Introduction

La prévalence des ruptures de la coiffe des rotateurs (RC) se situe autour de 11-13% des personnes dans leur cinquième décennie, jusqu'à 80% dans leur huitième décennie. Pourtant, seules 50 % des déchirures survenant au cours de la cinquième décennie sont symptomatiques. La réparation chirurgicale est recommandée pour les déchirures d'épaisseur totale et/ou partielle dépassant 50 % de la taille du tendon transversal ou longitudinal. Des études biomécaniques ont suggéré une immobilisation précoce (4-6 semaines) après l'opération pour éviter la formation d'un espace entre le tendon et l'os. Les études cliniques indiquent une augmentation de l'amplitude de mouvement à 3-6 mois lorsque des mouvements passifs précoces sont mis en place immédiatement après l'opération, sans pour autant augmenter les rétractions. Certaines données suggèrent qu'une mobilisation active précoce pourrait entraîner des taux de rétraction plus élevés. Cependant, il n'y a pas beaucoup de littérature sur laquelle s'appuyer. Cette étude a émis l'hypothèse que les patients qui reçoivent 12 semaines de thérapie active progressive (PR) bénéficieraient davantage d'une amélioration de la fonction de l'épaule, d'une réduction de la douleur et d'une meilleure qualité de vie que ceux qui reçoivent une thérapie passive ou des soins habituels (UC). Plongeons dans le vif du sujet.

Méthodes

Cet essai contrôlé randomisé en aveugle, réalisé dans deux centres, a recruté des patients âgés d'au moins 18 ans et présentant un diagnostic clinique de déchirure traumatique de la RC de pleine épaisseur, impliquant le supra-épineux. Les patients présentant une déchirure complète du supra-épineux confirmée par le chirurgien en péri-opératoire ont été inclus et randomisés. Les personnes ayant déjà subi une opération de l'épaule, souffrant d'arthrose de l'épaule, de polyarthrite rhumatoïde ou de périarthrose ont été exclues.

Le groupe PR a commencé à faire des exercices actifs assistés à la semaine 2, tandis que le groupe UC a commencé à le faire à la semaine 4. Le groupe PR était programmé trois fois par semaine, le groupe UC une fois par semaine, les deux étant complétés par des exercices quotidiens à domicile. Au cours des semaines 6 à 12, les deux groupes ont suivi une thérapie par l'exercice supervisée par un kinésithérapeute deux fois par semaine. Les exercices étaient progressifs en fonction des niveaux de fonctionnement de l'épaule et adaptés à chaque patient. Le programme de mobilisation exact était le suivant :

Le résultat principal était l'indice de la coiffe des rotateurs de l'Ouest de l'Ontario (WORC) 12 semaines après l'opération. Ce questionnaire mesure la douleur, le niveau d'activité fonctionnelle et la qualité de vie liée à la santé. Les mesures secondaires étaient le WORC à 6 semaines et à 1 an. Les autres mesures prises à 6 et 12 semaines et à 1 an étaient les suivantes : DASH, GRS, NPRS, ROM actif et passif, et MVIC. L'adhésion à l'intervention a été mesurée à l'aide de carnets d'exercices.

Résultats

Les calculs a priori de la taille de l'échantillon ont montré qu'un total de 82 patients était nécessaire. Les auteurs visaient un total de 100 patients pour tenir compte des abandons. Tous les examinateurs post-opératoires ont été informés en aveugle de la répartition des groupes et un consultant externe en statistiques a effectué l'analyse des données du résultat primaire en aveugle. Les groupes étaient similaires au départ. L'intervalle entre le traumatisme et l'intervention chirurgicale était compris entre 3 et 28 semaines. La moitié a subi une réparation arthroscopique, l'autre moitié une réparation de la fente deltoïdienne (ouverte).

Il n'y a pas eu de différences significatives entre les groupes en ce qui concerne les scores WORC. En outre, aucune différence entre les groupes n'a été constatée pour l'une ou l'autre des mesures de résultats secondaires. Néanmoins, les deux groupes ont obtenu une amélioration cliniquement pertinente. Il n'y a pas eu de différences entre les groupes en ce qui concerne les taux de re-déchirure.

Questions et réflexions

Il s'agit d'une étude très pragmatique, ce que nous aimons beaucoup. Vous pouvez facilement l'intégrer dans votre pratique quotidienne. Les chercheurs notent que leurs résultats correspondent en quelque sorte à la littérature publiée précédemment. Ils reconnaissent que l'écart de charge entre les groupes n'a peut-être pas été suffisant pour entraîner des changements significatifs.

Un élément qui n'a pas été mesuré, mais qui doit être noté, est que les patients du groupe de mise en charge précoce pourraient avoir été plus confiants dans l'utilisation de leur épaule dans la vie de tous les jours. Cela nécessite une étude supplémentaire.

Tout le monde ne voudra pas entendre ça, mais... Les patients ont-ils besoin d'un physio au cours des premières semaines ? Et si nous les voyions une fois pour les éduquer, leur expliquer les exercices d'auto-mobilisation et nous assurer qu'ils peuvent nous contacter s'ils ont des questions ? Cela pourrait être très intéressant du point de vue des coûts et des avantages pour le système de santé. Je ne dis pas que ce n'est pas inférieur ou supérieur, je réfléchis juste à voix haute - ne négligez rien.

Parlez-moi de Nerdy

Il s'agit d'une étude assez intéressante. Ils ont posé une question simple - comme il se doit -, ont construit une étude autour de cette question et ont obtenu une réponse. La méthodologie était bonne et le fait d'avoir fait appel à un consultant externe en statistiques doit être salué. Les statistiques sont difficiles à établir, nous avons besoin de professionnels pour cela.

Certaines limites sont évidentes. L'un d'entre eux est le biais d'attention évident. Les patients des groupes PR ont consulté leur kinésithérapeute trois fois plus souvent que ceux du groupe UC. On pourrait penser qu'il en résulterait une augmentation des effets non spécifiques sur les mesures des résultats subjectifs, mais cela n'a pas donné lieu à des faux positifs puisqu'aucune différence n'a été constatée. Des contacts fréquents entre le clinicien et le patient pourraient même accroître l'adhésion, mais même dans ce cas, aucune différence n'a été constatée. Une autre limite est l'énorme quantité de mesures de résultats secondaires. Cela se traduit généralement par une augmentation du bruit aléatoire qui se traduit par un effet statistiquement significatif. Un exemple pourrait être la scaption active à 6 semaines, qui était statistiquement en faveur du groupe PR. Les résultats de ce type peuvent être ignorés de manière flagrante en raison des taux élevés de faux positifs pour un si grand nombre de mesures de résultats. En étant très critique, on pourrait dire qu'il s'agit d'une coïncidence inhabituelle que les chercheurs aient recueilli le nombre exact de patients nécessaires pour obtenir la puissance statistique voulue. Sans vouloir pointer du doigt, il pourrait s'agir d'une coïncidence.

Une mise en charge active précoce pourrait ne pas être nécessaire après une réparation de la coiffe des rotateurs, bien que des recherches supplémentaires - comme toujours - soient nécessaires.

Messages à emporter chez soi

• La mise en charge active précoce n'a pas donné de résultats supérieurs
• La mise en charge active précoce n'a pas augmenté les taux de rechute.
• La différence de programme entre les groupes n'était peut-être pas suffisante et des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Référence

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Effets de 12 semaines de thérapie par exercices actifs progressifs précoces après réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs : Résultats à 12 semaines et à 1 an de l'essai contrôlé randomisé CUT-N-MOVE. The American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.