Comparaison entre les injections et les conseils de CS et l'exercice pour les douleurs de l'épaule

Introduction

Chaque année, environ 1 % des adultes consultent leur médecin généraliste pour des problèmes d'épaule. Un énorme 70% d'entre eux sont des plaintes de la coiffe des rotateurs. Il semble que l'exercice physique puisse aider, bien que les résultats à long terme soient inconnus ; il en va de même pour les injections de corticostéroïdes. Des injections de corticostéroïdes (CSI) sont souvent administrées pour réduire l'inflammation et atténuer la douleur dans ce groupe de patients. L'objectif de cette étude était de comparer quatre groupes :

Conseils sur les meilleures pratiques
Conseils sur les meilleures pratiques + CSI
Programme d'exercices progressifs
Programme d'exercices progressifs + CSI

Méthodes

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé multicentrique, pragmatique et de supériorité, utilisant un plan factoriel 2 × 2. Les patients ont été recrutés dans 20 administrations de services de santé différentes au Royaume-Uni. Si les plaintes de l'épaule dues à la coiffe des rotateurs (tendinopathie, tendinite, déchirure de la coiffe) ont commencé au cours des 6 derniers mois, et si le patient était âgé de 18 ans ou plus, il était éligible pour l'essai. Les critères de diagnostic de la British Elbow and Shoulder Society (BESS) ont été utilisés. La page 16 de cette ligne directrice présente un organigramme utile concernant le diagnostic de la douleur sous-acromiale de l'épaule.

Critères d'exclusion :

Traumatisme important à l'épaule
Déchirures de pleine épaisseur nécessitant une intervention chirurgicale
Maladies neurologiques
Autres affections de l'épaule
Avoir reçu un CSI ou un traitement de physiothérapie au cours des 6 derniers mois

Comment étaient les groupes ?

Conseil de bonne pratique : une séance en face à face avec un physiothérapeute et un programme d'exercices à domicile soutenu par du matériel d'autogestion de haute qualité.
Conseils de bonnes pratiques précédés d'un CSI
Programme d'exercices progressifs : adapté individuellement, prescrit et supervisé par un kinésithérapeute, comprenant jusqu'à six séances en face à face sur 16 semaines.
Programme d'exercices progressifs précédé d'un CSI

Une deuxième injection peut être effectuée après 6 semaines si le patient a réagi positivement à la première.

Les patients ont été répartis de manière égale dans les quatre groupes.

Comment se sont déroulées les séances d'exercices en face à face ? Le premier rendez-vous durait 60 minutes et couvrait la partie examen et prescription d'exercices. Les cinq autres duraient de 20 à 30 minutes et portaient sur la progression ou la régression des exercices selon le protocole.

Les participants ont reçu un dossier contenant des conseils, un plan d'action pour les exercices, un journal et des instructions sur les exercices. Des bandes de résistance étaient utilisées si nécessaire. Les exercices devaient être effectués cinq fois par semaine.

Le groupe des conseils sur les meilleures pratiques n'a pas bénéficié des cinq sessions mentionnées précédemment. Les exercices, cependant, étaient différents dans ce groupe. Ils ont reçu un ensemble simple d'exercices auto-guidés (avec accès à la vidéo) qu'ils ont pu faire progresser ou régresser en fonction de leurs capacités. Les exercices ont été effectués cinq fois par semaine (comme dans l'autre groupe), sans supervision, sous une forme plus simple.

Les patients étaient autorisés à recevoir d'autres traitements pendant l'essai, ceux-ci ont été enregistrés comme un résultat.

L'âge moyen des participants était de 55 ans, avec une proportion égale d'hommes et de femmes. La durée moyenne des symptômes était de 4 mois et le score global de base SPADI de 54/130 (plus = pire).

Résultats

Aucune différence n'a été constatée entre les groupes, quel que soit le moment, sauf à 8 semaines pour les personnes ayant reçu une injection de stéroïdes. Il semble que les patients ayant bénéficié d'une ICS aient obtenu de meilleurs scores de douleur et de fonctionnement que ceux qui n'en ont pas bénéficié. Dans une analyse de sous-groupe, les auteurs ont constaté que les personnes ayant un score SPADI plus élevé (= pire) ont bénéficié le plus de cette injection pendant une courte période.

Parlez-moi de Nerdy

Il s'agit d'un essai énorme, excellent et très nécessaire dans le domaine de la physiothérapie. Sur le plan statistique et méthodologique, cet essai est superbe et mérite qu'on s'y attarde. Il n'y a que quelques commentaires à faire.

Tout d'abord, il n'y a pas de groupe de contrôle, ce qui rend difficile la prise en compte de l'histoire naturelle. Peut-être que ces patients sont allés mieux en étant rassurés et en faisant quelques mouvements de base ?

Le deuxième point est probablement celui qui est le plus discuté en ligne, à savoir la possibilité d'une "déformation" ou d'une "fausse" représentation des résultats. Les auteurs soulignent que les conseils sur les meilleures pratiques fonctionnent tout aussi bien que les exercices progressifs. Cependant - comme vous pouvez le voir dans les méthodes - les deux groupes ont reçu des exercices et il n'est pas clair en quoi ceux-ci différaient, si ce n'est que les groupes d'exercices progressifs ont eu la possibilité de suivre six séances supervisées. Il serait donc peut-être plus approprié de changer le nom en "conseils sur les meilleures pratiques + groupe d'exercices progressifs à domicile " et "conseils sur les meilleures pratiques + groupe d'exercices progressifs supervisés ".

En examinant les tableaux, nous constatons qu'à peine 25 % des membres du groupe d'exercices supervisés ont participé à la sixième séance. Peut-on vraiment appeler cela supervisé alors ?

Tous les groupes n'ont pas été aussi efficaces et les auteurs notent qu'à 8 semaines, les patients ayant reçu une injection de corticostéroïdes étaient légèrement mieux lotis à ce moment-là. Cependant, est-ce le bon moment pour recevoir une injection de stéroïdes ? Certains pourraient trouver que c'est un peu tôt, car ces patients n'ont souffert de douleurs que pendant quatre mois en moyenne.

Un dernier commentaire à faire est le fait que les patients ont reçu une pléthore d'exercices alors que la récente déclaration de consensus conseille clairement de ne pas faire plus de trois exercices.

Messages à retenir

Après votre examen, vous pouvez proposer différents parcours à vos patients. Discutez avec eux pour savoir s'ils souhaitent s'autogérer en effectuant des contrôles à certains moments, ou s'ils souhaitent des séances supervisées pour une raison ou une autre (la confiance et l'observance peuvent être deux exemples).