Prévention des chutes par l'exercice et qui peut en bénéficier

Introduction

La prévention des chutes par l'exercice est largement acceptée et recommandée pour éviter les chutes dans la population âgée. Une étude Cochrane réalisée par Sherrington et al. (2020) ont constaté que l'exercice permettait de réduire les chutes de 23 % chez les personnes âgées vivant dans la communauté. C'est d'autant plus important que les chutes constituent un risque majeur de déclin fonctionnel rapide et diminuent considérablement le risque de survie (Vincent et al. 2024). Il existe des recommandations pour la mise en œuvre d'une rééducation précoce après une fracture afin de minimiser les effets indésirables, mais la prévention des chutes peut avoir encore plus d'impact sur un individu. Pour prescrire efficacement des exercices d'entraînement à la prévention des chutes, nous devrions mieux comprendre qui pourrait en bénéficier le plus, afin de cibler efficacement les bonnes personnes. Cependant, la question de savoir qui pourrait bénéficier d'un programme de prévention des chutes basé sur l'exercice n'a pas fait l'objet d'études approfondies. Par conséquent, l'étude actuelle s'est demandée si la vitesse de marche au départ modifiait l'efficacité d'un programme d'exercices visant à prévenir les chutes dans cette population.

Méthodes

Cette étude est une analyse secondaire d'un essai contrôlé randomisé (ECR) de 12 mois, publié en 2019 par Liu-Ambrose et al, où ont été inclus des participants vivant en communauté, âgés de 70 ans et plus, qui ont fait une chute non syncopale au cours de l'année précédente. Ils ont été recrutés dans une clinique de prévention des chutes à Vancouver, au Canada.

Ils ont fait l'objet d'une évaluation des risques de chute à la clinique de prévention des chutes, comprenant un examen médical et un traitement par un gériatre, sur la base des directives de prévention des chutes de l'American Geriatrics Society. Cette démarche suivait l'algorithme suivant et a été étiquetée comme le parcours de soins standard dans cette étude, et pouvait inclure des ajustements de médicaments, des recommandations sur le mode de vie, et l'orientation vers d'autres professionnels de la santé si nécessaire.

Prévention des chutes par l'exercice — De : Rice et al, Phys Ther. (2025)

Les candidats éligibles ont été sélectionnés sur la base d'un risque plus élevé de chutes futures, en fonction d'un score d'évaluation du profil physiologique d'au moins 1 écart-type au-dessus des valeurs normales pour l'âge, ou d'un score de Timed Up & Go Test de plus de 15 secondes, ou lorsqu'ils avaient des antécédents d'au moins 2 chutes non syncopales au cours de l'année écoulée. De plus, ils devaient avoir une cognition normale, indiquée par un score d'au moins 24/30 au Mini-Mental State Examination, et une espérance de vie d'au moins 1 an d'après l'avis des experts gériatres. Ils devaient être capables de marcher sur plus de 3 mètres.

Les patients ayant des antécédents de maladies neurodégénératives, de démence, d'accident vasculaire cérébral ou de sensibilité carotidienne (chutes syncopales) ont été exclus.

L'essai clinique randomisé original a réparti les participants de façon aléatoire entre la norme de soins mentionnée ci-dessus et le programme de prévention des chutes basé sur l'exercice. Ce programme d'exercices comprend 5 exercices de renforcement avec des niveaux de difficulté progressifs :

Extenseurs du genou (4 niveaux)
Fléchisseurs du genou (4 niveaux)
Abducteurs de la hanche (4 niveaux)
Fléchisseurs plantaires de la cheville (2 niveaux)
Dorsiflexeurs de la cheville (2 niveaux)

Il y avait plusieurs exercices progressifs de rééducation de l'équilibre :

Flexion des genoux (4 niveaux)
Marche à reculons (2 niveaux)
Marcher et se retourner (2 niveaux)
Marche latérale (2 niveaux)
Marche sur les orteils (2 niveaux)
Marche talon-pointe en arrière (1 niveau)
Assis-debout (4 niveaux)

Ces exercices ont été prescrits au domicile des participants par le physiothérapeute. Les participants ont reçu un manuel d'intervention décrivant les exercices, et des poids pour manchettes afin de faire progresser la difficulté des exercices au fil du temps.

Après la visite initiale, les participants ont été invités à faire les exercices 3 fois par semaine pendant environ 30 minutes par séance. Le physiothérapeute est revenu 3 fois toutes les 2 semaines après la visite initiale pour contrôler l'exécution des exercices et les faire progresser si possible. La cinquième visite finale a été programmée à 6 mois. En plus de suivre le programme de prévention des chutes basé sur l'exercice, les participants ont été encouragés à marcher pendant 30 minutes, au moins deux fois par semaine.

Au départ, les mesures suivantes ont été obtenues :

Cognition globale, à l'aide de l'évaluation cognitive de Montréal (0-30, des scores plus élevés indiquent une meilleure performance).
L'indice de comorbidité fonctionnelle (0-18, des scores plus élevés indiquent plus de comorbidités.
Compétences de vie autonome, évaluées par l'échelle instrumentale des activités de la vie quotidienne de Lawton et Brody (0-8, un score plus élevé indique une plus grande autonomie).
Humeur, avec l'échelle de dépression gériatrique en 15 points (0-15, les scores de 5 ou moins représentent une humeur normale).
Vitesse de marche confortable, évaluée par le test de marche de 4 mètres, où les participants partent d'un arrêt complet et marchent le long d'une ligne indiquant 4 mètres. Leur temps a été converti en vitesse (m/s) et catégorisé comme lent (≤ 80 m/s) ou normal (> 80 m/s), selon les directives mondiales pour la prévention et la gestion des chutes chez les personnes âgées.

Le résultat principal était le taux de chutes autodéclarées sur 12 mois, saisies par les calendriers mensuels des chutes. Les résultats secondaires mesuraient les fonctions physiques et cognitives et comprenaient la batterie de performance physique courte (SPPB), le test de lever et d'aller chronométré et le test de substitution de symboles numériques (DSST).

Le SPPB mesure l'équilibre et la mobilité et consiste en un test d'équilibre statique, un test assis-debout de 5 fois et un test de marche de 4 mètres. Les scores vont de 0 à 12, et les scores les plus bas sont prédictifs d'une future incapacité de mobilité.
Le test de lever et d'aller chronométré mesure la mobilité fonctionnelle, un temps plus long indiquant une moins bonne performance
Le fonctionnement cognitif est mesuré par le DSST. On présente aux participants une légende de symboles et de chiffres correspondants, et ils doivent étiqueter une série de chiffres vierges avec les symboles correspondants corrects. Les scores vont de 0 à 84, les scores les plus élevés indiquant une meilleure performance. Une faible performance prédit une incapacité de mobilité majeure et des chutes ultérieures, selon Davis et al. (2017).

L'objectif principal de cette étude était d'évaluer les effets de l'intervention sur les chutes ultérieures et de déterminer si une vitesse de marche lente ou normale influençait les effets. On a également cherché à savoir si la vitesse de marche initiale d'une personne modifiait l'effet de l'exercice sur les différences de taux de chute.

Résultats

344 participants ont été inclus dans cette étude et ont été répartis de façon égale dans le groupe de soins standard ou dans le groupe d'exercices. Leurs caractéristiques de base sont affichées ci-dessous.

134 participants ont été catégorisés comme ayant une vitesse de marche lente au départ, et 210 participants avaient une vitesse de marche normale au départ. Il n'y avait pas de différences entre les groupes en ce qui concerne les caractéristiques de base des participants ayant une vitesse de marche lente. Les participants ayant une vitesse de marche normale étaient plus âgés (moyenne = 81,31 ans ; écart-type = 5,76 ans) dans le groupe de soins standard que dans le groupe d'intervention par l'exercice (moyenne = 79,70 ans ; écart-type = 5,69 ans) (P = 0,04).

Effet sur les taux de chute, stratifié en fonction de la vitesse de marche initiale.

L'essai clinique randomisé principal a révélé une réduction du taux de chutes subséquentes chez les participants au programme de prévention fondé sur l'exercice, comparativement à ceux qui recevaient les soins habituels prodigués par un gériatre. L'analyse actuelle s'est concentrée sur l'effet de la vitesse de marche de base sur les améliorations observées dans la réduction des chutes. Au bout de 6 mois, un taux d'incidence (IRR) de 0,56 a été constaté chez les personnes ayant une vitesse de marche lente au départ, contre un IRR de 0,88 chez les personnes ayant une vitesse de marche normale au départ. Cela signifie que l'intervention par l'exercice a réduit les taux de chute de manière significative de 44 % chez les personnes ayant une vitesse de marche lente au départ. Cet effet a disparu au bout de 12 mois.

Pour ceux dont la vitesse de marche de base était normale, l'intervention n'a pas eu d'effet significatif sur les taux de chute.

Taux de chute par année-personne

Les taux de chute à 6 mois dans le groupe d'exercice étaient de 0,46 chute par année-personne, contre 0,79 chute par année-personne dans le groupe de soins standard. Après 12 mois, ce chiffre a augmenté dans les deux groupes, pour atteindre 1,81 chute par année-personne et 2,95 chutes par année-personne dans le groupe d'exercices et le groupe de soins standard, respectivement.

Lorsque l'on examine cet effet pour la vitesse de marche initiale, les taux de chute chez les personnes ayant une vitesse de marche initiale lente ont montré une réduction significative des chutes par année-personne chez celles qui ont été randomisées dans le groupe de prévention des chutes par l'exercice, par rapport à celles du groupe de soins standard à 6 mois (différence moyenne estimée=-0,33 chute par année-personne ; IC à 95 %=-0,60 à -0,06 ; P = 0,02) et à 12 mois (différence moyenne estimée=-1,14 chute par année-personne ; IC à 95 %=-2,16 à -0,12 ; P = 0,03).

Parmi les participants ayant une vitesse de marche normale, il n'y avait pas de différences significatives dans les taux de chutes incidentes entre ceux du groupe d'intervention par l'exercice et ceux du groupe de soins standard à 6 mois (IRR=0,88 ; IC à 95 %=0,55-1,38 ; P =,57) et à 12 mois (IRR=0,67 ; IC à 95 %=0,44-1,02 ; P =,06).

Nombre cumulé de chutes

Le groupe de soins standard avait un nombre plus élevé de chutes cumulées après 12 mois, comparé à ceux du groupe d'exercices. Cette différence était indépendante de l'état de la vitesse de marche de base. Étonnamment, ceux qui avaient une vitesse de marche lente au départ et qui ont été randomisés dans le groupe d'exercice ont eu le plus petit nombre de chutes cumulées au bout de 12 mois.

Les résultats secondaires exploratoires correspondaient aux améliorations observées dans les analyses primaires :

Les résultats du test de montée et de descente chronométrée sont devenus plus rapides dans le groupe d'exercice à 6 mois, ce qui indique un rythme de marche plus rapide.
Au bout de 12 mois, le groupe d'intervention par l'exercice physique avait de meilleures performances au DSST, ce qui indique une amélioration de la vitesse de traitement cognitif
Aucune différence n'a été observée après avoir terminé l'intervention dans le groupe dont la vitesse de marche était normale au départ

Questions et réflexions

Ces participants ont été recrutés dans un cadre de soins spécialisés, ce qui peut avoir des implications importantes pour la pratique courante de la physiothérapie. Ils avaient été vus par un gériatre et avaient fait l'objet d'un dépistage des troubles médicaux, des médicaments, de la vision, du fonctionnement neurologique, de l'état mental, des fonctions cardiovasculaires et autonomes. Sache que tu dois vérifier ces éléments chez un patient qui se présente à toi et qui n'a pas vu de spécialiste avant de te voir. Idéalement, vise à établir une collaboration étroite avec le médecin généraliste du patient, car les personnes âgées qui présentent un risque de chute peuvent être mieux prises en charge au niveau multidisciplinaire.

Il ne semble pas y avoir de différences dans l'adhésion à l'intervention de prévention des chutes basée sur l'exercice entre les personnes ayant un rythme lent et celles ayant un rythme normal. Les auteurs ont donc conclu que l'intervention était réalisable à la fois pour les personnes au rythme lent et pour les personnes au rythme normal. Il convient toutefois de noter que l'observance a été signalée comme étant d'environ 50 %, ce qui signifie que seule la moitié des séances prescrites a été effectuée, en moyenne. Sachant que seules 12 séances par mois ont été nécessaires (3 séances par semaine), les bénéfices observés peuvent potentiellement être augmentés avec une meilleure supervision et un meilleur accompagnement.

Il faut aussi savoir que les personnes ont signalé leur adhésion au programme de prévention des chutes basé sur l'exercice physique en envoyant des calendriers mensuels par la poste ou par des appels téléphoniques. Un biais de désirabilité peut survenir ici, lorsque les personnes interrogées ont tendance à répondre aux questions d'une manière qui sera perçue favorablement par les autres. Ils peuvent surdéclarer l'adhésion aux séances d'exercice, par exemple. Bien sûr, le biais de rappel peut aussi avoir joué un rôle, surtout lorsqu'on examine leur adhésion pendant un mois entier. Les moyens d'améliorer l'adhésion pour stimuler efficacement les participants à terminer le programme de prévention des chutes devraient être prioritaires, car il pourrait y avoir une grande marge d'amélioration des effets observés.

Une des limites de cette étude est que la catégorisation de la vitesse de marche en lente et normale n'était pas basée sur des valeurs normatives adaptées à l'âge, mais sur un seuil fixe de 0,80 m/s. Les adultes plus âgés montreront une baisse de vitesse, mais en comparant tout le monde pour le même seuil, cela a pu conduire à des erreurs de catégorisation. Bien que ce seuil ait été basé sur les recommandations des Directives mondiales pour la prévention et la gestion des chutes chez les personnes âgées, c'est un élément à prendre en compte. Kasović et al. (2021) ont établi des valeurs normatives par catégorie d'âge chez les personnes âgées et ont constaté que seule une minorité de leur échantillon avait une vitesse de marche inférieure à 0,80 m/s. En effet, ils ont potentiellement recruté des participants plus en forme, puisqu'ils ont été recrutés auprès de la Society for Sport Recreation for older people dans la ville de Zagreb, mais les valeurs normatives montrent que catégoriser une personne de 70+ avec une vitesse de marche d'environ 0,9 n'est pas nécessairement un marcheur rapide, car leurs normes montrent également des allures d'environ 1,0 plus. L'utilisation du seuil de 0,80 m/s peut être un indicateur important d'un risque de chute accru, mais compare l'individu à son groupe de référence normatif et vise à atteindre un niveau plus élevé en rééducation que le seuil recommandé de 0,80 m/s tel qu'il est utilisé ici à des fins d'analyse.

Parle-moi comme un intello

La randomisation a été stratifiée par sexe car les taux de chute diffèrent entre les hommes et les femmes, mais le sexe n'a pas été pris en compte pour les mesures de la vitesse de marche. Je suggérerais d'utiliser des valeurs normatives pour comparer un patient au niveau de l'individu, plutôt qu'au niveau du groupe.

Des différences significatives sont apparues au départ : le groupe ayant une vitesse de marche normale était en moyenne plus jeune, avait de meilleurs scores de performance physique (SPPB et Timed Up & Go), une meilleure fonction cognitive, moins de comorbidités et une plus grande indépendance. Bien que les résultats secondaires aient été corrigés pour tenir compte de ces différences de base, l'analyse primaire ne l'a pas été. Cela signifie que toute différence préexistante dans ces caractéristiques aurait pu potentiellement influencer les différences observées dans les taux de chute entre les groupes. Par conséquent, cela représente une énorme limitation de cette étude. Bien que l'étude mette en évidence une réduction significative des chutes dans le groupe à vitesse de marche lente après 6 mois, il est toujours possible qu'une partie de cet effet soit liée aux différences de base entre les groupes, et pas seulement à l'intervention. Mais les analyses secondaires ont inclus les différences de base dans les modèles linéaires mixtes en tant que covariables et ont soutenu les résultats de l'analyse primaire, ajoutant une autre couche de compréhension aux résultats.

Aucune différence dans les taux d'abandon n'est apparue entre les participants ayant une vitesse de marche lente et ceux ayant une vitesse de marche normale, ce qui indique la faisabilité du programme de prévention des chutes basé sur l'exercice.

La question se pose de savoir si une meilleure observance pourrait améliorer encore les réductions de risque observées. Si c'est le cas, une surveillance plus étroite et des conseils devraient être recommandés, en particulier pour ceux dont la vitesse de marche est déjà lente. De même, les personnes âgées qui ont une démarche lente et qui ne sont pas encore tombées doivent recevoir des conseils sur la prévention des chutes et il faut leur conseiller de participer à des activités physiques et de faire de l'exercice (prévention primaire). De plus, la disparition de la réduction du risque après 12 mois peut indiquer qu'une intervention continue et permanente serait appropriée pour maintenir l'amélioration significative de la réduction du risque de chute.

Comme cette étude était une analyse secondaire, elle n'était pas suffisamment puissante pour ses questions de recherche. Les résultats observés ici devraient maintenant être testés plus rigoureusement dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé d'analyse primaire. Il n'y a pas eu de correction pour les résultats multiples, ce qui devrait être intégré dans les études futures.

Messages à emporter

La prévention des chutes par l'exercice peut réduire considérablement le risque de chute. La vitesse de marche de base s'est avérée être un modificateur significatif de l'efficacité de ce programme d'intervention. Cela indique que les personnes âgées qui ont déjà subi une chute bénéficient davantage d'une telle intervention d'exercice lorsqu'elles ont une vitesse de marche lente (≤ 0,80 m/s) à court terme (6 mois). L'effet a disparu après 12 mois, ce qui indique qu'une intervention continue pourrait être nécessaire. Des analyses secondaires exploratoires indiquent que la réduction du risque de chute s'accompagne d'une amélioration de la mobilité fonctionnelle (Timed Up & Go) et de la fonction cognitive (DSST) chez les personnes ayant une vitesse de marche lente au départ. Les personnes âgées qui sont tombées et dont la vitesse de marche est lente devraient avoir accès à des interventions de prévention des chutes basées sur l'exercice et devraient être prioritaires pour réduire le risque de chutes ultérieures et le déclin de leur état de santé qui en découle.