Introduction

Les fractures du radius distal sont une complication fréquente associée aux chutes chez les personnes âgées. L'incidence devrait augmenter dans les années à venir. À l'heure actuelle, aucune intervention de rééducation fondée sur des données probantes n'a encore été établie, ce qui est étonnant puisque l'incidence des fractures du radius distal devrait augmenter dans les années à venir. Lorsque l'on opte pour une réduction fermée, celle-ci est généralement suivie d'une immobilisation plâtrée, puis d'une orientation vers la physiothérapie ou d'un auto-exercice. Les recherches antérieures sur la rééducation des fractures du radius distal ont donné des résultats mitigés, d'où la nécessité d'études comparatives à long terme. En 2020, Reid et al. ont constaté que l'ajout de la mobilisation avec mouvement à l'exercice et aux conseils permettait d'accélérer la récupération de la mobilité en supination. Ces résultats contredisent ceux d'études plus anciennes menées par Wakefield et Watt et publiées en 2000, qui remettaient en question la nécessité d'un traitement physiothérapeutique. Par conséquent, le présent essai contrôlé randomisé visait à comprendre la meilleure méthode de rééducation des fractures du radius distal après le moulage en comparant la supériorité d'une physiothérapie supervisée comprenant des exercices et des techniques de mobilisation par rapport à un programme d'exercices à domicile comprenant des auto-exercices.

Méthodes

Cette étude visait à déterminer si la physiothérapie supervisée est une option plus efficace pour la rééducation des fractures du radius distal qu'un programme d'exercices à domicile pour l'amélioration fonctionnelle et le soulagement de la douleur chez les patients âgés de plus de 60 ans.

Conception et cadre : Il s'agissait d'un essai contrôlé randomisé en simple aveugle mené à l'hôpital clinique San Borja Arriaran de Santiago du Chili. L'approbation éthique a été accordée et l'essai a été enregistré de manière prospective.

Les participants : L'étude a porté sur 74 patients âgés de plus de 60 ans présentant une fracture extra-articulaire multifragmentaire du radius distal de type A3. Les critères d'exclusion comprenaient toute intervention chirurgicale pour la réduction/fixation d'une fracture du radius distal, les complications après le retrait du plâtre (comme le CRPS) ou les déficiences cognitives.

Interventions : Les participants ont été répartis au hasard en deux groupes :

• Groupe de physiothérapie supervisée : Ces participants ont bénéficié de 6 semaines de séances supervisées comprenant des exercices actifs pour le poignet et la main, la mobilisation des articulations et l'entraînement des capacités motrices deux fois par semaine.
• Groupe du programme d'exercices à domicile : Ces personnes ont reçu des instructions pour un programme d'exercices à domicile axé sur la réduction de la douleur, des exercices passifs et des exercices musculaires dynamiques pendant 6 semaines.

Le groupe de physiothérapie supervisée a participé à un programme structuré pendant 6 semaines, en assistant à douze séances programmées deux fois par semaine. Chaque session comprenait plusieurs éléments visant à améliorer la fonction du poignet et de la main, à réduire la douleur et à améliorer la mobilité générale.

1. La première partie de chaque séance comprenait des exercices actifs pour le poignet et la main, effectués dans un bain à remous réglé à 34°C pendant 15 minutes. L'eau chaude a permis d'accroître la mobilité des articulations et de réduire les raideurs, préparant ainsi les articulations et les muscles aux interventions ultérieures.
2. Après les exercices dans le bain à remous, les patients ont été soumis à des techniques de mobilisation des articulations. Au cours des deux premières semaines, la technique de Maitland (grade II ou III) a été appliquée. Cette technique consiste à effectuer un cycle par seconde pendant une minute et vise à améliorer la mobilité des articulations et à soulager la douleur. Pendant les quatre semaines restantes, la méthode de Kaltenborn, impliquant des mobilisations soutenues en glissement de grade I, a été utilisée. Ces mobilisations ont été effectuées dans les directions antéro-postérieure et postéro-antérieure, le radius distal étant stabilisé en position neutre, ce qui a permis de maintenir l'intégrité de l'articulation et d'améliorer la mobilité.
3. En outre, chaque séance comprenait des exercices d'entraînement moteur conçus pour améliorer la fonction et la coordination de la main. Ces exercices consistaient en des exercices de force de préhension contrôlée avec biofeedback de pression visuelle, des exercices de lancer de fléchettes inversées axés sur la précision du premier espace interosseux et des exercices de rétraction de l'omoplate. Pour éviter la douleur et la fatigue musculaire, les patients ont effectué ces exercices avec des répétitions de courte durée et de faible intensité, en effectuant chaque exercice 8 à 10 fois, en maintenant chaque tâche pendant cinq secondes et en se reposant pendant 10 à 30 secondes entre les tâches.

Le groupe du programme d'exercices à domicile a suivi un régime de 6 semaines, en effectuant des exercices quotidiens à la maison. Au départ, chaque patient a eu un rendez-vous avec un physiothérapeute qui lui a donné des instructions détaillées pour les exercices. Le programme a été divisé en trois phases, chacune s'étendant sur environ deux semaines.

1. Au cours des deux premières semaines, les exercices ont été axés sur la réduction de la douleur et le contrôle de l'œdème. Les patients s'adonnent à des activités douces telles que des exercices d'étirement et d'écartement des doigts, des exercices de force de préhension, des étirements de l'avant-bras, ainsi que la flexion et l'étirement du coude. Ils ont également effectué une abduction/adduction et une rotation externe/interne du bras pour maintenir la mobilité de l'épaule.
2. Au cours des troisième et quatrième semaines, l'accent a été mis sur les premiers mouvements actifs sans résistance, en poursuivant les exercices de renforcement des doigts et de la poigne introduits précédemment, et en incorporant des mouvements de l'avant-bras, du coude et du bras afin d'améliorer encore la mobilité et la force des articulations.
3. Les deux dernières semaines ont été consacrées à des exercices musculaires dynamiques avec une légère résistance afin de renforcer la force et d'améliorer l'utilisation fonctionnelle du poignet et de la main. Les patients ont continué à effectuer les exercices précédents en augmentant progressivement l'intensité.

Chaque séance d'exercice à domicile durait une heure et les patients devaient effectuer les exercices quotidiennement. Les physiothérapeutes ont contrôlé l'observance par des appels téléphoniques hebdomadaires, en vérifiant la fréquence et la dose des exercices

Mesures des résultats : Le résultat principal était la fonction du poignet et de la main évaluée à l'aide de la Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE). Un score de 100 représente le pire score fonctionnel, tandis que 0 représente l'absence de handicap. La différence minimale cliniquement importante (MCID) est de 15 points. Les résultats secondaires comprenaient l'intensité de la douleur (EVA), la force de préhension et l'amplitude active des mouvements de flexion-extension du poignet.

Résultats

Le groupe de physiothérapie supervisée a montré des améliorations significativement plus importantes de la fonction du poignet à 6 semaines et à 1 an par rapport au groupe d'exercices à domicile. Après deux ans, la différence s'est réduite, ne montrant qu'une amélioration mineure en faveur de la physiothérapie supervisée.

Résultats secondaires :

• Intensité de la douleur : Les deux groupes ont fait état d'une réduction de la douleur, mais le groupe de physiothérapie supervisée a enregistré une diminution plus importante à 6 semaines et à 1 an. Au bout de deux ans, la différence était minime.
• ROM : Le groupe de physiothérapie supervisée a obtenu de meilleures améliorations de la flexion et de l'extension du poignet à 6 semaines et à 1 an. Cet effet s'est atténué en l'espace de deux ans.
• Force de préhension : Le groupe de physiothérapie supervisée a maintenu des gains significatifs en termes de force de préhension tout au long des deux années de suivi.

Questions et réflexions

Cet essai indique l'importance de la rééducation supervisée des fractures du radius distal pour améliorer la fonction du poignet à court (6 semaines) et à moyen terme (1 an). Lorsqu'on examine l'histoire naturelle des fractures du radius distal, les études montrent une diminution de l'amplitude des mouvements et de la force de préhension un an après la fracture. Seize pour cent des personnes ressentent encore des douleurs après un an. Dans ce contexte, on comprend l'importance d'améliorer les résultats fonctionnels et de réduire la douleur au cours de la première année, comme l'a montré le groupe d'intervention qui a suivi une physiothérapie supervisée.

Pourquoi les différences entre les groupes qui favorisaient le groupe d'intervention se sont-elles réduites lors du suivi à long terme de 2 ans ? En ce qui concerne le résultat principal, les personnes du groupe du programme d'exercices à domicile ont rapporté un score de 45,9 points à 6 semaines, tandis que le groupe d'intervention a rapporté un score de 27,3 points simultanément. Cela a conduit à une différence importante entre les groupes, dépassant la MCID de 15 points. Cependant, les scores de base des deux groupes n'ont pas été mentionnés. Nous ne pouvons donc pas dire s'il y avait une grande différence entre les groupes au départ et si cela a conduit à une telle différence entre les groupes. Il est également possible que le groupe d'exercices à domicile ne se soit pas amélioré du tout entre le début et la sixième semaine, ce qui explique la différence entre les groupes. Des doutes subsistent donc. Étant donné que les scores de référence n'ont pas été décrits dans le document, il convient de préciser quels scores les groupes ont commencé à utiliser. Il est possible que le groupe de contrôle ait commencé l'essai avec des scores bien moins bons que le groupe d'intervention et cette incertitude doit être prise en compte.

Parle-moi comme un intello

L'étude a été enregistrée de manière prospective et les interventions ont été décrites conformément à la déclaration CONSORT. Deux évaluateurs externes et le statisticien ont été informés en aveugle de la répartition des groupes, ce qui n'a pas été le cas du physiothérapeute chargé des interventions et des participants. Les interventions ont été standardisées afin de garantir que tous les patients d'un même groupe reçoivent le même traitement.

Cette étude souligne la nécessité de protocoles de physiothérapie supervisés dans les premières étapes de la rééducation des adultes âgés souffrant de fractures du radius distal. Il est important de noter que les résultats de l'étude s'appliquent aux adultes plus âgés qui suivent un traitement non chirurgical pour une fracture extra-articulaire du radius distal. L'homogénéité de l'échantillon, en particulier l'exclusion des fractures traitées chirurgicalement, limite la généralisation à tous les patients souffrant d'une fracture du radius distal.

Le suivi à long terme a révélé que si la physiothérapie supervisée offre des avantages significatifs au début, ces avantages s'amenuisent avec le temps. L'amélioration durable de la force de préhension suggère que les gains fonctionnels spécifiques pourraient persister plus longtemps avec une intervention supervisée.

Cette étude fournit des preuves précieuses pour la prise de décision clinique, préconisant une physiothérapie supervisée précoce dans la rééducation des fractures du radius distal chez les adultes plus âgés.

Aucun patient n'a abandonné l'étude, ce qui peut indiquer que les interventions étaient réalisables pour les patients inscrits.

Messages à emporter chez soi

La rééducation conservatrice des fractures du radius distal après immobilisation plâtrée favorise la physiothérapie supervisée à court et à long terme. Après deux ans, la différence entre les interventions s'est estompée et seule la force de préhension était encore significativement meilleure dans le groupe d'intervention. Cette étude souligne l'importance d'une rééducation supervisée pour obtenir des résultats fonctionnels optimaux à court et moyen terme et un soulagement de la douleur chez les patients âgés souffrant de fractures du radius distal. Bien que les programmes d'exercices à domicile puissent être bénéfiques, les séances supervisées permettent d'obtenir des améliorations supérieures à la phase initiale. Cependant, les scores de base pour le résultat principal n'étaient pas clairs, et cette limitation doit être prise en compte.

Référence

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Efficacité de la physiothérapie supervisée par rapport à un programme d'exercices à domicile chez les patients souffrant d'une fracture du radius distal : essai contrôlé randomisé avec un suivi de 2 ans. Physiothérapie. 2024