Introduction

Les lésions méniscales sont fréquemment opérées et, dans ce cas, la réparation arthroscopique ou la résection sont les deux principales options. D'autres recherches nous ont appris que la préservation du ménisque a un effet bénéfique sur la prévention de l'arthrose. Des lésions cartilagineuses sont parfois présentes chez les personnes qui subissent une chirurgie arthroscopique pour leur lésion méniscale. Cette étude s'est intéressée à l'évolution des lésions cartilagineuses et aux résultats obtenus par les patients ayant subi une intervention chirurgicale sur le ménisque.

Méthodes

Pour examiner l'évolution des lésions cartilagineuses et les résultats des patients, la cohorte prospective Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS) a été utilisée pour répondre à la question de recherche. Dans cette étude, 641 participants (âge moyen 49 ans (intervalle 18-77 ; 43% de femmes) ont été suivis à partir du moment où ils ont subi une résection ou une réparation méniscale arthroscopique.

Pendant l'opération, la présence de lésions cartilagineuses a été évaluée par le chirurgien à l'aide du système de notation de l'International Cartilage Repair Society (ICRS). Ce système de notation va de 0 à 4, les scores les plus élevés représentant des dommages plus importants au niveau du cartilage. Les lésions cartilagineuses étaient localisées dans les compartiments tibio-fémoral médial, tibio-fémoral latéral et fémoro-patellaire du genou. Quatre catégories de lésions cartilagineuses ont été définies :

• pas de lésions cartilagineuses (ICRS < Gr. 2 à travers le genou) ;
• lésions isolées du cartilage fémoro-patellaire (ICRS ≥ Gr. 2 dans le compartiment fémoro-patellaire uniquement) ;
• lésions isolées du cartilage tibio-fémoral (ICRS ≥ Gr. 2 dans les compartiments tibio-fémoraux uniquement) ;
• lésions combinées du cartilage (ICRS ≥ Gr. 2 dans les compartiments fémoro-patellaire et tibio-fémoral)

Avant l'opération, à 3 mois et à 12 mois, les participants ont rempli le Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), qui a été répété 4 à 6 ans après l'opération. Le KOOS comprend 42 questions et 5 sous-échelles : Douleur, symptômes, activités de la vie quotidienne (AVQ), fonction dans le sport et les loisirs (Sport/Rec) et qualité de vie (QoL). Un score global a été calculé à partir de toutes les informations des sous-échelles, à l'exception de la sous-échelle ADL. Des scores KOOS plus élevés indiquent de meilleurs résultats.

Résultats

L'évolution des lésions cartilagineuses et les résultats des patients ont été suivis chez 630 participants. Près de la moitié d'entre eux étaient des femmes (44%), leur âge moyen était de 49 ans (SD : 13) ans, et leur IMC était de 27,3 (SD : 4.4) kg/m2. Cinq cent quatre-vingt-dix participants ont subi une résection méniscale et 33 ont eu une réparation du ménisque. Sept participants (<1%) ont subi à la fois une résection et une réparation du ménisque.

Les lésions cartilagineuses ont pu être définies dans la moitié de l'échantillon pendant l'opération (55%). Les lésions combinées du cartilage fémoro-patellaire et fémoro-tibial (n = 207, 33 %) étaient les plus fréquentes, suivies des lésions tibio-fémorales isolées (n = 119, 19 %) et fémoro-patellaires isolées (n = 23, 4 %). À ce stade, les scores KOOS étaient similaires dans tous les groupes. Les personnes présentant des lésions cartilagineuses avaient des scores KOOS de départ légèrement inférieurs, mais cette différence n'était statistiquement significative que dans le groupe présentant des lésions cartilagineuses fémoro-patellaires et tibio-fémorales combinées à ce stade.

Les changements survenus au cours de la période d'étude ont été similaires dans tous les groupes et, ici aussi, le groupe ne présentant pas de défauts du cartilage a obtenu des scores plus élevés à tous les points dans le temps. Les participants ne présentant pas de lésions du cartilage se sont le plus améliorés, avec une moyenne de 27,4 points (95%CI : 25,0, 29,8), ce qui représente une amélioration moyenne de 57 %. Le même degré d'amélioration par rapport à la ligne de base a été observé dans le groupe combiné fémoro-patellaire et tibio-fémoral (57 %), mais ici le changement au sein du groupe était un peu plus faible, avec 24,4 points (21,7, 27,2). Les participants du groupe ayant subi une lésion isolée du cartilage fémoro-patellaire ont progressé de 21,2 (13,0, 29,5) points, soit une amélioration de 48 % par rapport à la situation de départ. Le groupe tibio-fémoral isolé s'est amélioré de 22,4 points (18,7, 26,1) au cours des 4 à 6 ans, ce qui représente une amélioration de 49 % par rapport à la situation de départ. Lors du suivi final, les trois groupes présentant des lésions cartilagineuses avaient des scores KOOS moyens ajustés statistiquement plus bas que le groupe sans lésion, avec un KOOS moyen plus faible allant de -6,8 (-11,4, -2,2) dans le groupe tibio-fémoral isolé, à -7,6 (-11,7, -3,6) dans les lésions combinées et -9,8 (-18,5, -1,1) points plus bas dans le groupe fémoro-patellaire isolé. Cette différence par rapport au groupe sans lésion n'est cependant pas cliniquement pertinente car la différence minimale cliniquement importante du KOOS est d'au moins 8 à 10 points.

Questions et réflexions

Il est intéressant de noter que 94 % des participants ont subi une résection du ménisque, et seulement 5 % une réparation du ménisque ! Cela est surprenant car l'option préférée est d'épargner le ménisque autant que possible. Il convient de noter que ces résultats ne peuvent être généralisés qu'aux participants ayant subi une résection méniscale. Deuxièmement, cette étude a suivi des patients présentant une lésion méniscale et n'ayant subi aucune intervention chirurgicale antérieure ou prévue sur les ligaments croisés antérieurs ou postérieurs.

Les résultats secondaires comprenaient les sous-échelles individuelles du KOOS et l'état des symptômes acceptables pour le patient (PASS). Les sous-échelles individuelles du KOOS se sont améliorées chez tous les participants.

Le PASS détermine la satisfaction du patient quant à la fonction actuelle de son genou. Si le patient n'était pas satisfait du résultat, il lui a été demandé s'il considérait que le traitement avait échoué. Sur les 630 participants, 149 n'étaient pas satisfaits du résultat après l'opération. Cela représente près d'une personne sur quatre qui déclare avoir subi un échec après une résection du ménisque (et dans une très faible mesure après une réparation du ménisque). La probabilité d'obtenir un résultat satisfaisant (déterminé par le PASS) était la plus élevée dans le groupe sans lésions cartilagineuses. Dans ce cas, la probabilité de satisfaction était de 75 %, contre 60 % pour la lésion cartilagineuse isolée de l'articulation fémoro-patellaire, 64 % pour la lésion cartilagineuse isolée de l'articulation tibio-fémorale et 65 % pour les groupes avec lésion cartilagineuse combinée. Ces pourcentages inférieurs de résultats positifs ne sont pas statistiquement significatifs, mais donnent une idée de l'évolution dans le temps de la douleur, des symptômes, des AVQ, de la participation et de la qualité de vie chez les personnes souffrant de différentes lésions du cartilage. Les auteurs signalent que parmi les personnes se déclarant insatisfaites des résultats après 4 à 6 ans, les estimations des pourcentages considérant que leur traitement a échoué étaient très imprécises. Cela a empêché une interprétation détaillée selon les auteurs, qui ont conclu que les intervalles de confiance étaient larges et donc imprécis. D'une manière générale, si l'on examine le tableau des données complémentaires, les personnes présentant des lésions cartilagineuses au niveau de l'articulation tibio-fémorale avec ou sans lésions cartilagineuses au niveau des articulations fémoro-patellaires (combinées) ont fait état d'une probabilité plus élevée d'échec du traitement. De manière surprenante, la probabilité la plus faible de déclarer que le traitement a échoué n'a pas été observée dans le groupe sans lésions cartilagineuses, mais dans le groupe avec des lésions fémoro-patellaires isolées. Cela peut être dû à l'interprétation imprécise des résultats, comme le mentionnent les auteurs. Mais il est également possible que le groupe de personnes informées de la présence d'une lésion du cartilage dans le genou se soit davantage engagé dans des activités visant à maintenir le cartilage de l'articulation du genou en bonne santé. Peut-être leur a-t-on dit de rester actifs, de perdre du poids, de faire des exercices ou des activités de mobilité et de renforcement, ce qui a eu une meilleure influence sur la santé de leur cartilage. Par ailleurs, les personnes à qui l'on avait dit qu'elles n'avaient pas de lésions du cartilage se sont peut-être moins engagées dans ces changements de mode de vie. Cet aspect n'a toutefois pas été examiné dans la présente étude, mais il pourrait expliquer les différences entre les résultats positifs et l'échec du traitement. Ceux qui présentaient une lésion du cartilage fémoro-patellaire et une résection concomitante du ménisque avaient peut-être un meilleur pronostic car ils ne présentaient pas de lésion du cartilage fémoro-tibial. Peut-être ont-ils été opérés pour leur lésion méniscale, car celle-ci entraînait des douleurs et une diminution de la fonction, et peut-être leur genou fonctionnait-il mieux après cette résection méniscale que celui du groupe ayant subi une lésion du cartilage tibio-fémoral, qui aurait pu présenter des symptômes résiduels après cette intervention chirurgicale. La taille de l'échantillon du groupe des lésions fémoro-patellaires isolées était très réduite (23 participants), ce qui peut également avoir influencé les résultats. Il est important de noter que le groupe des lésions combinées avait des scores KOOS statistiquement plus faibles au départ, par rapport aux autres groupes.

Malheureusement, nous ne savons rien de ces participants au cours des 4 à 6 années de suivi. Qu'ont-ils fait pendant ces années ? Ont-ils adopté un mode de vie plus sain ou plus actif ? Ont-ils bénéficié d'une rééducation postopératoire ? Peut-être que certains l'ont fait, d'autres non, et il s'agit là de facteurs de confusion possibles qui devraient être examinés dans le cadre d'autres recherches.

Parle-moi comme un intello

Cette étude a examiné l'évolution des lésions cartilagineuses et les résultats des patients ayant subi une chirurgie du ménisque. Au départ (pendant l'opération), l'étendue de la lésion du cartilage a été évaluée selon le système de notation de l'International Cartilage Repair Society (ICRS). Il s'agit cependant d'une échelle développée pour évaluer la qualité de la réparation du cartilage. Cependant, ces scores ont été dichotomisés selon qu'il y avait ou non une lésion du cartilage lors de l'intervention chirurgicale (ce qui constituait la mesure de référence). Il aurait été intéressant de voir comment le cartilage avait évolué au fil du temps et si cela était lié aux résultats des patients, mais cela n'a pas été examiné ici. Bien sûr, ils n'ont pas pu utiliser la même procédure pour classer l'étendue des lésions cartilagineuses (chirurgie), mais l'utilisation de l'IRM aurait pu être intéressante. La fiabilité du système de notation utilisé a été jugée bonne, avec un ICC de 0,83, ce qui signifie qu'ils ont utilisé un outil de mesure précis pour classer les lésions du cartilage.

Les analyses de sensibilité n'ont pas modifié les conclusions. Dans ces analyses, ils ont cherché à savoir si les participants âgés de 40 ans ou plus avaient d'autres résultats que les plus jeunes. Ou s'il y a des différences entre les personnes qui subissent une résection et celles qui subissent une réparation du ménisque.

Il est intéressant de noter qu'au cours de la période d'étude, 26 % des participants ont été perdus de vue. Il s'agit d'une proportion importante de l'échantillon, qui peut être remise en question, car la seule condition de participation aux mesures de suivi était de remplir les questionnaires rapportés par les patients. Comment expliquer qu'un si grand nombre de personnes aient décidé de ne plus participer alors que peu d'efforts leur étaient demandés ? Ont-ils été davantage insatisfaits des résultats que ceux qui sont restés dans l'étude ? Malheureusement, cette question n'est pas encore tranchée. Un autre point qui reste obscur pour moi est la raison pour laquelle la sous-échelle KOOS ADL a été exclue du score KOOS global.

Messages à emporter chez soi

Ce qu'il faut retenir de cette étude, c'est que tous les participants ont constaté des améliorations sur toutes les sous-échelles du KOOS au cours des 4 à 6 ans de suivi. Même les personnes dont la lésion du cartilage a été constatée lors de l'intervention chirurgicale peuvent s'attendre à une amélioration de la douleur et des symptômes du genou, de la participation à des activités sportives et récréatives, ainsi que du fonctionnement et de la qualité de vie dans la vie de tous les jours. Le message adressé à ces patients atteints de lésions du cartilage ne doit pas être très pessimiste. Il est vrai qu'ils peuvent avoir des scores légèrement inférieurs à ceux des personnes ne souffrant pas de lésions du cartilage, mais ces différences ne sont pas significatives. Ainsi, l'évolution des lésions cartilagineuses et les résultats des patients après la chirurgie du ménisque chez ceux dont les lésions cartilagineuses ont été documentées pendant l'opération sont favorables.

Référence

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Importance des lésions du cartilage fémoro-patellaire et tibio-fémoral sur la trajectoire des résultats autodéclarés chez les patients à haut risque d'arthrose du genou : Suivi de 4 à 6 ans des patients ayant subi une chirurgie méniscale. Cartilage de l'arthrose. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi : 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. PMID : 34174456.

Références supplémentaires

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Évaluation arthroscopique de la réparation du cartilage : étude de validation de deux systèmes de notation. Arthroscopie. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi : 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID : 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Prise en charge des déchirures méniscales traumatiques et des lésions méniscales dégénératives. Sauvez le ménisque. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi : 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID : 28873348.