Introduction

L'instabilité lombaire est considérée comme un facteur important des sous-groupes de lombalgies (prévalence comprise entre 13 et 33 %) et passe souvent inaperçue dans la pratique clinique. L'instabilité est définie comme une diminution de la capacité des stabilisateurs de la colonne vertébrale à maintenir la zone neutre dans les limites physiologiques du mouvement. Jusqu'à présent, les cliniciens qui diagnostiquent l'instabilité lombaire clinique s'appuient principalement sur l'imagerie médicale, ce qui est assez remarquable étant donné que cette imagerie suppose une instabilité structurelle. Toutefois, les résultats de l'imagerie médicale ne correspondent pas toujours à la pathologie et cette méthode de référence peut donc être remise en question. Nous soulignons cet article car il a fait un effort significatif pour étudier non pas l'instabilité lombaire structurelle mais plutôt l'instabilité lombaire clinique (ILC) à partir de plusieurs résultats et tests proposés dans la littérature antérieure.

Méthodes

Une étude transversale a été menée auprès de 200 participants âgés de 40 à 60 ans souffrant de lombalgie sur une période de 3 mois. Les patients ont été classés en deux groupes : un groupe CLI et un groupe présentant d'autres pathologies de la colonne vertébrale.

Un groupe de 4 tests pour diagnostiquer l'instabilité lombaire clinique a été effectué par un kinésithérapeute :

• Signe d'appréhension : Un test positif était une sensation d'affaissement du bas du dos avec l'apparition soudaine d'une lombalgie pendant les activités de la vie quotidienne au cours de la semaine écoulée.
• Prise d'instabilité avec et sans la manœuvre de traction abdominale (ADIM) : Se pencher le plus possible vers l'avant à partir de la position debout et revenir à la position érigée. Un test était positif lorsque les patients montraient une capacité limitée à se remettre en position verticale sans l'ADIM par rapport à l'ADIM.
• Signe de prise douloureuse avec et sans le (ADIM) : Les patients étaient allongés sur le banc d'examen et devaient lever les deux jambes aussi haut que possible et les redescendre lentement. Ce test a été considéré comme positif si une lombalgie soudaine rendait impossible l'abaissement lent des jambes sans l'ADIM par rapport à la capacité d'abaisser lentement les deux jambes avec l'ADIM.
• Test d'instabilité en position couchée (PIT) : L'examinateur évalue le glissement AP segmentaire de la colonne lombaire pour vérifier la raideur et la provocation de la douleur, le patient étant allongé, le haut du corps en décubitus ventral et les pieds appuyés sur le sol. Si un segment douloureux était détecté, les patients devaient tendre leurs jambes pour contracter la musculature du dos et des hanches. Ce test s'est révélé positif en ce qui concerne la douleur provoquée par le glissement AP avec les jambes tendues. Cliquez ici pour la description de la vidéo.

Ce groupe a ensuite été testé par rapport à une norme de référence auto-construite contenant 13 signes recommandés pour l'anamnèse et 6 résultats d'examen physique, comme cela avait été proposé dans des études antérieures. Un chirurgien orthopédique a évalué si ces résultats étaient présents. La norme de référence a été considérée comme positive lorsque 7 et 3 signes de l'anamnèse et de l'examen physique étaient présents.

• Signes historiques : 1) signale qu'il a l'impression de "céder" ou que son dos "lâche", 2) se manipule lui-même, 3) épisodes fréquents de symptômes, 3) antécédents d'accrochage ou de blocage douloureux lors de la torsion ou de la flexion de la colonne vertébrale, 4) douleur lors d'activités de transition, 5) augmentation de la douleur lors de mouvements soudains, insignifiants ou légers, 6) difficulté à s'asseoir sans appui et amélioration avec un dossier appuyé, 7) aggravation avec des postures soutenues et diminution de la probabilité d'une position statique, 8) aggravation progressive de l'état, 9) antécédents de troubles chroniques à long terme, 10) soulagement temporaire avec une orthèse dorsale ou un corset, 11) épisodes fréquents de spasmes musculaires, 12) peur et diminution de la volonté de bouger, et 13) antécédents de lésions ou de traumatismes dorsaux.
• Résultats des examens physiques : 1) le signe de la main qui remonte le long des cuisses pour revenir à la position verticale, 2) l'inversion du rythme lombo-pelvien, 3) le test de cisaillement postérieur, 4) les tests de mouvement intervertébral passif, 5) le test d'élévation active de la jambe droite, et 6) l'échelle de Beighton.

Résultats

Un groupe de 3/4 tests positifs était le groupe de tests le plus précis dans l'ensemble, avec le LR+ le plus élevé (5,8) et la deuxième spécificité la plus élevée (91,7 %), mais la deuxième sensibilité la plus faible (47,8 %) et le LR- le plus bas (0,6). Le groupe de deux des quatre tests cliniques a montré la deuxième sensibilité la plus élevée (89,1 %), LR+ (2,4) et LR- (0,2).

Parle-moi comme un intello

Bien que les auteurs aient fait un effort substantiel pour étudier le diagnostic de l'ILC, cette étude présente plusieurs lacunes. Tout d'abord, les participants ont été recrutés dans un service orthopédique d'un hôpital, ce qui peut avoir pour conséquence que des patients souffrant d'une lombalgie plus grave ont participé à l'étude, limitant ainsi la possibilité de généralisation. Une technique d'"échantillonnage de commodité" a été utilisée, qui consiste à recruter des patients au sein d'un groupe facilement accessible ou très intéressé par la participation. Par conséquent, l'échantillon peut ne pas refléter complètement tous les patients souffrant de lombalgie. En outre, les patients présentant une incapacité à bouger activement la colonne lombaire en raison d'une douleur intense ou de spasmes musculaires ont été exclus, ce qui, selon nous, peut être un signe d'ILC. Par ailleurs, il n'a pas été indiqué si la taille de l'échantillon requis avait été déterminée a priori ou a posteriori, et le diagramme de flux n'indiquait pas combien de patients au total avaient été évalués pour l'éligibilité.

D'autres problèmes se posent avec le test de référence dit "étalon-or". Comme il est composé de plusieurs tests imparfaits, nous ne pouvons pas nous assurer que le test de référence est un véritable étalon-or, ce qui pourrait introduire un biais d'étalon de référence imparfait, et il convient donc d'être prudent dans l'interprétation de la précision diagnostique du groupe proposé. Pourtant, il était judicieux de prendre en compte cette norme de référence composite, car elle évitait de diagnostiquer l'ILC sur la base de résultats structurels évalués par imagerie médicale. Le chirurgien orthopédique a évalué la présence d'un résultat positif ou négatif sur la norme de référence. Cela peut poser problème car les chirurgiens orthopédiques peuvent considérer la lombalgie différemment des physiothérapeutes. En outre, il n'est pas certain que le choix des 7 résultats de l'anamnèse et des 3 résultats de l'examen physique devant être présents pour une norme de référence positive ait été déterminé arbitrairement ou basé sur les preuves proposées dans la littérature. Enfin, le risque de biais d'incorporation est présent car certains des tests d'indice font partie du test de référence.

Messages à emporter chez soi

• Un ensemble d'au moins 3 des 4 tests cliniques positifs s'est avéré utile pour diagnostiquer l'instabilité lombaire clinique. Toutefois, en l'absence d'un véritable étalon-or clinique, cette conclusion doit être prise avec prudence.
• Si l'on procède à une anamnèse approfondie, le groupe proposé peut aider à mieux évaluer la possibilité de présence d'une instabilité lombaire clinique.

Référence

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Utilité clinique d'un ensemble de tests en tant qu'outil d'aide au diagnostic de l'instabilité lombaire clinique. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi : 10.1016/j.msksp.2020.102224.