difficile l'isolement de l'effet réel des différents types d'exercices. Pour combler ces lacunes, la présente méta-analyse a pour but d'évaluer l'efficacité globale de l'exercice physique dans le traitement de l'instabilité chronique de la cheville. l'exercice pour l'instabilité chronique de la Cheville et de comparer les bénéfices relatifs des différentes modalités d'exercice. Il est important de noter que tous les groupes de contrôle inclus étaient de véritables conditions de non-intervention, ce qui permet des comparaisons plus nettes et des conclusions plus fiables.

Méthodes 

Stratégie de recherche :

Quatre bases de données médicales ont été consultées. Seuls les ECR en langue anglaise ont été retenus. Les études contrôlées incluaient des participants souffrant d'instabilité chronique de la cheville, un groupe d'intervention en thérapie par l'exercice, un groupe de contrôle sans intervention et des résultats quantitatifs sur la fonction de la cheville (FAAM et SEBT).

Sélection des études

Deux examinateurs ont dépisté de manière indépendante tous les titres et résumés recherchés. Les études qui semblaient pertinentes ont été lues dans leur intégralité afin de déterminer leur éligibilité sur la base de critères d'inclusion et d'exclusion prédéfinis. Les désaccords ont été résolus par la discussion ou par la consultation d'un troisième évaluateur.

Critères d'inclusion

• Population : Participants ayant reçu un diagnostic explicite d'instabilité chronique de la cheville (ICA).
• Intervention : Le groupe expérimental a reçu une thérapie par l'exercice (tout programme structuré de rééducation, d'équilibre ou de renforcement).
• Contrôlé : Le groupe témoin n'a reçu aucune intervention (pas d'exercice, placebo ou soins standard sans exercice structuré).
• Résultats : Les études ont fourni des données quantitatives évaluant la fonction de la cheville à l'aide de mesures validées - en particulier la mesure de l'aptitude au pied et à la cheville (FAAM) et/ou le test d'équilibre par excursion en étoile (SEBT). mesure de la capacité du pied et de la cheville (FAAM) et/ou le test d'équilibre Star Excursion (SEBT). (FAAM) et/ou le Test d'Équilibre par Excursion en Étoile (SEBT).
• Conception de l'étude : Seuls des essais contrôlés randomisés (ECR) ont été inclus pour garantir des preuves de haute qualité.

Critères d'exclusion

• Participants souffrant de blessures aiguës à la cheville ou de problèmes d'instabilité non chroniques.
• Études non originales telles que des résumés, des comptes rendus de conférences, des éditoriaux, des avis d'experts, des analyses, des rapports de cas ou des études de laboratoire.
• Publications ou articles en langue non anglaise ne comportant pas de texte intégral.

Mesures des résultats

• Performance fonctionnelle : Mesure de la capacité du pied et de la cheville (Foot and Cheville Capacité Measure) - Questionnaire autodéclaré sur l'instabilité de la cheville, composé de deux parties : Activités de la vie quotidienne (FAAM-ADL) et Sports (FAAM-S). Le FAAM est noté de 0 à 100 %, les résultats les plus élevés correspondant à une meilleure fonction. 
• Équilibre dynamique : Test d'Équilibre par Excursion en Étoile (SEBT) (SEBT) dans huit directions : antérieur (A), antéro-médial (AM), antéro-latéral (AL), médial (M), latéral (L), postérieur (P), postéro-médial (PM), postéro-latéral (PL).

Extraction de données

Deux évaluateurs ont indépendamment extrait les caractéristiques de l'étude et les données sur les résultats à l'aide d'un formulaire standardisé. Les études ont été regroupées en :

• Groupe de thérapie par l'exercice (intervention)
• Groupe de contrôle en blanc (pas d'intervention)

Tous les résultats étaient des variables continues. Pour les résultats utilisant les mêmes unités, la différence moyenne (MD) et l'intervalle de confiance à 95 % (CI) ont été calculés ; sinon, la différence moyenne standardisée (SMD) a été utilisée. Sinon, la différence moyenne standardisée (DMS) a été utilisée. Les auteurs ont été contactés lorsque des données numériques clés (moyenne ou écart-type) étaient manquantes.

Risque de partialité et évaluation de la qualité

La qualité méthodologique a été évaluée à l'aide du Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2). Le cadre GRADE (via GRADE Profiler 3.0) a été utilisé pour évaluer la force globale des preuves pour les résultats principaux comme suit Élevée, modérée, Faibleou très faible.

Analyses statistiques 

Les résultats ont été exprimés sous forme de différence moyenne (MD) ou de différence moyenne standardisée (SMD) avec des intervalles de confiance à 95 % (CI).

L'hétérogénéité, c'est-à-dire le degré de variation entre les résultats des études, a été évaluée à l'aide de la statistique statistique I². Si la variation était faible (I² < 50%), un modèle à effets fixes a été utilisé ; si elle était élevée (I² ≥ 50%), un modèle à effets aléatoires a été choisi pour tenir compte des différences entre les études.

Pour tester la stabilité des résultats, une Sensibilisation a été effectuée en supprimant des études individuelles pour voir si les résultats changeaient. Lorsque les données disponibles étaient suffisantes (≥10 études), des analyses de sous-groupes et de méta-régression ont exploré les facteurs susceptibles d'expliquer les différences de résultats (par exemple, le type d'exercice ou la qualité de l'étude). Les diagrammes en entonnoir ont été utilisés pour vérifier le biais de publication. La signification statistique a été fixée à p < 0.05.

Résultats 

Sélection des études 

Sur les 1 607 enregistrements initialement identifiés, il en restait 1 062 après suppression des doublons. Après le dépistage du titre, du résumé et du texte intégral, 16 études ont répondu aux critères d'inclusion et ont été incluses dans la méta-analyse.

Évaluation du risque de partialité 

Dans l'ensemble, les études incluses présentaient une bonne qualité méthodologique, évaluée à l'aide de l'outil Cochrane RoB 2. La plupart des essais ont fait état de méthodes de randomisation claires, de procédures d'intervention appropriées et de données complètes sur les résultats. Cependant, quelques études présentaient des processus de randomisation peu clairs ou un manque d'aveuglement des évaluateurs des résultats, ce qui a introduit un certain risque de biais.

Au total, 11 études ont été classées comme présentant un risque faible, une a soulevé quelques inquiétudes et trois ont été considérées comme présentant un risque élevé. La figure 2 présente une ventilation détaillée des biais dans chaque domaine.

Résultats de la méta-analyse - FAAM 

Six études ont examiné l'impact de l'exercice physique sur l'instabilité chronique de la cheville. l'exercice pour l'instabilité chronique de la cheville sur l'évaluation fonctionnelle autodéclarée chez les patients souffrant d'instabilité chronique de la cheville, à l'aide du Foot and Cheville Capacité Measure (FAAM) pour les sous-échelles Activities of Daily Living (FAAM-ADL) et Sports (FAAM-Sports).

La méta-analyse a montré que l'exercice pour l'instabilité chronique de la cheville améliorait de manière significative la fonction de la cheville déclarée par le patient sur les deux critères de mesure. Les analyses initiales ont révélé une forte hétérogénéité (I2= 68%) entre les études pour le FAAM-ADL, mais une analyse plus poussée des sous-groupes a indiqué que la durée de l'intervention était un facteur clé - les programmes de plus de quatre semaines ont produit plus d'améliorations constantes et supérieures que les interventions plus courtes. les programmes d'une durée supérieure à quatre semaines ont produit des améliorations plus cohérentes et plus importantes que les interventions plus courtes. Les résultats détaillés et les analyses de sous-groupes sont présentés à la figure 3.

Résultats de la méta-analyse - Équilibre dynamique (SEBT)

Onze études ont évalué les effets de l'exercice pour l'instabilité chronique de la cheville sur l'équilibre dynamique de patients souffrant d'instabilité chronique de la cheville en utilisant le test d'équilibre par excursion en étoile (SEBT) dans les huit directions.

Dans l'ensemble, la thérapie par l'exercice a conduit à des améliorations significatives dans la plupart des directions du SEBT, montrant que de tels programmes améliorent efficacement le contrôle de l'équilibre et la stabilité posturale. Cependant, aucune différence significative n'a été constatée dans les directions antérolatérale et latérale. Il est intéressant de noter qu'après avoir retiré deux études à des fins d'analyse de sensibilité, les résultats pour la direction antéro-médiale de la SEBT sont devenus non significatifs. 

Malgré une forte hétérogénéité entre les études, les bénéfices de la thérapie par l'exercice sont restés cohérents, en particulier dans les directions antérieure, postéro-médiale et postéro-latérale. Les analyses de sensibilité ont confirmé que les effets positifs persistaient même si l'on excluait certaines études.

D'autres analyses de sous-groupes et de méta-régression ont été effectuées pour étudier la source de l'hétérogénéité. Trois sous-groupes ont été définis : durée de l'intervention (< ou > 4 semaines), type d'exercice (proprioception, renforcement, activation neuromusculaire ou mobilisation articulaire) et le pays. Les résultats détaillés et les comparaisons entre sous-groupes sont présentés dans la figure 4.

Résultats de la méta-régression et de l'analyse des sous-groupes

Une analyse de méta-régression a été réalisée pour explorer les sources potentielles de variation entre les études. Aucune différence significative entre les sous-groupes n'a été identifiée (p > 0,05), ce qui suggère que l'hétérogénéité observée n'a pas été expliquée par des facteurs au niveau de l'étude tels que le pays, la durée de l'intervention ou le type d'exercice. La plupart des études ayant été réalisées aux États-Unis, les comparaisons entre pays ont été jugées moins significatives.

Les analyses de sous-groupes ont porté sur la durée de l'intervention et le type d'exercice. Les indications ont montré que les programmes de plus de quatre semaines produisaient des améliorations plus constantes et plus importantes de l'équilibre dynamique (SEBT A, PL et PM) par rapport aux interventions plus courtes. Les programmes plus courts (≤4 semaines) ont montré des bénéfices uniquement pour les directions SEBT PM et PL.

Dans l'ensemble, ces résultats suggèrent que que les interventions d'exercices plus longues sont plus efficaces pour améliorer l'équilibre chez les patients souffrant d'une instabilité chronique de la cheville, bien que les résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de l'hétérogénéité qui subsiste. 

Sensibilisation des sous-groupes de la période d'intervention

Étant donné que les analyses de sous-groupes montraient encore une forte hétérogénéité, une analyse de sensibilité a été réalisée en retirant les différentes études une à la fois. Les résultats ont montré que l'hétérogénéité a considérablement diminué - voire disparu - après l'exclusion de certaines études. Plus précisément, l'exclusion de Cruz-Diaz et al. (2014) a éliminé la variabilité du SEBT-PL (≤4

Les résultats de l'étude de Chang et al. (2021) a fait de même pour SEBT-A et SEBT-PL (>4 semaines). L'exclusion de Lapanantasin et al. (2022) a réduit l'hétérogénéité dans SEBT-PM et SEBT-PL (≤4 semaines), tandis que la suppression de Reyes et al. a éliminé l'hétérogénéité dans SEBT-PM (>4 semaines).

Analyse des sous-groupes par type d'exercice

L'entraînement en force a significativement amélioré la performance SEBT dans les directions postéro-médiale et postéro-latérale, tandis que l'entraînement proprioceptif a produit des bénéfices similaires. La mobilisation articulaire a amélioré l'équilibre dans les directions antérieure, postéro-médiale et postéro-latérale. 

Les exercices d'activation neuromusculaire, tels que l'entraînement aux vibrations du corps entier, ont entraîné des améliorations modérées, en particulier dans la direction PL, bien que les résultats soient moins cohérents d'une étude à l'autre. L'entraînement proprioceptif a également entraîné des améliorations notables du SEBT-PM et du SEBT-PL.

Une analyse de sensibilité a montré que l'élimination de certaines études (notamment celles de Chang et al. et Lapanantasin et al.) réduisait l'hétérogénéité sans modifier les conclusions générales. Cela suggère que si le type d'exercice contribue à la variabilité, les conclusions générales restent solides. Cependant, les effets de l'Activation neuromusculaire sur les résultats du SEBT doivent être interprétés avec prudence en raison de l'incohérence des preuves.

Validation de l'efficacité de la thérapie par l'exercice

Pour comparer l'efficacité relative des différents types d'exercices, des comparaisons indirectes ont été effectuées en utilisant le groupe témoin comme référence commune. Des comparaisons indirectes ont été effectuées pour les études comprenant SEBT-A, SEBT-PM et SEBT-PL. La surface sous la courbe de classement cumulé et le diagramme forestier de comparaison par paire sont affichés dans la figure 5 et seront discutés plus en détail dans la section "Parlez-moi intello". 

Les résultats, illustrés dans la figure 5, montrent que :

• Pour la SEBT-A (direction antérieure), la Mobilisation articulaire a été la plus efficace, suivie par la l'entraînement musculaireTous deux ont montré des améliorations significatives par rapport au groupe Contrôlé.
• Pour le SEBT-PM (direction postéro-médiale), l'entraînement en force et l'entraînement entraînement proprioceptif ont produit les améliorations les plus importantes, surpassant de manière significative les autres types d'exercices.
• Pour la SEBT-PL (direction postéro-latérale), l'entraînement de la force a de nouveau donné les meilleurs résultats, suivi de l'entraînement proprioceptif et neuromusculaire. proprioceptif et neuromusculaire neuromusculaire.

Dans l'ensemble, ces résultats suggèrent que la Mobilisation articulaire est plus efficace pour améliorer l'équilibre antérieur, tandis que la force et l'entraînement proprioceptif apportent les plus grands bénéfices pour la stabilité de l'équilibre postérieur chez les personnes souffrant d'instabilité chronique de la cheville.

Biais de publication et qualité des preuves

Une analyse en entonnoir a été réalisée pour les résultats SEBT (voir Figure 6). Le graphique a montré une distribution généralement symétrique, suggérant que le biais de publication était minime.

Selon l'approche GRADE (voir tableau 4), la qualité globale des preuves pour l'ensemble des résultats a été jugée faible à très faible, principalement en raison d'une grande hétérogénéité entre les études et de la petite taille des échantillons.

Questions et réflexions 

Les auteurs ne précisent pas comment l'instabilité chronique de la cheville (ICA) a été définie dans les études incluses. Les critères tels que la chronicité ou les caractéristiques cliniques requises pour le diagnostic de l'IPE ne sont pas décrits, ce qui peut avoir contribué à l'hétérogénéité des caractéristiques des participants et influencé les résultats.

Bien que le FAAM et le SEBT soient des outils précieux pour évaluer l'amélioration fonctionnelle chez les patients souffrant d'une ICA, ils peuvent ne pas refléter pleinement l'efficacité globale de l'exercice physique pour l'instabilité chronique de la cheville. de l'exercice pour l'instabilité chronique de la Cheville. L'inclusion de résultats tels que la force ou le taux de récurrence des entorses de la cheville aurait fourni une image plus complète de l'efficacité à long terme. La présentation des rapports de cotes pour la récurrence aurait également pu renforcer l'interprétation de l'efficacité de l'exercice. Dans l'ensemble, le champ d'application semble quelque peu limité pour l'évaluation de la réussite de la rééducation.

En ce qui concerne la comparaison des modalités d'exercice, on peut se demander si le fait d'isoler des interventions - telles que l'entraînement musculaire, neuromusculaire ou proprioceptif - reflète la pratique clinique réelle. Ces éléments sont souvent intégrés plutôt qu'appliqués indépendamment les uns des autres. Les études futures devraient se concentrer sur des programmes de rééducation structurés et individualisés qui ciblent des déficits spécifiques et suivent une progression guidée par des objectifs, plutôt que de comparer des types d'exercices uniques à des protocoles génériques.

Enfin, l'une des limites méthodologiques de cette méta-analyse réside dans sa conception : étant donné que les groupes de contrôle n'ont reçu aucune intervention, les participants et les évaluateurs n'ont pas pu être contrôlés en aveugle, ce qui introduit un biais de performance et de détection potentiel.

Parlez-moi intello 

Dans les figures 3 et 4, les diagrammes de forêt peuvent sembler légèrement trompeurs à première vue, car la plupart des cases vertes (représentant la différence moyenne de chaque étude) sont positionnées du côté "Favorable à l'absence d'intervention". Toutefois, cela n'indique pas que l'absence d'intervention était supérieure pour les résultats FAAM-S ou SEBT. Ce renversement apparent est probablement dû à la manière dont la différence moyenne a été calculée - en utilisant la formule (moyenne du groupe d'intervention - moyenne du groupe de contrôle). Résultat : les valeurs positives représentent une plus grande amélioration dans le groupe d'exercice, même si elles sont affichées du côté "Favorise l'absence d'intervention" du graphique.

Pour comparer les différents types d'exercices entre eux, les auteurs ont utilisé l'analyse de la surface sous la courbe de classement cumulatif (SUCRA). Cette approche est couramment appliquée dans les méta-analyses de réseaux pour classer plusieurs interventions en fonction de leur efficacité relative, même si elles n'ont pas toutes été directement comparées dans des études individuelles. La valeur SUCRA, affichée dans la figure 5, représente la probabilité qu'un traitement figure parmi les options les plus efficaces, les zones les plus larges indiquant une plus grande efficacité. Cette méthode permet de visualiser quel type d'exercice est le plus performant parmi toutes les preuves disponibles pour les résultats SEBT-A, SEBT-PM et SEBT-PL.

Dans le panneau A, qui présente les résultats pour la SEBT-A, le graphique SUCRA (à gauche) et le graphique forestier de comparaison par paire (à droite) illustrent ensemble la performance relative de chaque type d'exercice. Les courbes SUCRA indiquent que la mobilisation articulaire a la plus forte probabilité d'être l'intervention la plus efficace pour améliorer les scores SEBT-A, suivie par l'entraînement musculaire, tandis que l'activation neuromusculaire, l'entraînement proprioceptif et le contrôle se classent en bas de l'échelle. Dans le diagramme de forêt, une différence moyenne (DM) positive signifie que la première intervention a atteint des valeurs SEBT-A plus élevées que la seconde, tandis qu'une DM négative favorise la seconde intervention. Les intervalles de confiance (IC) qui ne passent pas par zéro indiquent des différences statistiquement significatives. Ainsi, la mobilisation articulaire vs l'entraînement proprioceptif (MD = +8,58, IC 95 % : 2.16-15.00) favorise significativement la Mobilisation Articulaire, confirmant son efficacité supérieure. En revanche, l'activation neuromusculaire par rapport à l'entraînement musculaire (MD = -1,02, IC 95 % : -4,57-2,54) ne montre aucune différence significative entre ces deux interventions.

Messages à emporter 

• La thérapie par l'exercice est efficace. Les programmes d'exercices structurés améliorent significativement la fonction auto-évaluée (FAAM) et l'équilibre dynamique (SEBT) chez les patients souffrant d'instabilité chronique de la cheville (ICA), confirmant son rôle central dans la rééducation.
• La durée du programme est importante. Les interventions d'une durée plus de quatre semaines produisent des améliorations plus importantes et plus constantes, en particulier dans les directions de l'équilibre postérieur (postéromédial et postéro-latéral). directions postérieures de l'équilibre (postéro-médial et postéro-latéral).
• Le type d'exercice influence les résultats.
  • La force et l'entraînement proprioceptif sont les plus efficaces pour améliorer la stabilité postérieure.
  • La mobilisation articulaire montre des effets supérieurs sur l'équilibre antérieur..
• Combiner, ne pas isoler. Dans la pratique clinique, l'intégration de plusieurs composantes de l'exercice - force, proprioception, contrôle neuromusculaire et mobilité articulaire - peut apporter le plus de bénéfices fonctionnels.
• La qualité des Preuves est faible à très faible.La qualité des preuves est faible à très faible, en grande partie en raison de la petite taille des échantillons et des différences méthodologiques, mais l'orientation générale des résultats est fortement en faveur de la la RÉÉDUCATION ACTIVE par rapport à l'absence d'intervention.

A retenir sur le plan clinique :Pour la gestion de l'instabilité chronique de la Cheville, mettre en place des exercices multimodaux pour l'instabilité chronique de la cheville. pour l'instabilité chronique de la Cheville. d'une durée de plus de 4 semaines. Les composantes clés comprennent la force, la proprioception et la mobilisation pour atteindre les objectifs principaux : restauration de l'équilibre, réduction des taux de récidive et amélioration des résultats fonctionnels à long terme. Approfondissez le raisonnement avec ce podcast des Physiotutors sur la gestion de l'entorse de la cheville.

Référence

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Efficacité de la thérapie par l'exercice sur l'instabilité chronique de la cheville : une méta-analyse. Sci Rep 15, 11709 (2025).