Introduction

De plus en plus d'éléments suggèrent que la prise en charge conservatrice d'une déchirure du LCA est aussi efficace qu'une reconstruction précoce du LCA. Pendant de nombreuses années, la reconstruction du LCA a été considérée comme une étape essentielle dans le rétablissement des athlètes. Aujourd'hui, de plus en plus d'études soulignent la capacité de guérison naturelle du ligament croisé antérieur déchiré. La récente analyse secondaire de l'essai KANON indique même de meilleurs résultats cliniques après une prise en charge conservatrice des LCA cicatrisés. D'autres pensent qu'une déchirure du ligament croisé antérieur entraîne une instabilité permanente du genou, ce qui peut prédisposer le ménisque à se déchirer. La déchirure du ménisque n'est pas souhaitable car elle augmente le risque d'arthrose du genou à un âge avancé. Son étude visait donc à déterminer si une reconstruction précoce du LCA protégeait le ménisque de nouvelles déchirures.

Méthodes

Les données de l'étude COMPARE ont été utilisées pour déterminer si la reconstruction précoce du LCA protège ou non le ménisque de nouvelles déchirures. Cette vaste étude COMPARE a inclus des patients âgés de 18 à 65 ans présentant une rupture aiguë du ligament croisé antérieur. Ils ont été randomisés entre une reconstruction précoce du LCA et une rééducation suivie d'une reconstruction différée facultative du LCA après une période de trois mois de traitement primaire non opératoire. Les résultats de cet essai contrôlé randomisé ont montré que les personnes ayant subi une reconstruction chirurgicale précoce avaient une meilleure perception des symptômes, de la fonction du genou et de la capacité à faire du sport au bout de deux ans. Les auteurs soulignent toutefois que l'importance clinique de ce résultat n'est pas évidente, car la moitié des patients randomisés dans le groupe de réadaptation n'ont pas eu besoin de reconstruction chirurgicale.

Cette analyse secondaire visait à déterminer si les personnes ayant bénéficié d'une reconstruction précoce du ligament croisé antérieur présentaient ou non un risque réduit de reconstruction méniscale ultérieure. Ce chiffre a été utilisé comme indicateur pour déterminer le risque de nouvelles lésions du ménisque.

Comparons donc les résultats obtenus.

Résultats

Au total, 167 personnes souffrant d'une déchirure du ligament croisé antérieur ont été incluses dans l'étude. Quatre-vingt-cinq d'entre eux ont subi une reconstruction précoce du LCA, tandis que 82 ont bénéficié d'une prise en charge conservatrice et ont pu opter pour une reconstruction différée. Les caractéristiques de base montrent des groupes comparables.

Certains patients présentaient une déchirure méniscale à côté de la déchirure du ligament croisé antérieur au début de l'étude. Là encore, la répartition a été égale entre les deux groupes.

En ce qui concerne la nécessité d'une intervention chirurgicale sur le ménisque au cours des deux années de suivi, respectivement 29 % et 21 % des patients du groupe de reconstruction précoce du LCA et du groupe de rééducation ont eu besoin d'une intervention chirurgicale sur le ménisque. Cela conduit à un rapport de risque non significatif de 0,67 (IC 95 % 0,40 à 1,12), ce qui signifie que la reconstruction précoce du LCA ne protège pas davantage le ménisque que la rééducation avec reconstruction différée facultative du LCA. De plus, après la reconstruction du LCA, dans les deux groupes de traitement, aucune nouvelle intervention sur le ménisque n'a été effectuée dans des parties du ménisque autres que la zone déjà endommagée lors de la reconstruction du LCA. Cela signifie qu'il n'y a pas eu de nouvelles lésions du ménisque.

Questions et réflexions

Mais ce n'est pas tout. Selon les auteurs, 23 interventions sur le ménisque sont pratiquées au cours de la reconstruction précoce du LCA, soit 28 % (23/82). Après la rééducation, sur les 41 personnes ayant bénéficié d'une reconstruction différée du ligament croisé antérieur, 13 ont subi une intervention sur le ménisque. Cela équivaut à 13/41=32%. Sur les 41 personnes qui n'ont pas été opérées du ligament croisé antérieur, 4 ont été opérées du ménisque, soit 4/41= 10%. Une lecture rapide de ce texte pourrait laisser penser que les personnes du groupe de réhabilitation avaient 32%+10%= 42% de chances de devoir se faire opérer du ménisque. Cependant, si l'on calcule le pourcentage de personnes opérées du ménisque, on obtient un autre résultat. Ensuite, dans le groupe de rééducation, 17 (4+13) personnes sur 82 donnent 20 % de personnes ayant besoin d'une opération du ménisque. Vous voyez ici l'importance de regarder les chiffres absolus. Alors qu'à première vue, on pourrait penser qu'il y a plus d'opérations du ménisque dans le groupe de rééducation, les chiffres totaux révèlent le contraire.

En quoi a consisté l'intervention des conservateurs ?

Le volet conservateur de cet essai consistait en une physiothérapie supervisée de 3 mois, conformément à la directive néerlandaise sur le LCA. Les exercices étaient axés sur l'équilibre et la proprioception. Cette ligne directrice datait pourtant déjà de 2012. Depuis lors, la rééducation du LCA a progressé. Consultez le webinaire de Bart Dingenen pour en savoir plus sur la rééducation actuelle des lésions du ligament croisé antérieur.

Comment puis-je savoir si ma déchirure du ligament croisé antérieur va guérir spontanément ? 

L'étude de Filbay et al. a montré qu'environ 50 % des déchirures du ligament croisé antérieur guérissaient naturellement. (2023). Mais cela signifie aussi que l'autre moitié des patients ont une déchirure du LCA sans guérison spontanée. Dans cette étude, la moitié des patients du groupe ayant opté pour une reconstruction différée du LCA ont bénéficié d'une reconstruction du LCA. Cette décision se fonde-t-elle uniquement sur la non-guérison du ligament croisé antérieur déchiré ou sur les résultats et les préférences du patient ? Les auteurs indiquent qu'elle était possible en cas d'instabilité persistante après un minimum de 3 mois de physiothérapie supervisée ou si les patients n'atteignaient pas le niveau d'activité souhaité après cette période. Mais nous ne savons pas à quoi ressemble leur ligament croisé antérieur à l'IRM.

Quand ai-je le plus de chances de ne pas bénéficier d'une reconstruction du LCA ?

L'étude récente de Kaarre et al. (2023), ont constaté que 44 % des plus de 16 000 personnes incluses n'ont pas atteint le changement minimal important sur les sous-échelles KOOS Sport/Rec et Qualité de vie. Ils ont constaté que les patients plus jeunes, les femmes et ceux qui avaient des scores de base plus élevés sur ces deux sous-échelles du KOOS avaient plus de chances de ne pas atteindre le changement minimal important un an après leur reconstruction du LCA. En outre, les lésions du cartilage étaient également liées à une probabilité plus élevée de ne pas atteindre le changement important minimal.

Y a-t-il une différence dans les résultats chez les femmes ou chez les hommes ? Et qu'en est-il de l'âge ?

Oui, selon l'étude de Kaarre et al. (2023). Toutefois, ces résultats peuvent également être influencés par des différences dans les stratégies de réadaptation utilisées et par des différences dans l'efficacité personnelle et les barrières psychosociales. Les patients les plus jeunes avaient plus de chances de ne pas atteindre le changement minimal important. Cela peut s'expliquer par le fait qu'ils peuvent avoir des exigences plus élevées au niveau du genou que les patients plus âgés, qui peuvent avoir des attentes moins élevées en ce qui concerne le fonctionnement du genou après la reconstruction du ligament croisé antérieur.

Parle-moi comme un intello

Ces résultats diffèrent de ceux d'autres essais de grande envergure tels que l'essai KANON. Cet essai a mis en évidence un risque accru de déchirures méniscales médianes chez les patients randomisés pour une rééducation associée à une reconstruction optionnelle du LCA après 5 ans (mais pas après 2 ans). Cela peut s'expliquer par le fait que dans l'essai KANON, une partie des interventions chirurgicales a été comptabilisée par ménisque individuel, de sorte qu'une intervention chirurgicale sur le ménisque médial et le ménisque latéral a été comptabilisée deux fois. Mais aussi parce que le suivi est plus long. Avec le temps, d'autres traumatismes peuvent survenir au niveau du genou, ce qui peut provoquer des déchirures du ménisque qui deviennent symptomatiques avec le temps.

Messages à emporter chez soi

La reconstruction précoce du LCA ne protège pas plus le ménisque que la rééducation et la reconstruction optionnelle différée du LCA. Le nombre d'interventions sur le ménisque chez les patients souffrant d'une rupture du LCA et traités par rééducation n'est pas différent de celui des patients qui subissent une reconstruction précoce du LCA. Votre patient ne doit donc pas craindre d'endommager davantage son ménisque en suivant une rééducation conservatrice.

Référence

van der Graaff SJA, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhaar JAN, Meuffels DE. Les interventions sur le ménisque ne sont pas plus nombreuses en cas de reconstruction différée du LCA et de rééducation : résultats d'un essai contrôlé randomisé. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):78-82. doi : 10.1136/bjsports-2021-105235. Epub 2022 Sep 22. PMID : 36137731. 

Références supplémentaires

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. Evidence of ACL healing on MRI following ACL rupture treated with rehabilitation alone may be associated with better patient-reported outcomes : a secondary analysis from the KANON trial. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):91-98. doi : 10.1136/bjsports-2022-105473. Epub 2022 Nov 3. PMID : 36328403 ; PMCID : PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. When ACL reconstruction does not help : risk factors associated with not achieving the minimal important change for the KOOS Sport/Rec and QoL. Br J Sports Med. 2023 Mar 1:bjsports-2022-106191. doi : 10.1136/bjsports-2022-106191. Epub ahead of print. PMID : 36858815.