Introduction

Malgré les progrès de la recherche et des lignes directrices cliniques, la lombalgie reste la principale cause d'invalidité dans le monde. Sa persistance reflète les limites des modèles diagnostiques et thérapeutiques actuels, car la lombalgie implique des interactions complexes entre des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.

Le diagnostic patho-anatomique traditionnel est souvent inefficace parce que des anomalies à l'IRM apparaissent fréquemment chez des personnes asymptomatiques, ce qui rend difficile l'établissement d'un lien entre les résultats structurels et la douleur. Cependant, des études diagnostiques plus anciennes basées sur des injections suggèrent qu'il est possible d'identifier des sources de douleur spécifiques, telles que le disque intervertébral.

La douleur discogénique, causée par un disque intervertébral endommagé ou dysfonctionnel, est aujourd'hui un concept bien étayé, dont les mécanismes comprennent la rupture interne du disque et la croissance du nerf. Elle se manifeste typiquement par une douleur non radiculaire, sensible à la charge. Bien que la discographie provocatrice soit l'étalon-or du diagnostic, son caractère invasif en limite l'utilisation, d'où la nécessité de disposer d'indicateurs cliniques non invasifs fiables.

L'une de ces indications est le phénomène de centralisation (CP) - la douleur se déplaçant vers le haut ou disparaissant lors de mouvements répétés, comme le décrit cet article des Physiotutors . La CP présente une bonne valeur diagnostique pour la douleur discogénique, mais ne couvre qu'une partie de son spectre, car tous les patients ne présentent pas de CP, mais leur état peut quand même s'améliorer considérablement avec des mouvements répétés. Un concept apparenté, la préférence directionnelle (DP), fait référence à des mouvements spécifiques qui apportent une amélioration constante des symptômes, même en l'absence de centralisation. Le test de préférence directionnelle est cliniquement important, mais il n'existe pas d'études validant sa précision diagnostique.

Cette étude vise donc à :

1. Évaluer la validité du test de préférence directionnelle en utilisant la discographie comme norme de référence et en la comparant à la PC.
2. Élaborer une règle de diagnostic clinique (RDC) pour les patients qui n'ont pas de préférence directionnelle.
3. Développer un CDR pour les cas où des tests de mouvements répétés ne sont pas possibles.

Méthodes 

Cette étude est une analyse secondaire d'une étude prospective en double aveugle sur la précision des diagnostics (Laslett et al., 2005b). qui a suivi les lignes directrices de la STARD.

Participants :

Les patients souffrant de douleurs bas du dos chroniques qui ont subi à la fois une discographie provocatrice (l'étalon-or du diagnostic de la douleur discogénique) et une évaluation de physiothérapie par Diagnostic et Traitement Mécaniques (MDT) de McKenzie dans un centre de soins de la colonne vertébrale à la Nouvelle-Orléans (2001-2002) ont été inclus. Les deux évaluations devaient avoir lieu à moins de trois mois d'intervalle afin de minimiser les changements cliniques entre les deux évaluations. Les participants devaient parler anglais, donner leur consentement et maintenir l'aveuglement de l'examinateur. Deux kinésithérapeutes - un professeur principal de McKenzie et un clinicien certifié - ont effectué respectivement 93 % et 7 % de toutes les évaluations. Pour cette nouvelle analyse, les dossiers originaux des patients ont été transférés en France, saisis dans une nouvelle base de données et validés par un troisième chercheur.

Test d'indexation (préférence directionnelle - DP) :

La préférence directionnelle était le test de référence, défini comme une amélioration rapide, durable, réversible, reproductible et observable de la douleur lors de tests de mouvements répétés dans une direction. L'amélioration a été enregistrée à l'aide de dessins de la douleur et d'échelles analogiques de 0 à 100.

• Rapide : changements observés au cours d'une session : changements observés au cours d'une session.
• Durable : maintenu jusqu'à la fin de la session.
• Réversible : la direction opposée du mouvement aggrave les symptômes.
• Reproductible : le modèle est observé au moins deux fois.

Les participants ont été classés comme DP+ s'ils répondaient aux critères de base (douleur rapide, durable et améliorée). Une analyse secondaire plus stricte n'a porté que sur les participants répondant aux cinq critères. les cinq critères. Les participants qui n'ont pas pu terminer les tests ont été exclus.

Critère de référence (Discographie) :

La discographie a été considérée comme positive (Disco+) si: :

1. L'injection dans un disque suspect a provoqué des douleurs concordantes, et
2. Un disque de contrôle adjacent n'a pas provoqué de douleur. Cela a permis de garantir la spécificité et de minimiser les faux positifs (<6%).

L'aveuglement et le traitement des données :

Les kinésithérapeutes n'ont pas été informés des résultats de l'imagerie, des injections préalables et des données du questionnaire (RMDQ, MZDI, MSPQ). La discographie et les évaluations cliniques ont été réalisées indépendamment. Toutes les données des patients ont été conservées en toute sécurité et réintroduites ultérieurement pour l'analyse secondaire.

Analyse

Les chercheurs ont d'abord décrit la population étudiée (DP+/DP-, disco+/disco-, examens complets/incomplets) en utilisant des moyennes et des écarts types pour les données quantitatives et des pourcentages pour les données catégorielles.

Pour l'objectif principal, ils ont calculé la sensibilité, la Sensibilisation et les rapports de vraisemblance (LR+ et LR-) du test de préférence directionnelle pour la détection de la douleur discogénique confirmée par la discographie. test de préférence directionnelle pour détecter les douleurs discogéniques confirmées par la discographie.

Pour les objectifs secondaires, ils ont développé des règles de diagnostic clinique (CDR) en suivant les lignes directrices établies. La méthode de sélection du meilleur sous-ensemble (BeSS) a permis d'identifier le meilleur modèle prédictif sur la base du critère d'information bayésien (BIC) le plus bas. La performance du modèle et les seuils diagnostiques optimaux ont été évalués à l'aide de courbes ROC, de l'aire sous la courbe (AUC) et de l'indice de Youden.

Les données manquantes dans les questionnaires de pré-visite ont été remplacées par une imputation moyenne, tandis que les cas où les résultats des examens cliniques étaient manquants ont été exclus. La signification statistique a été fixée à p < 0,05.

Résultats 

Les participants

Sur les 294 visiteurs de la clinique, 216 ont accepté de participer. Après exclusion (données manquantes, délai excessif entre les tests et incapacité à effectuer des tests de mouvement), 81 participants ont effectué au moins une partie de l'examen clinique, et 64 l'ont effectué entièrement.

L'échantillon reflétait une population typique de soins tertiaires souffrant de douleurs chroniques et sévères au bas du dos, qui duraient en moyenne depuis plus de 45 mois. Les scores moyens de douleur allaient de 33,8/100 (le meilleur) à 87,9/100 (le pire). Les participants présentaient une incapacité élevée (RMDQ = 19,1), une dépression modérée (MZDI = 32,4 ; 48 % de dépressifs) et une somatisation notable (MSPQ = 15,9 ; 57 %). Plus de la moitié (53 %) utilisaient des opioïdes et 32 % avaient déjà subi une opération de la colonne vertébrale (12,6 % de multiples). La plupart appartenaient à des groupes socio-économiques inférieurs (plus de 70 % d'ouvriers ou d'employés de niveau inférieur).

Il n'y avait pas de différences démographiques entre les sous-groupes de diagnostic (DP+/DP-, disco+/disco-). Cependant, les participants qui ont effectué l'examen clinique complet ont signalé une douleur, une incapacité et une dépression significativement plus faibles que ceux qui ne l'ont effectué que partiellement, bien que la somatisation, la consommation d'opioïdes et les antécédents chirurgicaux n'aient pas différé.

Objectif principal :Le test de préférence directionnelle a montré une une sensibilité modérée et une Sensibilisation et une spécificité élevée pour identifier les douleurs discogéniques confirmées par la discographie.

• Pour les participants répondant à ≥3 des 5 critères du PDD:
  • SENSIBILITÉ : 0.45
  • Spécificité : Spécificité : Spécificité : Spécificité : Spécificité : Spécificité : 0.91
  • LR+ : 5.16
  • LR- : 0.60
• Pour les participants ayant passé l'examen l'examen complet à 5 critères:
  • SENSIBILITÉ : 0.48
  • Spécificité : Spécificité : Spécificité : Spécificité : Spécificité : Spécificité : 0.94
  • LR+ : 7.65
  • LR- : 0.56

Pour comparaison, le Phénomène de Centralisation a démontré une sensibilité légèrement inférieure (0.33-0.35) mais une Sensibilisation similaire (0.91-0.94).

Objectifs secondaires : 

Le premier objectif secondaire - développer une règle de diagnostic clinique (CDR) pour les patients ne présentant pas de préférence directionnelle - n'a pas pu être atteint car l'ensemble des données comprenait trop peu de participants DP- disposant de données complètes pour les variables explicatives requises. En outre, plusieurs variables n'ont pas fait l'objet d'un nombre suffisant d'observations par catégorie, ce qui a empêché la modélisation statistique.

Le deuxième objectif secondaire visait à établir un CDR pour les situations dans lesquelles des tests de mouvements répétés n'ont pas pu être réalisés. Cette analyse a porté sur 55 cas complets (53,4 % de l'échantillon). Le modèle résultant intégrait plusieurs caractéristiques cliniques, notamment une amplitude limitée des mouvements d'extension, la présence d'un déplacement latéral, des schémas de douleur récurrents avec une douleur persistante entre les épisodes, un test de distraction positif, un test de Gaenslen négatif, un test du ressort positif, une amélioration des symptômes en se penchant, en se levant ou en marchant, une aggravation des symptômes à mesure que la journée avance et une douleur provoquée par la toux. Chaque variable a contribué au score total, avec un seuil de 0,70 choisi pour optimiser la sensibilité et la Sensibilisation. Cependant, la performance diagnostique du modèle était faible, avec une aire sous la courbe ROC de 0,57, une sensibilité de 0,66, une sensibilisation de 0,52, un LR+ de 1,38 et un LR- de 0,66. Aucun paramètre individuel n'a atteint une signification statistique. 

Questions et réflexions 

La gestion de la douleur du Bas Dos par la physiothérapie a considérablement évolué au cours des deux dernières décennies. L'utilisation de données datant de 2001-2002 peut donc limiter la pertinence de l'étude. La méthodologie de l'étude est en outre limitée par un délai de trois mois entre le test de préférence directionnelle et la discographie, sans qu'aucune information ne soit fournie sur le moment précis des évaluations. Une revue systématique suggère que la régression spontanée de la hernie discale lombaire peut être observée dans un délai de deux à trois mois, ce qui soulève des questions sur la stabilité temporelle de la source de douleur discogénique. Si la discographie a été réalisée trois mois après l'évaluation clinique initiale, il devient difficile de s'assurer que la douleur enregistrée aux deux moments provient de la même lésion structurelle. Pendant cet intervalle, des changements tels qu'une résorption partielle de la hernie, une modification du tonus musculaire, des comportements moteurs inadaptés ou des facteurs cognitivo-affectifs de la douleur ont pu influencer le profil des symptômes et la perception de la douleur du patient.

En outre, la durée moyenne de la douleur de 43,5 mois observée dans cette étude remet en question l'idée que la douleur persistante reflète nécessairement une pathologie structurelle en cours. La douleur chronique, communément définie comme une douleur qui dure plus de trois mois, pourrait au contraire être en partie due à une sensibilisation centrale et à des changements neuroplastiques. Cela soulève des doutes sur la capacité de la discographie, qui se concentre sur la nociception structurelle, à identifier de manière fiable le générateur primaire de douleur dans une population présentant des symptômes de longue date. La durée prolongée de la douleur peut également expliquer pourquoi relativement peu de patients ayant une préférence directionnelle ont été identifiés dans cette étude. L'étude de la lombalgie chez un patient plus aigu, où les facteurs nociceptifs sont plus susceptibles d'expliquer la douleur du patient, pourrait donc fournir des informations supplémentaires précieuses.

Au niveau structurel, l'IRM peut aider à identifier la douleur discogène associée à des changements de type 1 de Modic associés à une douleur discogène, en montrant un rapport de vraisemblance positif élevé malgré un rapport de vraisemblance négatif modéré. Il est intéressant de noter, comme le mentionnent les auteurs dans la discussion, que les personnes présentant des changements de type 1 de Modic ne répondent généralement pas aux tests de mouvements répétés et sont donc rarement classées comme ayant une préférence directionnelle. Ceci suggère que la douleur discogénique associée aux changements de type 1 de Modic et la douleur discogénique chez les patients ayant une préférence directionnelle peuvent représenter deux phénotypes cliniques distincts.

Parlez-moi intello 

Pour mieux comprendre les résultats de cette étude, il convient d'abord de définir ce que sont la sensibilité et la Sensibilisation. Ces deux valeurs sont exprimées en pourcentage et plus elles sont proches de 100 %, plus le test est performant. La Sensibilisation désigne la capacité d'un test à identifier correctement les patients réellement atteints de la maladie. Un test très sensible manque rarement des personnes atteintes, ce qui signifie qu'il produit très peu de faux négatifs. 

D'autre part, la spécificité reflète la capacité d'un test à identifier correctement les personnes qui ne sont pas atteintes de la maladie. Un test ayant une spécificité élevée produit très peu de faux positifs, ce qui signifie qu'il identifie rarement une personne en bonne santé comme étant atteinte de la maladie. 

Les rapports de vraisemblance (RV) vont plus loin que la sensibilité et la Sensibilisation et nous aident à comprendre ce qu'un résultat de test signifie réellement pour un patient donné. Un rapport de vraisemblance positif (LR+) indique combien une personne atteinte de la maladie a plus de chances d'avoir un test positif qu'une personne non atteinte, tandis qu'un rapport de vraisemblance négatif (LR-) indique combien une personne dont le résultat est négatif a moins de chances d'être atteinte de la maladie. En termes simples, le rapport de vraisemblance+ permet de confirmer un diagnostic (un bon rapport de vraisemblance+ est généralement supérieur à 5, idéalement supérieur à 10), et le rapport de vraisemblance- permet d'exclure un diagnostic (un bon rapport de vraisemblance- est généralement inférieur à 0,3, idéalement inférieur à 0,1). Contrairement à la sensibilité et à la Sensibilisation, qui décrivent la performance des tests en général, les rapports de vraisemblance permettent aux cliniciens de combiner la probabilité pré-test d'un patient (la probabilité de l'affection avant le test) avec le résultat du test pour estimer la probabilité post-test, ce qui donne une image plus claire du risque réel du patient.

Pour cette étude, les patients présentant trois signes ou plus de préférence directionnelle sont susceptibles d'avoir une douleur discogénique car le test a une spécificité élevée (0,91). Cependant, la sensibilité est faible (0,45), ce qui signifie que de nombreux patients souffrant réellement de douleurs discogéniques pourraient ne pas être identifiés par le test. Le LR+ de 5,16 indique qu'un résultat positif augmente considérablement la probabilité qu'un patient souffre réellement d'une douleur discogénique, ce qui rend le test utile pour établir le diagnostic. Inversement, le test n'est pas très efficace pour exclure une douleur discogénique lorsque le résultat est négatif (LR- = 0,60). Pour les patients présentant les cinq signes de préférence directionnelle, la sensibilité reste relativement faible (0,48), ce qui signifie que de nombreux patients souffrant réellement de douleurs discogéniques peuvent ne pas être détectés par le test. Cependant, la spécificité est très élevée (0,94), ce qui indique que les patients dont le test positif est très probable sont réellement atteints de douleur discogénique, avec très peu de faux positifs. Le LR+ de 7,65 montre qu'un test positif permet d'écarter le diagnostic, tandis que le LR- de 0,56 indique qu'un résultat négatif n'est pas très efficace pour écarter la douleur discogénique.  En conséquence, le test de préférence directionnelle semble avoir une utilité limitée en tant qu'outil de dépistage dans cette population de patients.

Pour répondre à leurs objectifs secondaires, les chercheurs ont cherché à identifier la meilleure combinaison de signes cliniques et de symptômes permettant de prédire avec précision la douleur discogénique, développant ainsi une règle de décision clinique (CDR). À l'aide de la méthode Best Subset Selection (BeSS), ils ont testé systématiquement diverses combinaisons de résultats cliniques - tels que la limitation de l'extension lombaire, la présence d'un déplacement latéral, une douleur persistante ou récurrente, et plusieurs tests de provocation - afin de déterminer quelle combinaison offrait la meilleure précision prédictive. Le critère d'information bayésien (BIC) a ensuite été appliqué pour sélectionner le modèle le plus efficace.

Après avoir sélectionné le sous-ensemble optimal de prédicteurs, les chercheurs ont évalué les performances diagnostiques du modèle. Ils ont utilisé une courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) pour examiner le compromis entre la sensibilité et la spécificité, calculant une Capacité sous la courbe (AUC) de 0,57, ce qui indique une faible capacité de discrimination. Le seuil diagnostique optimal, identifié par l'indice de Youden, a donné une sensibilité de 0,66 et une Sensibilisation de 0,52, avec des rapports de vraisemblance positifs et négatifs correspondants (LR+ = 1,38 ; LR- = 0,66). L'ensemble de ces résultats démontre que le CDR proposé avait une valeur diagnostique limitée et n'était pas en mesure de distinguer de manière fiable les douleurs discogéniques des douleurs non discogéniques chez les patients qui ne sont pas en mesure de subir le test de préférence directionnelle. D'autres essais contrôlés randomisés devraient être menés avant toute adoption dans la pratique clinique. 

Messages à emporter 

• Sensibilisation élevée, faible sensibilité : Le test de préférence directionnelle a une grande Sensibilisation (0.91-0.94) mais une faible sensibilité (0.45-0.48) pour détecter les douleurs discogéniques au bas du dos. Cela signifie qu'un test DP positif suggère fortement une véritable douleur discogénique, mais qu'un test négatif ne l'exclut pas.
• Utile pour le diagnostic, pas pour le dépistage : Le rapport de vraisemblance positif (LR+ 5,16-7,65) indique que le le test de préférence directionnelle est utile pour confirmer une douleur discogénique chez les patients, mais sa capacité limitée à détecter tous les cas fait qu'il ne convient pas comme outil de dépistage général.
• La chronique est importante : Dans les populations souffrant depuis longtemps de Bas du dos (durée moyenne > 3,5 ans), il est probable que les tests de préférence directionnelle identifient moins de cas positifs en raison des implications plus larges des divers facteurs de la douleur. test de préférence directionnelle puisse identifier moins de cas positifs en raison des implications plus larges des différents facteurs de douleur.
• Patients aigës ou chroniques : le test de préférence directionnelle peut être plus informatif chez les patients souffrant d'une lombalgie plus aiguë, où les facteurs nociceptifs sont plus susceptibles d'être à l'origine des symptômes.
• Phénotypes distincts : La douleur discogène associée aux changements de type 1 de Modic peut ne pas répondre à des tests de mouvements répétés et montre rarement une préférence directionnelle. préférence directionnellesuggérant des phénotypes cliniques différents que les kinésithérapeutes devraient prendre en considération.
• Évaluation complémentaire : Les tests de préférence directionnelle devraient être utilisés parallèlement à d'autres résultats cliniques, aux antécédents du patient et, le cas échéant, à l'imagerie pour guider une prise en charge individualisée plutôt que comme un outil de diagnostic autonome.

Voici un guide Guide des Physiotutors pour vous aider dans vos évaluations de la lombalgie.

Référence 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Validité concomitante du phénomène de préférence directionnelle par rapport à la discographie lombaire contrôlée : Analyse complémentaire d'une étude de précision diagnostique. Musculo-squelettique Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi : 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub ahead of print. PMID : 40946393.